PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

RUMAH SAKIT UMUM dr.SLAMET

Alamat :Jl.Rumah Sakit No.l2 Telepon (0262)232720 FAX.(0262)541327
Garut.44151
Rekening : bank Jabar Garut, Kelas : B Non Pendidikan, Status : BLUD Penuh

Nomor : 445.5/275/RSU/IX/2019 Garut, 01 April 2019

Perihal : Hasil Pemeriksaan Luar Jenazah FAUZI ABDUL AZIZ ------------------------
Lampiran : -
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Firannisa Nanda Hardina Dwitami dokter di Rumah
Sakit Umum Dokter Slamet Garut, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari
Kepolisian Republik Indonesia Resor Tasikmalaya tertanggal dua puluh maret dua ribu
sembilan belas Nomor : B/01/III/2019/Reskrim, maka pada tanggal delapan maret dua ribu
sembilan belas, pukul delapan belas lewat enam belas Waktu Indonesia Bagian Barat
bertempat di Ruang Instalasi Kamar jenazah Rumah Sakit Umum Dokter Sukarjo
Tasikmalaya, telah melakukan pemeriksaan luar jenazah dengan keterangan sebagai berikut:-

Nama : FAUZI ABDUL

AZIZ--------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki -----------------------------------------------------------------------
T.Tgl..lahir/Usia : Tasikmalaya, 16 Tahun ------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar --------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam ----------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia-----------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp. Cinangsi 013/03 Ds. Ciawing Kec. Leuwisari Kab. Tasikmalaya-

--------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN --------------------------------

I. PEMERIKSAAN LUAR : -------------------------------------------------------------------

1. Label mayat : Tidak ada. ------------------------------------------------------------------------
2. Tutup bungkus mayat : Kain berbahan katun berwarna hijau ------------------------------
3. Perhiasan Mayat: Tindik bebahan logam berbentuk bulat pada lidah----------------------
4. Pakaian mayat: Tidak ada------------------------------------------------------------------------
5. Benda disamping mayat: Tidak ada-------------------------------------------------------------
6. Kaku mayat: Belum ada--------------------------------------------------------------------------
7. Lebam mayat: terdapat pada punggung berwarna merah keunguan tidak hilang dengan
penekanan ------------------------------------------------------------------------------------------
8. Mayat adalah mayat seorang laki-laki, bangsa Indonesia, berumur kurang lebih lima
puluh tahun, kulit sawo matang, gizi sedang, panjang tubuh seratus enam puluh
delapan sentimeter, berat tubuh tidak ditimbang, zakar disunat-----------------------------
9. Identifikasi Khusus: Tidak ditemukan---------------------------------------------------------
10. Rambut kepala berwarna hitam, tumbuh lebat, lurus, panjang sembilan sentimeter.
Alis mata berwarna hitam, tumbuh lebat, panjang nol koma delapan sentimeter. Bulu
mata berwarna hitam, tumbuh tipis, panjang nol koma sembilan sentimeter. Kumis
berwarna hitam, tumbuh lebat, panjang nol koma lima sentimeter. Jenggot tidak ada.
Rambut kelamin berwarna hitam, tumbuh lebat, panjang nol koma lima sentimeter
----------
11. Mata kanan tertutup dan mata kiri tertutup, selaput bening mata kanan keruh, selaput
bening mata kiri keruh, teleng mata kanan bulat, teleng mata kiri bulat, warna tirai
mata kanan coklat, warna tirai mata kiri coklat, selaput bola mata kanan keruh, selaput
bola mata kiri keruh, selaput kelopak mata kanan pucat dan selaput kelopak mata kiri
pucat------------------------------------------------------------------------------------------------
12. Hidung: Bentuk Mancung------------------------------------------------------------------------
Telinga: Bentuknya Normal----------------------------------------------------------------------
Mulut: tertutup. lidah tidak tergigit dan tidak terjulur----------------------------------------
13. Gigi – geligi :--------------------------------------------------------------------------------------
Pada rahang atas sisi kanan lengkap, jumlah delapan buah----------------------------------
Pada rahang atas sisi kiri lengkap, jumlah delapan buah-------------------------------------
Pada rahang bawah sisi kanan gigi ke tujuh tidak ada, jumlah tujuh buah----------------
Pada rahang bawah sisi kiri gigi ke tujuh tidak ada, jumlah tujuh buah-------------------
14. Dari mulut: tidak keluar darah dan cairan------------------------------------------------------
Dari lubang hidung: keluar darah.---------------------------------------------------------------
Dari lubang telinga kanan: tidak keluar darah dan cairan.-----------------------------------
Dari lubang telinga kiri: tidak keluar darah dan cairan---------------------------------------
Dari lubang kemaluan: tidak keluar darah dan cairan.----------------------------------------
Dari lubang pelepasan: tidak keluar kotoran.--------------------------------------------------
 15. Luka - luka : --------------------------------------------------------------------------------------
a. Pada daerah kepala belakang sisi sebelah kanan tiga sentimeter dari garis
pertengahan depan diteukan memar dengan ukuran tiga belas sentimeter kali enam
16. Patah tulang: Tidak ditemukan------------------------------------------------------------------
17. Lain-lain:-------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------KESIMPULAN ---------------------------------------------
Pada pemeriksaan jenazah laki-laki kurang lebih berumur enam belas tahun ini
ditemukan memar pada daerah kepala akibat kekerasan tumpul-----------------------------------
Sebab kematian adalah akibat kekerasan tumpul pada daerah kepala yang
menyebabkan patah tulang tengkorak, perdarahan dibawah selaput keras otak dan memar
otak-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dengan menggunakan
pengetahuan saya yang sebaik-baiknya mengingat sumpah jabatan sesuai Kitab Undang-
undang Hukum Acara Pidana.----------------------------------------------------------------------------

Mengetahui Dokter Pemeriksa

dr. Fahmi Arief Hakim, SpF dr. Firannisa Nanda Hardina Dwitami