Laporan kasus ruangan melati

dr. Firannisa Nanda Hardina D

Identitas pasien
• Nama: An. TG • Nama wali: Ny. S dan Tn. B
• Tanggal lahir: Bandung, 03-05-2009 • Pekerjaan ibu: IRT
• Usia: 14 tahun 3 bulan 29 hari • Pekerjaan ayah: pegawai swasta
• Alamat: Kp. Cileutik-Banjaran • Alamat: Kp. Cileutik-Banjaran
• Agama: Islam
• Suku: Sunda

• Tanggal rawat: 01- September- 2023

• Tanggal pemeriksaan terakhir:
 (Alo)anamnesis
5 Hari SMRS 4 Hari SMRS 2-3 jam SMRS

Demam tinggi terus-menerus Mual (+) dan muntah Demam belum membaik
BAB sembelit 2x/hari BAB cair 1-2x/hari
Nyeri uluhati
(Alo)anamnesis
• Riwayat penyakit dahulu dan riwayat penyakit keluarga
• Ibu pasien mengatakan keluhan ini merupakan keluhan yang
pertamakali os alami. Riwayat sering jajan sembarangan saat
disekolah,serta riwayat jarang mencuci tangan sebelum makan. Pasien
dan keluarga tidak memiliki alergi

• Riwayat pengobatan
• Pasien sudah dibawa ke klinik dokter umum, dan diberi obat penurn
demam 3x1 sendok dan antibiotic, namun keluhan belum juga
membaik
Anamnesis tambahan
Status marital
Pasien merupakan anak ke-1 dari 2 bersaudara. Os dilahirkan cukup
bulan secara partus normal dengan bantuan bidan, diklinik bidan dan
langsung menangis.
• Berat badan lahir: 3100g
• Panjang badan lahir: 48cm
• Riwayat imunisasi tidak lengkap
Pemerikasaan fisik
• Kepala: normocephal
• Mata: pupil bulat, isokor CA (-), SI(-), edema -/-
• Hidung: PCH(-), Perdarahan-/-
• Mulut: sianosis(-), mukosa oral kering(+), tifoid tongue(+)
• Leher: KGB tidak teraba membesar, JPV tidak meningkat
• Thorax: simetris, retraksi(-), vbs ka=ki rh-/-, wh-/-
• BJ: S1S2 murni regular, murmur(-), gallop(-)
• Abdomen: datar, soepel, BU(+), NTE(+)
• Ekstremitas: hangat, CRT<2”, ptechie-/-, edema-/-
Diagnosa:
Demam Tifoid
GEA tanpa dehidrasi

Terapi sementara:
- IVFD RL 20tpm
- Omeprazole 1x40mg iv
- Ondansentron 2x4mg iv
- Paracetamol 3x1g iv
- Cefotaxime 3x1g iv
- L-bio 2x1 sch po
- Zinc 1x20mg po
 Follow up ruangan 2- Sep- 2023
S: Panas badan(+), mengigau saat tidur, pusing kepala(+), A: Demam Tifoid
lemas(+), BAB(-)

O: CM, Tampak sakit sedang P:

N: 88X/min S: 37.8’C ivfd RL 20tpm
R: 20X/min SpO2: 99%

• Kepala: normocephal,pupil bulat, isokor CA (-), SI(-), edema -/-

• Mulut: sianosis(-), mukosa oral kering(+), tifoid tongue(+)
• Leher: KGB tidak teraba membesar, JPV tidak meningkat
• Thorax: simetris, retraksi(-), vbs ka=ki rh-/-, wh-/-
• BJ: S1S2 murni regular, murmur(-), gallop(-)
• Abdomen: datar, soepel, BU(+), NTE(+)
• Ekstremitas: hangat, CRT<2”, ptechie-/-, edema-/-