Tutorial Klinik

Riga Medina
1710221003
IDENTITAS PASIEN

• Nama : An. IW
• Usia : 9 tahun
• Pekerjaan : Belum Sekolah
• Alamat : DSN Kwiden, RT.001, RW 001, Pakis, Magelang
• No.RM : 162947
• Tanggal masuk ICU : 12 Januari 2017
• Pukul: 12.30
Subjective
alloanamnesis dengan ayah pasien
Keluhan utama
• Kejang

Keluhan tambahan
• Tubuh sebelah kiri tidak bisa bergerak/
lemas dan Tersedak kalau diberikan
makanan
Riwayat penyakit sekarang
• Pasien pindahan dari R. Flamboyan dengan keluhan kejang
selama 1 jam sebelum masuk ICU, kejang terus menerus.
• Alloanamnesis dengan ibu pasien saat kejang berlangsung
terlihat pada bagian mata dan mulut (seperti menggigit lidah
dan bibir), dan tidak terlihat kejang pada tangan dan kaki.
• Tidak ada mual muntah dan pusing, hanya sebelum kejang
setiap diberikan makan pasien tersedak.
• Pasien masuk RST sejak tanggal 9 Januari dengan keluhan
yang sama yaitu kejang selama 3 jam, sebelumnya
badannya panas (tidak diukur suhunya oleh ibunya), dan
tubuh sebelah kiri pasien terasa lemah.
Riwayat penyakit dahulu
• Pasien mempunyai riwayat kejang pada tahun
2009 dan 2012.
• Tumbuh kembang pasien terganggu (sejak usia 1
tahun sampai dengan sekarang pasien belum bisa
berjalan dengan baik dan tidak bisa berbicara).
Riwayat penyakit keluarga
• Tidak ada anggota keluarga yang
mempunyai riwayat kejang
• Tidak ada anggota keluarga yang
mempunyai riwayat tumbuh kembang
terganggu
Riwayat kehamilan dan
persalinan
• ANC saat hamil tidak teratur, hanya 2
kali di bidan
• R. Kelahiran: lahir aterm, persalinan
normal dengan bantuan dukun di
rumah
Riwayat pekerjaan dan sosial
• Pasien belum bersekolah sampai dengan
usia 9 tahun
• Makan 3x sehari sebelum sakit dan bisa
makan makanan seperti orang dewasa
• Sering bermain dengan adiknya namun
hanya merebut mainan saja
Objective
 BB : 15 kg
 TB : 98 CM
 BMI : 15.61 (normoweight)

Usia (tahun) Laki-laki perempuan

6 13.7-17.0 13.4-17.1
7 13.7-17.4 13.4-17.6
Tabel WHO
usia 6-12 th 8 13.8-18.0 13.5-18.3
nilai normal 9 14.0-18.6 13.7-19.1
BMI 10 14.2-19.4 14.0-20.0
11 14.6-20.2 14.4-20.9
12 15.0-21.0 14.7-21.5
B1 (Breathing)
 Teeth : tidak terdapat gigi tanggal dan gigi palsu. 2 gigi atas
depan sedikit maju ke depan
 Tongue :tidak edem, hiperemis, ukuran tidak membesar.
 Tumor : tidak ada.
 Tonsil : sulit dinilai (pasien tidak bisa membuka mulut)
 Trakea : letak ditengah, tidak ada deviasi.
 Tiroid : tidak teraba pembesaran, ukuran kanan dan kiri
simetris, nyeri tekan tidak ada.
 Tempuro mandibula joint: mulut dapat dibuka sampai 1 jari.
 TMD : 6 cm
• RR 24 x/menit, SpO2: 99% dengan nasal kanul 3
lpm
Pulmo
• I : Normochest, tidak ada retraksi
• P : Vokal fremitus sulit dinilai
• P : sonor seluruh lapang paru
• A : vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-
B2 (Blood)
• TD : 121/79 mmHg N: 94 x/menit, reguler, isi cukup T:
35.4
• Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
• Cor :

- inspeksi : iktus kordis tidak tapak

- palpasi : iktus kordis tidak teraba
- Perkusi :
 Batas atas ICS II linea parasternal sinistra
 Batas kiri ICS V linea midclavicularis sinistra
 Batas kanan ICS IV linea parasternal dextra

- Auskultasi : bunyi jantung S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

• Akral hangat, CRT < 2 detik
B3 (Brain)
 GCS: E4M3V1= 8
 Pupil :Bulat, isokor d: 3mm/3mm, Reflek Cahaya
direk +/+, Reflek Cahaya indirek +/+
 Refleks Fisiologis :
 BPR / Biceps : +2/ +2
 TPR / Triceps : +2/ +2
 Refleks Patologis
 Babinski : -/ -
 Chaddock :-/-
B4 (Bladder)

• Volume urin 100 cc (1 kali ganti prampers), warna

urin kuning jernih
B5 (Bowel)

abdomen
• I : perut tampak datar
• A : BU (+) 5x per menit
• P : supel, hepar lien tidak teraba, NT (-)
• P : timpani seluruh lapang abdomen
B6 (Bone)
Ekstremitas
• Akral hangat
• Sianosis
• Edem
• Deformitas
• Atrofi otot (-)
• Kekuatan motorik : 5555 2222
3333 2222
Assesment
 BI:-
 B2: -
 B3: kejang dd ( epilepsi, status epileptikus, kejang
demam)
 B4: -
 B5: -
 B6: hemiparesis ekstremitas sinistra
Planning
 Terapi:
1. Inj. Cefotaxime 500 mg/ 8 jam/ IV
2. Inj. Dexamethasone
3. Inj. Pamol (jika demam)
4. Valium 4,5 mg (jika kejang)

 Diagnosis :
 Konsul Sp.A untuk rencana CT Scan dan EEG
 Konsul rehabilitasi medik dan Sp.A untuk tumbuh
kembang
 Monitoring :
 Oksigenasi 3 liter/menit (kanul nasal)
 RT : IVFD RL 20 tetes per menit
 Monitoring SpO2 dan RR
 Monitor TD dan HR
 Monitor GCS
 Balance cairan

 Edukasi:
 Monitor GCS
 Konsultasi Sp. A (rencana CT Scan dan EEG oleh
spesialis)
Tutorial Klinik
II