AKADEMI KEPERAWATAN PASAR REBO

Sekretariat: Jl.Tanah Merdeka No,16,17,18, Jakarta Timur 13750

Telp/Fax. (021) 8404242,87790913 Fax.8404242

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

UNTUK PERKULIAHAN TATAP MUKA PADA ERA PANDEMI COVID-19

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………

………………………………………………………

No. HP : ……………………

Bahwa selaku orang tua/wali * ) dari:

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………

NIM : …………………………

Menyatakan bahwa:

1. Saya MENGIZINKAN/ TIDAK MENGIZINKAN* anak kami untuk mengikuti pembelajaran

tatap muka di Akademi Keperawatan Pasar Rebo.

2. Kami menyadari resiko yang mungkin terjadi pada suasana pandemi COVID-19 ini, dengan
selalu mengupayakan ikhtiar pencegahan maksimal dan berdoa kepada Tuhan YME. Apabila
terjadi hal-hal sebagai akibat dari Pembelajaran Tatap Muka (PTM) selama masa pendidikan pada
anak kami, kami tidak akan melakukan tuntutan baik secara hukum kepada Akademi Keperawatan
Pasar Rebo.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa tanggung
jawab.

………….., …. Oktober 2021

Materai 10.000

( ……………………….)
 AKADEMI KEPERAWATAN PASAR REBO
Sekretariat: Jl.Tanah Merdeka No,16,17,18, Jakarta Timur 13750
Telp/Fax. (021) 8404242,87790913 Fax.8404242

*coret yang tidak perlu