Contoh masalah di RS :

Masalah konfirmasi komunikasi antara perawat dan dokter pada saat komunikasi per telepon (read
back). Perawat yang lupa untuk memintakan paraf dokter dan dokter yang sibuk sehingga terlambat
visite. Menggunakan analisis PDSA
Plan :

Prioritas Masalah : Rendahnya kepatuhan petugas dalam melaksanakan SPO read back

Penyebab : Petugas tidak mengingat prosedur read back (pengetahuan), kurangnya motivasi
menerapkan SPO

Rencana Perbaikan : Sosialisasi SPO read back oleh manajer unit rawat inap, pengadaan SPO dan
daftar tilik prosedur read back di sekitar telepon unit rawat inap

Rencana Monitoring dan Evaluasi : Monitoring dan evaluasi pelaksanaan sosialisai sesuai rencana

Do : 

Input : Rencana sosialisasi read back 

Output : Bukti pelaksanaan berupa berita acara dan rencana tindak lanjut dalam melakukan
monitoring dan evaluasi 

Study : 

Evaluasi : Progress terhadap hasil monitoring dan evaluasi hingga bulan berikutnya
Proses : Study dengan mengevaluasi dan membandingkan hasil dan standar indikator. Jika masih
menjadi masalah, maka perlu dilakukan tahap Plan dan Do kembali
Output : Laporan hasil capaian read back dan rekomendasi upaya perbaikan.

Act : 
Input : Laporan hasil capaian read back dan rekomendasi upaya perbaikan. 
Proses : Penyusunan pelaksanaan rekomendasi perbaikan dari hasil study
Output : Rencana operasional pelatihan komunikasi efektif