SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………

No HP/Telp : ……………………………………………………………

adalah orang tua/wali peserta didik dari :

Nama : ……………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………

Kelas : ……………………………………………………………

Menyatakan :

1. MENGIJINKAN Mengikuti kegiatan PTM – T (Pembelajaran Tatap Muka

Terbatas)

2. TIDAK MENGIZINKAN dengan alasan ……………………………………………

( CORET YANG TIDAK PERLU )

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung

jawab.

Jakarta,
Orang Tua/Wali murid

Materai 10.000

……………………………