KLINIK “ BUNDA AMANAH” Nomor : 445/2341/KLINIK/413.111/2019 JI. Raya Sukorame-Kedungadem No. 01 Sukorame- Lamongan No. HP (085 648 330 593) SURAT PERNYATAAN UNTUK PERMOHONAN SERTIFIKAT KEPESERTAAN JKN KIS. ‘Yang bertandatangan dibawah ini Nama Moh, Nuryanto, Spd Jabatan Pimpinan Nama Badan Usaha: PT. Klinik Bunda Amanah Sejahtera Dengan ini menyatakan bahwa 1. Sudah mendaftarkan karyawan dan anggota keluarga dari PT Klinik Bunda Amanah Sejahteran ‘menjadi peserta Program JKN KIS dengan rincian sebagai berikut No] Data Badan Usaha Jiwa | Peserta Terdaftar pada Program JKN KIS | _Jiwa 1 |Jumiah Karyawan 14 | Sumlah Karyawan io. 2. |Jumlah Anggota Keluarga | 20 | Jumlah Anggota Keluarga 4 Total Total 2. Sudah melakukan pembayaran iuran JKN KIS sampai dengan bulan Desember dan tidak terdapat ‘tunggakan iuran, 3. Sudah memberikan data gaji karyawan yang sebenamya kepada BPJS Kesehatan dimana pemotongan iuran sudah sesuai dengan ketentuan regulasi yang berlaku yaitu terdiri atas komponen : Gaji pokok dan tunjangan Tetap. 4. Tidak mempunyai tunggakan iuran atas peserta perorangan/mandiri yang menjadi peserta di PT. Klinik Bunda Amanah Sejahtera Demikian surat pemyatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan Sukorame, 18 Desember 2020 Disetujui untuk diproses ma Kepala Cabang BPJS Kesehatan Pimpinan Badan Usaha Tutus Novita Dewi