Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

revueneurologique 1 7 5 ( 2 0 1 9 ) 4 5 1 – 4 5 7

Tersedia secara online di

SainsLangsung
www.sciencedirect.com

Pertemuan internasional masyarakat neurologi Prancis & SPILF 2019

Meningitis tuberkulosis: Tantangan dalam

diagnosis dan manajemen

F. Mechaı̈ *, O. Bouchaud
Unit Penyakit Menular, Rumah Sakit Avicenne, Université Paris 13, IAME, Inserm, 125, route de Stalingrad, 93017,
Bobigny, Prancis

artikel info abstrak

Sejarah artikel: Meningitis tuberkulosis (TBM) adalah bentuk tuberkulosis yang paling mematikan dan melumpuhkan. Pada
Diterima 10 Juli 2019 tahun 2017, sekitar 10 juta orang mengembangkan TB di seluruh dunia, di antaranya lebih dari 100.000
Diterima dalam bentuk kasus baru TB diperkirakan terjadi per tahun. Pada pasien yang koinfeksi HIV-1, TBM memiliki mortalitas
revisi 16 Juli 2019 mendekati 50%. Diagnosis TBM sering tertunda oleh teknik kultur yang tidak sensitif dan panjang yang
Diterima 18 Juli 2019 Tersedia diperlukan untuk konfirmasi penyakit. GeneXpert mewakili kemajuan paling signifikan dalam diagnostik TBM
online 2 Agustus 2019 selama dekade terakhir, tetapi tidak memiliki sensitivitas dan tidak dapat digunakan untuk menyingkirkan
diagnosis. Volume cairan serebrospinal (CSF) yang lebih tinggi tampaknya menarik untuk meningkatkan
Kata kunci: kinerja diagnosis. Alat diagnostik baru yang cepat dan akurat diperlukan. Kemajuan yang lebih baik telah
Tuberkulosis dibuat mengenai kemoterapi anti-tuberkulosis TBM, dengan publikasi uji klinis dan studi farmakokinetik
Meningitis yang mengeksplorasi penggunaan dosis rifampisin dan fluorokuinolon yang lebih tinggi. Maraknya TBM
Diagnosa yang resistan terhadap obat merupakan tantangan lain untuk manajemen karena TBM yang disebabkan
Xpert oleh organisme yang resisten terhadap banyak obat mengakibatkan kematian atau kecacatan parah pada
Pengelolaan hampir semua penderita.
# 2019 Elsevier Masson SAS. Seluruh hak cipta.

[3,4]. TBM terjadi ketikaM.tuberkulosis menyerang selaput dan

1. pengantar
Mycobacterium tuberculosis (M.tuberculosis) merupakan penyebab
utama kematian akibat infeksi di dunia. Pada tahun 2017, sekitar 10 juta
orang menderita tuberkulosis (TB) di seluruh dunia, di antaranya
diperkirakan 1,6 juta kematian disebabkan oleh TB.[1]. Meningitis
tuberkulosis (TBM) adalah bentuk TB yang paling parah. Lebih dari
setengah pasien TBM yang diobati meninggal atau menderita gejala sisa
neurologis yang parah, sebagian besar karena keterlambatan diagnosis
[2]. Untuk pasien koinfeksi HIV, kematian TBM sekitar 60%
cairan yang mengelilingi otak dan sumsum tulang belakang. TB
sistem saraf pusat (SSP), termasuk meningitis tuberkulosis dan
tuberkulosis otak, sulit untuk didiagnosis. Diagnosis dini dan inisiasi
pengobatan TB menawarkan peluang terbaik untuk hasil neurologis
yang baik. Tanpa pengobatan yang tepat, penyakit akan selalu
berkembang, mengakibatkan gangguan neurologis, kerusakan SSP
dan seringkali kematian. Dalam ulasan ini, kami fokus pada aspek
utama yang relevan dengan diagnosis dan manajemen pasien
dengan TBM.

* Penulis yang sesuai. Alamat email:

frederic.mechai@aphp.fr (F. Mechaı̈).
https://doi.org/10.1016/j.neurol.2019.07.007
0035-3787/# 2019 Elsevier Masson SAS. Seluruh hak cipta.
452 revueneurologique 1 7 5 ( 2 0 1 9 ) 4 5 1 – 4 5 7

selama penyakit awal pada pasien dari segala usia. Kadang-kadang,

2. Epidemiologi
TBM mewakili sekitar 1% dari semua kasus TB dan sekitar 5% dari
kasus TB ekstra paru, tetapi tidak proporsional karena membunuh
atau melumpuhkan sekitar setengah dari orang yang terkena
dampak. [2]. Di banyak bagian dunia, tuberkulosis adalah penyebab
paling umum dari meningitis bakteri. Memang, kebijakan vaksinasi
massal telah secara signifikan mengurangi kejadian meningitis yang
berhubungan dengan bakteri piogenik. TBM mempengaruhi semua
kelompok umur, tetapi terutama sering terjadi pada anak kecil dan
orang dengan infeksi HIV yang tidak diobati. Lebih lanjut, pasien
koinfeksi HIV lima kali lebih mungkin mengembangkan TB SSP,
yang menyebabkan hasil klinis yang buruk termasuk kematian[3–5].
Insiden berhubungan langsung dengan prevalensi TB paru; oleh
karena itu, optimalisasi pengendalian TB global adalah kunci
pencegahan. Vaksin Bacillus Calmette-Guérin (BCG) neonatal
dianggap 73% efektif dalam pencegahan TBM, dan penggunaannya
diperkirakan mencegah
30.000 kasus penyakit anak-anak setiap tahun, konsisten dengan
terjadinya sekitar 100.000 kasus TBM per tahun secara keseluruhan
[6]. Beberapa vaksin TB baru menjanjikan dengan tujuan
memberikan perlindungan yang lebih baik terhadap TB paru, yang
jika berhasil juga akan mengurangi kejadian TB. skrining dan
pengobatan individu dengan TB laten juga dapat membantu
mencegah TBM[2].
3. Diagnosa
Mendiagnosis TBM lebih sulit daripada bentuk meningitis bakteri
lainnya, sebagian karena gejala umumnya tidak berkembang tiba-
tiba seperti meningitis bakteri klasik dan karena TB menghasilkan
infeksi paucibacillary yang sulit dideteksi di CSF.
TBM dapat muncul secara akut, dengan tanda-tanda yang biasanya
terlambat ini sudah terlihat dan tanpa periode prodromal yang
jelas. Resistensi obat genotipe organisme, koinfeksi HIV, dan status
imunisasi BCG tidak secara konsisten mengubah presentasi
penyakit[2]. Beberapa penelitian telah mendefinisikan fitur klinis
yang paling prediktif dari TBM (Tabel 1). Yang terkuat dari fitur ini, di
semua penelitian, adalah durasi gejala lebih dari 5 hari. Juga,
algoritme diagnostik klinis telah dikembangkan, tetapi
penggunaannya di luar populasi di mana algoritme diturunkan
sebagian besar belum teruji.[8].
3.2. Radiologi
Neuroimaging dapat membantu untuk diagnosis TBM. Definisi
kasus konsensus ahli (CCD) dan seperangkat kriteria pencitraan
untuk mendiagnosis peningkatan meningeal basal (BME) diusulkan
pada tahun 2009[8]. Infark dan hidrosefalus yang diungkapkan oleh
CT scan otak tidak memiliki spesifisitas diagnostik untuk TBM,
karena penyakit menular dan tidak menular lainnya dapat
menyebabkan gambaran serupa. Spesifisitas meningkat (95-100%)
dapat dicapai melalui deteksi kombinasi hidrosefalus, peningkatan
basal dan infark; Namun, fitur-fitur ini dapat tidak ada pada
penyakit awal, yang mengurangi sensitivitas diagnostik hingga
sekitar 40%.[6,9]. Magnetic resonance imaging (MRI) lebih unggul
daripada CT dalam menentukan fitur neuroradiologis TBM,
terutama ketika melibatkan batang otak (Gambar 1). MRI dengan
pencitraan berbobot difusi meningkatkan deteksi infark dini dan
ensefalitis zona perbatasan. MRI yang ditingkatkan dengan
gadolinium memungkinkan visualisasi tuberkel leptomeningeal,
yang terdapat pada sekitar 90% anak-anak dan 70% orang dewasa
dengan penyakit ini.[2].
3.3. Mikrobiologi

Diagnosis dan pengobatan TBM yang cepat merupakan indikator

3.1. Fitur klinis
TBM biasanya muncul sebagai meningitis sub-akut atau kronis, dengan
beberapa hari atau minggu sakit kepala, demam dan muntah, yang
berpuncak pada hilangnya kesadaran, defisit neurologis fokal dan
kematian, kecuali kemoterapi anti-TB diberikan.Tabel 1)[2,7].
Kesulitannya adalah kekakuan leher biasanya tidak ada
prognostik yang kuat untuk mengurangi kematian dan defisit
neurologis. Tes diagnostik TBM yang tersedia tidak memadai, sebagian
besar karena beban basiler yang rendah di CSF. Pewarnaan CSF Ziehl-
Neelsen cepat, tetapi sensitivitasnya buruk (sekitar 10% -20%)[10]. Kultur
mikobakteri lebih sensitif (sekitar 60%–70%) tetapi kultur sering
membutuhkan waktu - 2 minggu[11]. Mengingat kurangnya diagnostik
TBM yang memadai, Xpert menarik sebagai diagnostik baru

Tabel 1 – Gambaran klinis umum meningitis tuberkulosis pada anak-anak dan orang dewasa [2].

Gejala Tanda-tanda klinis pemeriksaan CSF

Anak-anak Gejala awal tidak spesifik dan termasuk
batuk, demam, muntah (tanpa diare),
malaise, dan penurunan berat badan
Apatis atau iritabilitas awal yang berkembang
menjadi meningisme, penurunan tingkat
kesadaran, tanda-tanda peningkatan
tekanan intrakranial (seringkali ubun-ubun anterior
menonjol dan kelumpuhan saraf abducens), dan tanda-
tanda neurologis fokal (paling sering hemiplegia)
Biasanya bening dan tidak berwarna; mengangkat
jumlah sel darah putih (0,05 - 10exp9–
1.00 - 10exp9/L), dengan campuran
neutrofil dan limfosit; peningkatan
protein (0,5–2,5 g/L); rasio CSF terhadap
glukosa plasma <0,5 pada 95% kasus

Dewasa Prodromal non-spesifik malaise, penurunan
berat badan, demam ringan, dan sakit
kepala bertahap selama 1-2 minggu; diikuti
oleh sakit kepala yang memburuk, muntah,
dan kebingungan, yang menyebabkan
koma dan kematian jika tidak diobati
Tingkat kekakuan leher yang bervariasi; kelumpuhan
saraf kranial (VI > III > IV > VII) berkembang seiring
dengan perkembangan penyakit dan kebingungan
serta koma yang semakin dalam; monoplegia,
hemiplegia, atau paraplegia pada sekitar 20% kasus
Tekanan pembukaan tinggi (> 25 cm H2O)
pada 50% kasus; mengangkat jumlah sel
darah putih (0,05 - 10exp9–
100 - 10exp9/L), dengan campuran
neutrofil dan limfosit; peningkatan
protein (0,5–2,5 g/L); rasio CSF terhadap
glukosa plasma <0,5 pada 95% kasus
 revueneurologique 1 7 5 ( 2 0 1 9 ) 4 5 1 – 4 5 7 453

Gambar 1 – arachnoiditis optokhiasmatika terkait meningitis tuberkulosis [2]. A. Pemindaian MRI pasca-gadolinium T1-weighted awal dari
seorang anak laki-laki berusia 7 tahun dengan kebutaan yang disebabkan oleh arachnoiditis optokhiasmatik terkait meningitis tuberkulosis
parah menunjukkan peningkatan seluruh tangki suprasellar dengan perpindahan dan kompresi saraf optik anterior. Abses tuberkulosa
yang meningkatkan cincin juga terlihat di lobus temporal kanan. B. Setelah 3 bulan thalidomide ajuvan pasien mendapatkan kembali
penglihatan penuh dan tindak lanjut MRI menunjukkan peningkatan substansial dari arachnoiditis optochiasmatic meskipun pembesaran
asimtomatik abses suprasellar dan lobus temporal.

alat. Pada tahun 2013, Organisasi Kesehatan Dunia mendukung
GeneXpert MTB/RIF (Cepheid, Sunnyvale, CA USA) untuk diagnosis
TB ekstra-paru pada orang dewasa dan anak-anak, termasuk untuk
CSF pada pasien dengan dugaan TBM[12]. GeneXpert MTB/RIF
adalah sistem kartrid tertutup otomatis yang digunakan untuk
mendeteksi secara bersamaanM.tuberkulosis dan resistensi
rifampisin (RIF) dalam waktu 2 jam.
Namun, pengujian reaksi berantai polimerase CSF untuk
diagnosis TBM memiliki keterbatasan penting. Metaanalisis WHO
2013 untuk menilai kinerja diagnostik Xpert untuk TBM termasuk
kohort oleh Patel dan Nhu dan banyak penelitian dengan sejumlah
kecil kasus meningitis di antara kohort TB ekstraparu (total 117
kasus dalam 16 studi)[11–13]. Sensitivitas Xpert yang dikumpulkan
dalam meta-analisis ini adalah
79,5% [95% confidence interval (CI) 62,0%-90,2%] dengan kultur
sebagai standar emas. Ketika standar emas klinis digunakan,
sensitivitas hanya 55% dengan 84% nilai prediksi negatif (NPV).
Dalam pengaturan TBM prevalensi tinggi, NPV ini setara dengan 1
dari 6 orang dengan TBM yang diuji oleh Xpert tidak terjawab.
Pormohammad dkk. melakukan tinjauan sistematis dan meta-
analisis untuk mengevaluasi akurasi diagnostik Tes Amplifikasi
Asam Nukleat (NAAT) dengan sampel CSF[14]. Enam puluh tiga studi
yang terdiri dari 1.381 kasus TBM yang dikonfirmasi dan
5.712 kontrol non-TBM dimasukkan dalam analisis akhir. Perkiraan
keseluruhan sensitivitas, spesifisitas, rasio kemungkinan positif
(PLR), dan rasio kemungkinan negatif (NLR) dari tes NAA terhadap
kultur adalah 82% [75-87%), 99% [98-99%],
58,6 [35,3–97,3], dan 0,19 [0,14–0,25], masing-masing. Sensitivitas,
spesifisitas, PLR, dan NLR dari tes NAA terhadap CRS (Combined
Reference Standard) adalah 68% [41-87%], 98%
[95-99%], 36,5 [15,6-85,3], dan 0,32 [0,15-0,70], masing-masing. Bahkan
ketika menggunakan volume besar CSF yang disentrifugasi, NPV adalah
94% (77/82) dalam pengaturan TB sedang[10]. Namun demikian, untuk
Heemskerk et al., menguji volume CSF yang besar meningkatkan kinerja
diagnosis TBM[15]. Bahkan tes molekuler generasi berikutnya (misalnya
Xpert Ultra) tidak mungkin melebihi sensitivitas kultur. Jadi, penggunaan
Xpert sebagai satu-satunya tes diagnostik untuk TBM dapat
menyebabkan kasus TBM yang terlewatkan dan kematian. Tampaknya
berguna untuk mendorong dokter untuk menggunakan volume CSF
yang besar dengan Xpert, tetapi untuk diingat bahwa tes Xpert negatif
tidak mengecualikan TBM. WHO sekarang merekomendasikan
penggunaan Xpert Ultra sebagai tes diagnostik awal untuk dugaan TBM.
Chin JE dkk. telah memasukkan pengujian Xpert Ultra dari CSF sebagai
bagian dari investigasi diagnostik dari 11 pasien yang memenuhi kriteria
definisi kasus yang seragam untuk kemungkinan atau pasti TBM. Xpert
Ultra terdeteksiM.tuberkulosis dalam 7 dari 11 sampel CSF [16]. Pada
pasien HIV, Bahr et al. telah menguji Xpert Ultra pada pasien dengan
kemungkinan atau pasti TBM dengan definisi kasus yang seragam.
Sensitivitas Xpert Ultra adalah 70% dibandingkan dengan 43% untuk
Xpert dan 43% untuk kultur[17].
Dengan demikian, bahkan pengujian terbaik saat ini dapat melewatkan
hingga 30% kasus. Dokter sering dibiarkan untuk mengobati secara empiris
dengan rejimen berkepanjangan dengan efek samping yang signifikan atau
risiko kasus terjawab yang akan mengakibatkan kematian. Jadi, tes diagnostik
baru untuk TBM diperlukan.
3.4. Adenosin deaminase
Pengukuran kadar adenosin deaminase (ADA) di CSF telah terbukti
menjadi tes yang cocok untuk diagnosis TBM.
454 revueneurologique 1 7 5 ( 2 0 1 9 ) 4 5 1 – 4 5 7
Pormohammad dkk. melakukan meta-analisis pada tahun 2017
untuk mengevaluasi keakuratan ADA. Dua puluh studi memenuhi
syarat untuk dimasukkan dalam meta-analisis. Sensitivitas dan
spesifisitas yang dikumpulkan untuk keunggulan diagnosis TBM
masing-masing adalah 89% dan 91%[18]. Pengujian ADA
menunjukkan akurasi yang relatif tinggi untuk diagnosis TBM. Tes
ini juga direkomendasikan untuk diagnosis TBM dalam pedoman
IDSA/CDC/ATS (Infectious Disease Society of America/Control
Disease Center/American Thoracic Society) dan NICE (National
Institute for Health and Care Excellence)[19,20].
4. Pengelolaan
4.1. Terapi antimikroba
Pengobatan antituberkular sebelum timbulnya koma adalah
prediktor terkuat kelangsungan hidup dari TBM. Pedoman saat ini
merekomendasikan pengobatan dengan empat obat anti-TB untuk
setidaknya 2 bulan pertama terapi, diikuti dengan pengobatan
dengan dua obat (rifampisin dan isoniazid) untuk tambahan 7
sampai 10 bulan. Rekomendasi ini didasarkan pada data dari TB
paru dan tidak memperhitungkan kemampuan diferensial obat anti-
TB untuk menembus otak[21]. Rifampisin adalah komponen kunci
dalam pengobatan TB, tetapi konsentrasi obat dalam CSF kurang
dari 30% dari konsentrasi dalam plasma. Pada TB paru, peningkatan
dosis oral rifampisin dari 10 menjadi 13 mg per kilogram berat
badan memiliki profil efek samping yang dapat diterima dan
menyebabkan peningkatan 65% konsentrasi obat dalam plasma.
[22]. Perbandingan acak baru-baru ini dari rifampisin intravena
dosis tinggi (sekitar 13 mg per kilogram per hari) versus dosis oral
standar (10 mg per kilogram per hari) pada 60 orang dewasa
Indonesia dengan TBM menunjukkan bahwa kematian di antara
pasien yang menerima dosis intravena lebih tinggi adalah 50% lebih
rendah dari pada pasien yang menerima dosis standar[22].
Fluoroquinolones adalah agen anti-TB aktif dengan penetrasi yang
baik dari sawar darah-otak. Misalnya, konsentrasi levofloxacin
dalam CSF mencapai 70% dari konsentrasi dalam plasma, dan obat
tersebut memiliki aktivitas bakterisida awal yang mendekati
isoniazid.[23]. Sebuah penelitian acak yang melibatkan orang
dewasa Vietnam dengan TNM menyarankan bahwa penambahan
awal levofloxacin ke rejimen anti-TB empat obat standar
meningkatkan tingkat kelangsungan hidup, terutama di antara
pasien yang diobati sebelum timbulnya koma.[23]. Heemskerk dkk.
membandingkan rejimen anti-TB standar 9 bulan (termasuk 10 mg
rifampisin per kilogram berat badan per hari) dengan rejimen
intensif yang mencakup rifampisin dosis tinggi (15 mg per kilogram
per hari) dan levofloxacin (20 mg per hari). kilogram per hari)
selama 8 minggu pertama pengobatan pada 819 pasien Vietnam
dengan TBM[21]. Pengobatan anti-TB intensif tidak terkait dengan
tingkat kelangsungan hidup yang lebih tinggi di antara pasien
dengan TBM daripada pengobatan standar. Namun demikian, saat
ini ada bukti yang baik dari studi praklinis, klinis, dan pemodelan
untuk mendukung penggunaan rifampisin dosis tinggi pada TBM,
kemungkinan setidaknya 30 mg/kg. Isoniazid dosis tinggi dapat
bermanfaat, terutama pada asetilator cepat. Peran obat lini
pertama dan kedua lainnya tidak jelas, tetapi data pengamatan
menunjukkan bahwa linezolid, yang memiliki penetrasi otak yang
baik, mungkin bermanfaat.[24].
Juga, jika dicurigai resistensi rifampisin dan isoniazid (resistensi
multiobat), maka setidaknya empat obat anti-TB lini kedua dengan
penetrasi CSF yang memadai harus dimulai sedini mungkin.
4.2. Terapi tambahan yang diarahkan oleh tuan rumah
Peradangan intraserebral telah lama diakui sebagai penentu
penting dari hasil TBM. Hipotesis bahwa kortikosteroid tambahan
mengurangi peradangan dan dengan demikian meningkatkan hasil
dari TBM pertama kali didalilkan pada awal 1950-an, tetapi butuh
hampir 50 tahun untuk mengumpulkan bukti uji coba terkontrol
secara acak yang cukup sebelum pengobatan ini direkomendasikan
secara luas dalam pedoman.[6]. Tinjauan sistematis Cochrane 2016
dan meta-analisis dari semua penelitian relevan yang diterbitkan
menyimpulkan bahwa kortikosteroid meningkatkan kelangsungan
hidup pada anak-anak dan orang dewasa HIV-1-negatif dengan
TBM, tetapi manfaat kortikosteroid tidak pasti pada individu yang
koinfeksi dengan HIV-1.[25]. Sebuah uji coba kontrol secara acak
sedang berlangsung di Indonesia dan Vietnam untuk mempelajari
kortikosteroid pada pasien HIV[26]. Dosis optimal dan rute
pemberian, dan apakah prednisolon dan deksametason sama
efektifnya, masih belum diketahui[27]. Thwaites GE dkk. melakukan
uji coba terkontrol secara acak pada 545 pasien Vietnam di atas 14
tahun yang menderita TBM, dengan atau tanpa infeksi HIV. Dalam
penelitian ini, pengobatan tambahan dengan deksametason
meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien di atas 14 tahun
dengan TBM tetapi mungkin tidak mencegah kecacatan parah.[28].
Peran terapi tambahan anti-inflamasi, host-directed-termasuk
aspirin dan thalidomide-belum dieksplorasi secara ekstensif.
Kadang-kadang, tuberkuloma tidak berespons terhadap
kortikosteroid, dengan persistensi atau perkembangan gejala yang
terkait dengan tuberkulosis meskipun telah dilakukan terapi.
Laporan kasus dan seri kasus kecil menyarankan thalidomide
tambahan, infliximab, dan interferon gamma mungkin efektif dalam
keadaan ini[27].
4.3. Manajemen yang mendukung
Perawatan suportif sangat diperlukan pada TBM berat. Terapi
suportif meliputi optimalisasi posisi pasien untuk CSF dan drainase
vena serebral, kontrol hipertermia dan hipotensi, manajemen
kejang, dan ventilasi mekanis yang sesuai. Terapi obat termasuk
acetazolamide untuk mengurangi produksi CSF, terapi anti-
inflamasi tambahan dan kemoterapi anti-TB. Koma pada TBM
dikaitkan dengan peningkatan tekanan intrakranial. Hidrosefalus
tetapi juga edema serebral dan pembentukan tuberkuloma dapat
meningkatkan tekanan intrakranial (TIK) pada pasien dengan TBM
[27]. ICP berkelanjutan lebih dari 20 mm Hg dianggap abnormal
pada orang dewasa. Pungsi lumbal sangat penting untuk
memberikan pengukuran tekanan pembukaan. Tekanan
pembukaan CSF meningkat pada sekitar setengah dari kasus TBM
dewasa, meskipun belum ada bukti yang mendukung tekanan
pembukaan sebagai prediktor TIK atau hasil pada pasien dengan
TBM[27]. Hidrosefalus adalah penyebab paling umum dari
peningkatan TIK. Pada sebagian besar (80%) pasien dengan TBM,
ditemukan hidrosefalus komunikans, yang disebabkan oleh eksudat
di sisterna basal dan mengakibatkan gangguan aliran CSF. Dalam
hal ini, bukti yang masuk akal menunjukkan bahwa
 revueneurologique 1 7 5 ( 2 0 1 9 ) 4 5 1 – 4 5 7 455

hidrosefalus pada TBM dapat diobati secara medis dengan pungsi
lumbal berulang. Hidrosefalus non-komunikan, yang disebabkan
oleh obstruksi pada tingkat saluran air serebral dan/atau foramina
outlet ventrikel keempat, kurang umum pada populasi ini, dan
harus diobati dengan ventriculoperitoneal shunting atau
ventrikulostomi ketiga endoskopi.[6]. Faktanya, tidak ada strategi
manajemen optimal untuk hidrosefalus TB yang dapat diterima
secara universal (Gambar 2. dan Meja 2).
Untuk pasien dengan TBM, kejang onset dini dikaitkan dengan
edema serebral dan iritasi meningeal, sedangkan kejang onset
lambat dikaitkan dengan hidrosefalus, infark serebral, dan
tuberkuloma. [27]. Risiko kejang dapat ditingkatkan dengan
pemberian bersama fluoroquinolone. Sepengetahuan kami,
Pengobatan kejang yang optimal pada pasien dengan TBM belum
diteliti.

Gambar 2 – Strategi potensial untuk pengelolaan tekanan intrakranial dan pemeliharaan perfusi otak pada individu yang sakit kritis
dengan meningitis tuberkulosis [27].

Tabel 2 – Penetrasi CSF obat antituberkulosis lini pertama dan lini kedua [2].

Dosis harian standar untuk orang Perkiraan rasio Komentar

dewasa dari CSF ke
konsentrasi plasma
Isoniazid 300 mg 80–90% Obat esensial; penetrasi CSF yang baik selama
perawatan
Rifampisin 450 mg (berat < 50 kg) atau 10–20% Obat esensial, meskipun penetrasi CSF relatif
600 mg (berat - 50 kg) buruk; dosis yang lebih tinggi dapat
meningkatkan efektivitas
pirazinamid 1,5 g (berat < 50 kg) atau 2,0 g 90–100% Penetrasi CSF yang sangat baik selama perawatan
(berat - 50 kg)
Etambutol 15 mg/kg 20-30% Penetrasi CSF yang buruk setelah
peradangan meningeal teratasi
Streptomisin 15 mg/kg (maksimum 1 g) 10–20% Penetrasi CSF yang buruk setelah
peradangan meningeal teratasi
Kanamisin 15 mg/kg 10–20% Penetrasi CSF yang buruk setelah
peradangan meningeal teratasi
Amikasin 15-20 mg/kg 10–20% Penetrasi CSF yang buruk setelah
peradangan meningeal teratasi
Moksifloksasin 400 mg 70–80% Penetrasi CSF yang baik
Levofloksasin 1000 mg 70–80% Penetrasi CSF yang baik
Asam p-aminosalisilat 10–12 g Tidak ada data Mungkin penetrasi CSF sangat buruk kecuali
meninges meradang
Ethionamide atau Protionamide 15-20 mg/kg (maksimum 1 g) 80–90% Penetrasi CSF yang baik
Cycloserine 10-15 mg/kg 80–90% Penetrasi CSF yang baik
Linezolid 1200 mg 40–70% Farmakokinetik CSF antarindividu variabel
kapreomisin 15-20 mg/kg Tidak ada data
456 revueneurologique 1 7 5 ( 2 0 1 9 ) 4 5 1 – 4 5 7
5. Kesimpulan
TBM tetap menjadi bentuk TB yang paling mematikan. Cara terbaik
untuk meningkatkan kelangsungan hidup adalah melalui diagnosis dan
pengobatan dini, tetapi tujuan ini akan tetap sulit dipahami tanpa
penggantian tes diagnostik yang buruk yang tersedia saat ini. GeneXpert
mewakili kemajuan paling signifikan dalam diagnostik TBM selama
dekade terakhir, tetapi tidak memiliki sensitivitas dan tidak dapat
digunakan untuk menyingkirkan diagnosis. Volume CSF yang lebih tinggi
tampaknya menarik untuk meningkatkan kinerja diagnosis. Jadi,
pendekatan diagnostik baru sangat dibutuhkan.
Kemajuan yang lebih baik telah dibuat mengenai kemoterapi
anti-TB TBM, dengan publikasi uji klinis dan studi farmakokinetik
yang mengeksplorasi penggunaan dosis rifampisin dan
fluoroquinolones yang lebih tinggi.
Pengungkapan minat
Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki kepentingan bersaing.
referensi
[1] SIAPA | Laporan tuberkulosis global 2018 [Internet]. SIAPA.
[kutipan 29 mars 2019]. Disponsible sur: http://www.who.int/tb/
publications/global_report/en/.
[2] Thwaites GE, van Toorn R, Schoeman J. Meningitis tuberkulosis: lebih
banyak pertanyaan, masih terlalu sedikit jawaban. Lancet Neurol
2013;12(10):999–1010.
[3] Cecchini D, Ambrosioni J, Brezzo C, Corti M, Rybko A, Perez
M, dkk. Meningitis tuberkulosis pada pasien yang terinfeksi HIV
dan tidak terinfeksi: perbandingan temuan cairan serebrospinal.
Int J Tuberc Lung Dis Off J Int Union Tuberc Lung Dis
2009;13(2):269–71.
[4] Thwaites GE, Duc Bang N, Huy Dung N, Thi Quy H, Thi Tuong Oanh
D, Thi Cam Thoa N, dkk. Pengaruh infeksi HIV pada presentasi
klinis, tanggapan terhadap pengobatan, dan hasil pada orang
dewasa dengan meningitis TB. J Infect Dis 2005;192(12):2134–41.
[5] Soria J, Metcalf T, Mori N, Newby RE, Montano SM, Huaroto
L, dkk. Kematian pada pasien rawat inap dengan meningitis
tuberkulosis. BMC Infect Dis [Internet] 2019;19. [kutipan 8 juill
2019]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC688/ 6321.
[6] Wilkinson RJ, Rohlwink U, Misra UK, van Crevel R, Mai NTH, Dooley
KE, dkk. Meningitis tuberkulosis. Nat Rev Neurol 2017;13(10)::581–
98.
[7] Mai NTH, Thwaites GE. Kemajuan terbaru dalam diagnosis dan
pengelolaan meningitis tuberkulosis. Curr Opin Menginfeksi Dis
2017;30(1):123–8.
[8] Marais S, Thwaites G, Schoeman JF, Török ME, Misra UK, Prasad
K, dkk. Meningitis tuberkulosis: definisi kasus yang seragam
untuk digunakan dalam penelitian klinis. Lancet Infect Dis
2010;10(11):803–12.
[9] Botha H, Ackerman C, Candy S, Carr JA, Griffith-Richards S,
Bateman KJ. Keandalan dan kinerja diagnostik kriteria pencitraan
CT dalam diagnosis meningitis tuberkulosis. PloS One
2012;7(6):e38982.
[10] Bahr NC, Marais S, Caws M, van Crevel R, Wilkinson RJ, Tyagi JS,
dkk. GeneXpert MTB/Rif untuk Mendiagnosis Meningitis
Tuberkulosis: Mungkin Tes Pertama tetapi bukan yang Terakhir.
Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am 2016;62(9):1133–5.
[11] Nhu NTQ, Heemskerk D, Kamis DDA, Chau TTH, Mai NTH, Nghia
HDT, dkk. Evaluasi GeneXpert MTB/RIF untuk diagnosis
meningitis tuberkulosis. J Clin Microbiol 2014;52(1):226–33.
[12] SIAPA | Xpert MTB/RIF assay untuk diagnosis TB paru dan
ekstraparu pada orang dewasa dan anak-anak [Internet]. SIAPA.
[kutipan 10 juill 2019]. Disponsible sur: https://
www.who.int/tb/publications/xpert-mtb-rif-
assaydiagnosis-policy-update/en/.
[13] Patel VB, Theron G, Pemberi Pinjaman L, Matinyena B, Connolly
C, Singh R, dkk. Akurasi diagnostik PCR kuantitatif (Xpert MTB/
RIF) untuk meningitis tuberkulosis dalam pengaturan beban
tinggi: studi prospektif. PLoS Med
2013;10(10):e5361001.
[14] Pormohammad A, Nasiri MJ, McHugh TD, Riahi SM, Bahr NC.
Sebuah tinjauan sistematis dan meta-analisis akurasi diagnostik
tes amplifikasi asam nukleat untuk meningitis tuberkulosis.
Mikrobiol J Clin 2019;57(6).
[15] Heemskerk AD, Donovan J, Thu DDA, Marais S, Chaidir L, Dung
VTM, dkk. Meningkatkan diagnosis mikrobiologi meningitis
tuberkulosis: prospektif, internasional, perbandingan multisenter
konvensional dan modifikasi Ziehl-Neelsen stain, GeneXpert, dan
kultur
cairan serebrospinal. J Menginfeksi 2018;77(6)::509–15.
[16] Chin JH, Musubire AK, Morgan N, Pellinen J, Grossman S, Bhatt JM,
dkk. Xpert MTB/RIF Ultra untuk Deteksi Mycobacterium
tuberculosis dalam Cairan Serebrospinal. J Clin Microbiol
2019;57(6):e00249–319.
[17] Bahr NC, Nuwagira E, Evans EE, Cresswell FV, Bystrom PV,
Byamukama A, dkk. Akurasi diagnostik Xpert MTB/RIF Ultra untuk
meningitis tuberkulosis pada orang dewasa yang terinfeksi HIV:
studi kohort prospektif. Lancet Infect Dis 2018;18(1):68–75.
[18] Pormohammad A, Riahi SM, Nasiri MJ, Fallah F, Aghazadeh M,
Doustdar F, dkk. Akurasi tes diagnostik adenosin deaminase
untuk meningitis tuberkulosis: tinjauan sistematis dan meta-
analisis. J Menginfeksi
2017;74(6)::545–54.
[19] Lewinsohn DM, Leonard MK, LoBue PA, Cohn DL, Daley CL,
Desmond E, dkk. Resmi American Thoracic Society/Infectious
Diseases Society of America/Pusat Pengendalian dan Pencegahan
Penyakit Pedoman Praktik Klinis: Diagnosis Tuberkulosis pada
Orang Dewasa dan Anak-anak. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis
Soc Am 2017;64(2):111–5.
[20] Rekomendasi, | Tuberkulosis | Panduan | BAGUS [Internet]
[kutipan 5 juillet 2019]. Disponible sur: https://
www.nice.org.uk/guidance/ng33/chapter/
rekomendasi
[21] Heemskerk AD, Bang ND, Mai NTH, Chau TTH, Phu NH, Loc PP,
dkk. Terapi antituberkulosis intensif pada orang dewasa dengan
meningitis tuberkulosis. N Engl J Med 2016;374(2):124–34.
[22] Ruslami R, Ganiem AR, Dian S, Apriani L, Achmad TH, van der Ven
AJ, dkk. Regimen intensif yang mengandung rifampisin dan
moksifloksasin untuk meningitis tuberkulosis: openlabel, uji coba
fase 2 terkontrol secara acak. Lancet Infect Dis 2013;13(1):27–35.
[23] Thwaites GE, Bhavnani SM, Chau TTH, Hammel JP, Török ME, Van
Wart SA, dkk. Perbandingan farmakokinetik dan farmakodinamik
acak dari fluoroquinolones untuk meningitis tuberkulosis. Agen
Antimikroba Chemother 2011;55(7):3244–53.
[24] Cresswell FV, Ssebambulidde K, Grint D, Te Brake L, Musabire A,
Atherton RR, dkk. Rifampisin oral dan intravena dosis tinggi
untuk meningkatkan kelangsungan hidup dari meningitis
tuberkulosis dewasa: uji coba terkontrol acak label terbuka fase II
(studi RifT). Selamat Datang Open Res 2018;3:83.
 revueneurologique 1 7 5 ( 2 0 1 9 ) 4 5 1 – 4 5 7 457

[25] Prasad K, Singh MB, Ryan H. Kortikosteroid untuk mengelola
meningitis tuberkulosis. Cochrane Database Syst Rev 2016;4
[CD002244].
[26] Donovan J, Phu NH, Mai NTH, Kotoran LT, Imran D, Burhan E, dkk.
Deksametason tambahan untuk pengobatan orang dewasa yang
terinfeksi HIV dengan meningitis tuberkulosis (ACT HIV): Protokol
penelitian untuk uji coba terkontrol secara acak. Selamat Datang Open
Res 2018;3:31.
[27] Donovan J, Figaji A, Imran D, Phu NH, Rohlwink U, Thwaites GE.
Perawatan neurokritis meningitis tuberkulosis. Lancet Neurol
[Internet] 2019 [kutipan 1 juillet 2019]http://www.
sciencedirect.com/science/article/pii/S1474442219301541.
[28] Thwaites GE, Nguyen DB, Nguyen HD, Hoang TQ, Do TTO, Nguyen
TCT, dkk. Deksametason untuk pengobatan meningitis
tuberkulosis pada remaja dan orang dewasa. N Engl J Med
2004;351(17):1741–51.