Hal :Izin Poligami Desa/Kelurahan,Songak,kelurahan sakra

2020 ................................................
Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Selong
di Rengat

Assalamu'alaikum wr. wb.

Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Ucup Ali bin Sumenep, Tempat/tanggal lahir Songak 30 mei 1999 umur 22 tahun, agama
Islam, pendidikan .Sekolah Menengah Atas (SMA), pekerjaan Wiraswasta, bertempat
tinggal di Songak RT/RW11, Desa/Kelurahan Aduhai, Kecamatan Sakra Kabupaten
Lombok Timur, selanjutnya disebut sebagai “Pemohon”;
Mengajukan permohonan ijin poligami terhadap :
Atun Wik Wik binti Amaknya, Tempat/tanggal lahir Songak 29 Februari 2000 umur 21 tahun,
agama Islam, pendidikan Sekolah Menegah Atas (SMA), pekerjaan Ibu Rumah
Tangga, bertempat tinggal di Songak RT/RW.11, Desa/Kelurahan Aduhai, Kecamatan
Sakra Kabupaten .Lombok Timur, selanjutnya disebut sebagai “Termohon”;

Adapun alasan/dalil - dalil permohonan Pemohon sebagai berikut :

1. Bahwa Pemohon dan Termohon adalah suami istri yang menikah pada tanggal 30 Juni
2018 di Rumah Sendiri, di hadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama
Kecamatan Sakra, Kabupaten / Kota Lombok Timur, dan tercatat dalam
Kutipan/Duplikat Akta Nikah Nomor 2444214 tanggal 28 Juni 2018 .
2. Bahwa selama pernikahan tersebut, Pemohon dengan Termohon telah hidup bersama
membina rumah tangga sebagaimana layaknya suami istri dan belum dikaruniai orang
anak
Bahwa atas dasar hal sebagaimana tersebut , Pemohon bermaksud untuk menikah lagi
dengan :
Bell binti Udin, Tempat/tanggal lahir Keruak 20 Juli 2001 umur 22 tahun, agama Islam,
pendidikan SMP, pekerjaan Wiraswastaselanjutnya disebut sebagai "calon
istri kedua Pemohon".
Yang akad pernikahannya akan dilangsungkan dan dicatatkan di hadapan Pegawai
Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Sakra
3.. Bahwa maksud Pemohon tersebut telah dimusyawarahkan dengan Termohon sebagai
istri sah Pemohon, dan Termohon telah menyatakan rela dan tidak keberatan terhadap
maksud permohonan Pemohon tersebut
4. Bahwa Pemohon sanggup berlaku adil terhadap isteri-isteri Pemohon;
5. Bahwa Antara Pemohon dengan calon isteri kedua Pemohon tidak ada larangan
melakukan perkawinan, baik menurut syariat Islam maupun peraturan perundang-
undangan yang berlaku, yakni :
a. Calon isteri kedua Pemohon dengan Termohon bukan saudara dan bukan
sesusuan, begitu juga antara Pemohon dengan calon isteri kedua Pemohon;
b. Calon isteri kedua Pemohon berstatus perawan dalam usia 21 tahun dan tidak
terikat pertunangan dengan laki-laki lain;
6. Bahwa Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini;

Berdasarkan alasan/dalil-dalil di atas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan

Agama Rengat segera memanggil pihak-pihak dalam perkara ini, selanjutnya memeriksa dan
mengadili perkara ini dengan menjatuhkan putusan yang amarnya berbunyi sebagai berikut:
I. PRIMAIR :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberikan izin kepada Pemohon untuk menikah lagi dengan seorang perempuan
bernama Bellabinti Udin;
3. Menetapkan biaya perkara menurut hukum;
II. SUBSIDAIR :
- Mohon putusan yang seadil-adilnya;

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih.

Wassalamu'alaikum wr. wb.
 Pemohon,

(Ucup Ali bin Sumenep)

CARA MEMBUAT PERMOHONAN POLIGAMI :

1. Nama identitas Pemohon dan Termohon diisi sesuai dengan buku Akta nikah.
2. Alamat Pemohon dan Termohon diisi sesuai Tempat tinggal sekarang,
3. Permohonan diketik memakai kertas kuarto dengan page setup Kiri 3 cm. Kanan 2 Cm,
Bawah 2 cm, Atas 2 cm.
4. Huruf Arial ukuran 11 dengan jarak 1.5 spasi
5. Permohonan kemuadian di print 8 rangkap serta disimpan ke dalam Flash Disk atau CD.
6. Hapus yang tidak perlu

Catatan
1. Alasan yang dibenarkan untuk Poligami berdasarkan ketentuan pasal 4 ayat 2 UU No
1 tahun 1974 yaitu:
a. Isteri tidak adapat menjalankan kewajibannya sebagai
isteri;
b. Isteri mendapat cacat badan atau penyakit yang tidak
dapat disembuhkan;
c. Isteri tidak dapat melahirkan keturunan;

2. Pasal 5 ayat 1 untuk mengajukan permohonan izin poligami ke Pengadilan Agama

harus dipenuhi syarat-syaratnya sebagai berikut:
 Adanya persetujuan dari isteri;
 Adanya kepastian bahwa suami mampu menjamin keperluan-keperluan hidup
isteri-isteri dan anak anak-anak mereka;
 Adanya jaminan bahwa suami akan berlaku adil terhadap isteri-isteri dan anak-
anak mereka;