Nama : Tn.

L Ruangan : Kamar L1 AB kamar 4/3/2

Tanggal Lahir : 31/12/1967(53 tahun) DPJP : Dr.dr.Fardah Akil, Sp.PD, K-GEH
No.RM : 915415 dr.Jaga : dr. Dzulfikar Waspada
Tanggal Masuk: 03 April 2020 Chief : dr. Narul Hadi Akram

Anamnesa
Keluhan Utama : Nyeri Perut kanan atas
Riwayat Penyakit Sekarang:
- Nyeri perut kanan atas dialami sejak 2 bulan yang lalu terus menerus, memberat sejak 1
minggu terakhir. Mual ada, muntah tidak ada. Penurunan nafsu makan ada, penurunan
berat badan ada, sekitar 10 kg selama 2 bulan.
- Deman tidak ada, riwayat demam ada. Batuk ada, sesekali, berlendir warna putih
kekuningan. Riwayat batuk lama tidak ada, riwayat OAT tidak ada.
- Sesak ada, dialami sejak 1 hari yang lalu. Sesak tidak dipengaruhi aktivitas. Nyeri dada
tidak ada.
- Buang air kecil, volume kesan cukup, warna teh pekat, nyeri saat berkemih tidak ada.
- Buang air besar belum 1 minggu, dikarenakan pasien makan sedikit.
- Riwayat dirawat di RS Barru dan dirawat selama 5 hari, serta RS pare-pare dan di rawat
selama 6 hari dengan keluhan yang sama dan di diagnosa Hepatoma.
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat Hipertensi dan DM tidak ada
 Riwayat Penyakit kuning tidak ada
Riwayat Keluarga :
 Pasien memiliki seoarang istri dan 7 orang anak dalam keadaan sehat
 Riwayat keganasan pada keluarga tidak ada
Riwayat psikososial :
 Pasien seorang petani
 Riwayat merokok ada sejak muda, selama 25 tahun, 1 bungkus rokok perhari berhenti 4
bulan terakhir
 Riwayat konsumsi alkohol sesekali saat masih muda
Keadaan Umum
Sakit Berat/ Gizi kurang/ Compos Mentis
TB : 155 cm IMT = 16,66 kg/m2
BB : 40 kg
Pemeriksaan Fisis
Tanda vital
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Pernapasan : 24x/menit, SpO2 : 98% via nasal kanul
Nadi : 98x/menit, regular, kuat angkat
Suhu : 36,7° C
VAS : 4/10

Kepala : normocephal, rambut hitam, tidak mudah dicabut

Mata : pupil isokor, Ø2,5mm/2,5mm, reflex cahaya ada
konjungtiva anemis tidak ada, sclera ikterus tidak ada
Mulut : lidah kotor tidak ada, faring tidak hiperemis
Leher : DVS R+0 cmH2O, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Thoraks : I : normochest, simetris dinamis dan statis, spider nevi tidak ada
P : massa tumor tidak ada, nyeri tekan tidak ada, vocal fremitus kiri menurun
P : Pekak hemithoraks sinistra
A : Bunyi pernapasan : vesikuler
Bunyi tambahan; ronkhi ada minimal di hemithoraks sinistra
wheezing tidak ada
Jantung : I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis tidak teraba
P : pekak batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra
pekak batas kiri jantung ICS V linea midclavicularis sinistra
A : bunyi jantung I/II murni regular, gallop tidak ada, tidak ada murmur
Abdomen : I : cembung, ikut gerak napas, pelebaran vena tidak ada
A : peristaltik ada kesan normal
 P : hepar teraba 4 jari di bawah arcus kosta dextra, tepi tajam, permukaan rata.
Nyeri tekan hypocondrium dekstra ada. Lien tidak teraba,
P : timpani ada, asites sulit dinilai.
Ekstremitas : atas : edema ekstremitas sinistra ada, pitting edema, akral hangat.
bawah : edema pretibial dan dorsum pedis bilateral ada, pitting edema, akral
teraba hangat

Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin (03/4/2020)
WBC : 58,410 x 103/uL
RBC : 3,44 x 106/uL
Hb : 10,6 g/dL
HCT : 31.9%
MCV : 92.7 fL
MCH : 30.8 pg
MCHC: 33.2 g/dL
PLT : 151 x 103/uL
NEUT : 60,7%
LYMPH : 5,3%
MONO : 4.9x10^3

Natrium : 130 mmol/L

Kalium : 4.7 mmol/L
Klorida : 109 mmol/L
SGOT : 57 mmol/L
SGPT : 39 mmol/L
GDS : 60 mg/dl  147 mg/dl
Protein total : 4.5
Albumin : 1.8
Ureum : 42 mmol/L
Creatinin : 0.60 mmol/L
HBsAg elisa : non reaktif
Anti HCV elisa : non reaktif
PT : 14,6; INR 1,44; APTT 30,8
Bilirubin total ; 1.08
Bilirubin direk : 0.61
Globulin : 2.7

MSCT Scan Abdomen non kontras serta CT toraks 30/03/2020 RS Pare-pare

- Hepatomegali dengan massa hepar lobus kanan suspek metastasis DD hepatoma
- Ascites
- Massa paru lobus superior kiri dengan obstruksi bronchus superior kiri dan pneumoni reactin
sekitarnya serta massa pleura kiri dan efusi pleura bilateral terutama kiri.
- Spondilosis thoracalis dan lumbalis

Foto Thoraks AP 23/3/2020 RS Pare-pare

- Susp. Massa mediastinum superior kiri DD massa paru kiri

USG abdomen 23/3/2020 RS Pare-pare

- Massa hepar lobus kanan susp. Lymfoma DD HCC

Resume
Seorang pria usia 53 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri perut sejak 2 bulan yang
lalu memberat sekitar 1 minggu yang lalu. Nyeri hipocondrium kanan terus menerus. Pasien
mudah kenyang saat makan. Vomiting tidak ada nausea ada. Riwayat febris ada dan riwayat
ikterus tidak ada. Riwayat keluarga penyakit kuning tidak ada. Riwayat merokok ada 1 bungkus
per hari selama 25 tahun, riwayat alkohol ada sesekali. Pameriksaan fisis, tekanan darahh 90/60
mmHg, nadi, 98 x/menit, suhu : 36,7 C, pernapasan 24x/menit, Spo2 98% via nasal kanul.
Konjungtiva anemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada, hepar teraba 4 jari di bawah arcus kosta
dextra, tepi tajam dan permukaan rata, nyeri tekan hipocondrium kanan. Lien tidak teraba. Pada
pemeriksaan laboratorium, leukositosis (58,410 x 103/uL), anemia normositik normokrom (Hb:
10,6 g/dL, MCV : 92.7 fL, MCH : 30.8 pg ). Hiponatremia (natrium: 130 mmol/L),
hypoalbuminemia (Albumin : 1.8). Pemeriksaan penunjang, MSCT Scan Abdomen non kontras
serta CT toraks 30/03/2020 (Hepatomegali dengan massa hepar lobus kanan suspek metastasis
DD hepatoma, Ascites, Massa paru lobus superior kiri dengan obstruksi bronchus superior kiri
dan pneumoni reactin sekitarnya serta massa pleura kiri dan efusi pleura bilateral terutama kiri,
Spondilosis thoracalis dan lumbalis). Foto Thoraks AP 23/3/2020 (Susp. Massa mediastinum
superior kiri DD massa paru kiri). USG abdomen 23/3/2020 (Massa hepar lobus kanan susp.
Lymfoma DD HCC)

Daftar Masalah
1. Cancer pain
2. Hepatoma BCLC stage A CTP A
3. Tumor Paru sinistra T3NxMx
4. Hipoalbuminemia (1.8)

Pengkajian
1. Cancer pain
Dipikirkan atas adanya keluhan nyeri hipokondrium dextra. Nyeri tekan hipondrium ada,
VAS 4/10. Nyeri dapat disebabkan oleh agresifitas dari tumor.
Plan Diagnostik :-
Plan Terapi : Ketorolac 30mg/8 jam/intravena
Plan Monitoring : skor VAS setelah pemberian terapi

2. Hepatoma BCLC Stage A CTP A

Dipikirkan atas adanya keluhan nyer perut kanan atas 2 bulan, terdapat penurunan berat
badan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan : hepar teraba 4 jari di bawah arcus kosta dextra,
tepi dan permukaan sulit dinilai, konsistensi padat keras, lien tidak teraba, nyeri tekan
hipocondrium dextra. Lien tidak teraba, dan hasil Pemeriksaan penunjang, MSCT Scan
Abdomen non kontras serta CT toraks (Hepatomegali dengan massa hepar lobus kanan
suspek metastasis DD hepatoma), desnsitas heterogen dengan ukuran
13,5cmx11,2cmx17,4cm (BCLC stage A). USG abdomen (Massa hepar lobus kanan susp.
Lymfoma DD HCC)
Prediksi angka harapan hidup seperti CTP dapat ditegakkan yaitu:
Encefalopati : 1
Bilirubin : 1
Albumin : 3
INR : 1
Skor 6 : CTP A, prognosis : survival rate 2 tahun 85%
Plan Diagnostik :
AFP, Anti Hbcord, Biopsi hati

Plan Terapi :
Diet hepar II
Infus ringer asering 20 tetes per menit
Plan monitoring :
Tanda vital,
Plan Edukasi :
Menjelaskan tentang penyakit dan kondisi pasien serta rencana pemeriksaan penunjang

3. Tumor Paru Sinistra T3N0M0

Dipikirkan adanya keluhan sesak pada pemeriksaan fisik didapatkan vocal fremitus kiri
menurun, pekak pada hemithoraks sinistra, terdapat ronki minimal pada hemithoraks
sinistra. Pada pemeriksaan penunjang MSCT Scan Abdomen non kontras serta CT toraks
(Massa paru lobus superior kiri dengan obstruksi bronchus superior kiri dan pneumoni
reactin sekitarnya serta massa pleura kiri dan efusi pleura bilateral terutama kiri,). Foto
Thoraks AP (Susp. Massa mediastinum superior kiri DD massa paru kiri). Dan tidak
ditemukannya nodul dan tanda metastasis jauh.
Plan Diagnostik : CEA, Bronkoskopi
Plan Terapi :
Oksigen 2-4 liter permenit via nasal canul
Plan Monitoring :
Tanda vital dan keadaan umum
 4. Hipoalbuminemia
Dipikirkan atas adanya didapatkan tanda kegagalan fungsi hati memproduksi albumin
pada pemeriksaan fisis didapatkan hepar teraba 4 jari bawah arcus costae, tepi tajam,
permukaan rata, nyeri tekan ada, albumin 1.8
Plan Diagnostik :-
Plan Terapi : Human Albumin 25% 1 botol/24jam/intravena
Plan monitoring : Kontrol Albumin post koreksi
Plan Edukasi : memberitahukan kepada keluarga proses penyakit pasien

Kesimpulan :

Laki – laki 53 tahun dengan Cancer pain + Hepatoma BCLC stage A CTP A + Tumor Paru
sinistra T3N0M0 + Hipoalbuminemia (1.8)

Prognosis :
Ad vitam : dubia
Ad fuctionam : dubia
Ad sanactionam : dubia

Chief, Dokter Jaga,

dr. Narul Hadi Akram dr. Dzulfikar Wasapada