Formulir Pemantauan Program TTD Remaja di Sekolah (Form 1a)

Kelas : 0
Nama Sekolah : Semester :
Nama Puskesmas Pembina : SUMBERSARI Tahun Ajaran : 2021 - 2022
Nama Kabupaten : JEMBER

Pemantauan TTD
Nomor Januari Pebruari Maret April Mei Juni Jumlah
No Nama Siswi induk
siswi 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 n %
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

TOTAL

Keterangan :
Isilah Kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
0 : Tidak terima / Minum TTD
1 : Terima / Minum TTD
CATATAN ( isi dengan alasan kenapa siswi tidak terima / minum TTD) :
 Formulir Pemantauan Program TTD Remaja di Sekolah (Form 1a)
Kelas : 0
Nama Sekolah : Semester :
Nama Puskesmas Pembina : SUMBERSARI Tahun Ajaran : 2021 - 2022
Nama Kabupaten : JEMBER

Pemantauan TTD
Nomor Juli Agustus September Oktober November Desember Jumlah
No Nama Siswi induk
siswi 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 n %
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

TOTAL

Keterangan :
Isilah Kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
0 : Tidak terima / Minum TTD
1 : Terima / Minum TTD
CATATAN ( isi dengan alasan kenapa siswi tidak terima / minum TTD) :
 Formulir Pemantauan Program TTD Remaja Putri di Sekolah ( Form 1b)
Nama Sekolah : SMP NEGERI 9 JEMBER Bulan : OKTOBER
Nama Puskesmas Pembina : PUSKESMAS SUMBERSARI Tahun : 2021/2022
Nama Kabupaten : JEMBER

Pemantauan TTD
Jumlah
No Kelas Jumlah
sasaran Januari Pebruari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember
n %
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M
1 9A 14 14 14
2 9B 14 14 14
3 9C 11 11 11
4 9D 13 13 13
5 9E 14 14 14
6 9F 13 13 13
7 9G 10 10 10
8 8A 16 16 16
9 8B 16 16 16
10 8C 15 15 15
11 8D 15 15 15
12 8E 13 13 13
13 8F 13 13 13
14 8G 16 16 16
15 7A 15 15 15
16 7B 15 15 15
17 7C 15 15 15
18 7D 15 15 15
19 7E 13 13 13
20 7F 17 17 17
Total

Keterangan
Isilah Kolom T dan M dengan angka
T : Jumlah siswi yang terima TTD satu kali setiap minggu
M : Jumlah siswi yang minum TTD satu kali setiap minggu

Catatan :
1. Jumlah TTD yang diterima :
2. Jumlah TTD yang dipakai :
3. Jumlah TTD sisa :
4. Total Stock :

Alasan tidak terima / minum TTD :

1
2
3