TELUSUR ELEMEN PENILAIAN

INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.01.07/MENKES/165/2023

BAB V:
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
5.1.1 EP a 5.1.1 EP b

 Fotocopy SK Tim Manajemen Mutu --- ket. Pastikan  Foto-foto dokumentasi pelaksanaan Program Kerja
ada uraian tugas, tanggungjawab dan wewenang; Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP);
 Fotocopy SK Program Kerja Peningkatan Mutu dan  Fotocopy UANF Pertemuan Tinjauan Manajemen
Keselamatan Pasien (PMKP). (PTM);
 Fotocopy UANF Pertemuan Evaluasi Mutu Tribulan;
 Fotocopy UANF Pertemuan Mutu Bulanan.

5.1.1 EP c
 Fotocopy Dokumen Program Kerja Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP);
 Fotocopy Notulen Pertemuan Tinjauan Manajemen
(PTM) --- ket. adanya masalah dan RTL serta foto-foto
dokumentasi pelaksanaan RTL tersebut;
 Fotocopy Notulen Pertemuan Evaluasi Mutu Tribulan
--- ket. adanya masalah dan RTL serta foto-foto
dokumentasi pelaksanaan RTL tersebut;
 Fotocopy Notulen Pertemuan Mutu Bulanan --- ket.
adanya masalah dan RTL serta foto-foto dokumentasi
pelaksanaan RTL tersebut.
5.1.1 EP d
 Fotocopy UANF Lokmin LP --- Ket. Ket. dalam
NOTULEN harus terdapat sosialisasi upaya PMKP;
 Fotocopy UANF Lokmin LS --- Ket. dalam NOTULEN
harus terdapat sosialisasi upaya PMKP;
 Fotocopy Dokumen Laporan PMKP ke Kepala
Puskesmas --- ket. dibuat oleh PJ Mutu;
 Fotocopy Dokumen Laporan PMKP ke dinkes
kab./kota --- ket. Pastikan ada bukti tanda terima
laporan (Fotocopy Buku Eskpedisi Laporan).

5.1.2 EP a
 Fotocopy UANF proses penyepakatan indikator mutu
puskesmas --- ket. Lakukan saat kegiatan Pertemuan
Tinjauan Manajemen (PTM);
 Fotocopy SK Indikator Mutu Puskesmas --- ket.
Pastikan didalamnya sekaligus memuat Indikator
Mutu PPI, Indikator Mutu K3, Indikator Mutu SKP.
IMPP, dan IMLK;
 Fotocopy Profil Indikator Mutu Puskesmas.
5.1.2 EP b
 Foto-foto dokumentasi saat pelaksanaan pengukuran
indikator mutu puskesmas;
 Fotocopy ceklist hasil pengukuran indikator mutu
puskesmas;
 Fotocopy UANF Pertemuan Mutu Bulanan --- ket.
adanya pembahasan pengukuran indikator mutu
dalam notulennya.

5.1.2 EP c
 Foto-foto dokumentasi pengukuran indikator mutu
puskesmas.
 Fotocopy ceklist hasil pengukuran indikator mutu
puskesmas;
 Fotocopy UANF Pertemuan Mutu Bulanan --- Ket.
adanya masalah capaian indikator dan disepakati
RTLnya dalam NOTULEN;
 Fotocopy UANF Pertemuan Mutu Bulanan (bulan-
bulan berikutnya) --- Ket. adanya penjelasan RTL
dalam NOTULEN tersebut sudah dilakukan atau
belum (Konsep PDCA).

1
 5.1.3 EP a
 Foto-foto dokumentasi --- Ket. saat dilakukan validasi
data terhadap hasil pengumpulan data indikator
mutu;
 Fotocopy ceklist --- Ket. hasil validasi data;
 Fotocopy NOTULEN Pertemuan Mutu Bulanan (PMB)
--- Ket. adanya membahas vasil validasi data
indikator mutu.
5.1.3 EP b
 Foto-foto dokumentasi saat dilakukan analisis data
terhadap hasil pengumpulan data indikator mutu ---
ket. dibuat pada saat sebelum penyusunan Laporan
Tribulan Pengukuran Indikator Mutu;
 Fotocopy UAN --- Ket. Pertemuan saat dilakukan
analisis data;
 Fotocopy Laporan Capaian Indikator Mutu Tribulanan.

5.1.3 EP c
 Fotocopy Laporan Capaian Indikator Mutu Tribulanan;
 Fotocopy Laporan RTM --- ket. Pastikan Terdapat
kesesuaian masalah dan RTL antaran Laporan Capaian
Indikator Mutu Tribulan dan RTM;
 Fotocopy Dokumen Program PMKP --- ket. adanya
kesesuaian antaran Laporan Capaian Indikator Mutu
Tribulan dan RTM.
5.1.3 EP d
 Fotocopy Dokumen Program PMKP --- ket. Pastikan
adanya masalah dan RTL berupa tabel;
 Fotocopy UANF Pertemuan Evaluasi Mutu Tribulanan
--- Ket. mengevaluasi apakah RTL dalam Dokumen
Program PMKP tersebut sudah dilakukan atau belum
(Konsep PDCA).

5.1.3 EP e
 Fotocopy dokumen Laporan Capaian Indikator Mutu
Tribulan;
 Fotocopy dokumen Laporan Capaian Indikator Mutu
Semester;
 Fotocopy tanda terima Laporan Capaian Indikator
Mutu Tribulan --- ket. dari kepala puskesmas;
 Fotocopy tanda terima Laporan Capaian Indikator
Mutu Semester --- ket. dari Dinkes Kab./Kota.
(Fotocopy Buku Ekspedisi).

5.1.4 EP a 5.1.4 EP b
 Foto-foto dokumentasi pelaksanaan Program Kerja  Fotocopy Notulen Pertemuan Evaluasi Mutu Tribulan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP); --- ket. adanya masalah dan RTL serta foto-foto
 Foto-foto dokumentasi pelaksanaan RTL dari hasil dokumentasi pelaksanaan RTL tersebut;
 Fotocopy Notulen Pertemuan Mutu Bulanan (saat
pengukuran Indikator Mutu.
tribulan) --- ket. adanya masalah dan RTL serta foto-
foto dokumentasi pelaksanaan RTL tersebut.

5.1.4 EP c 5.1.4 EP d
 Fotocopy UANF Lokmin LP --- Ket. Ket. dalam  Fotocopy Dokumen Laporan PMKP ke dinkes
NOTULEN harus terdapat sosialisasi upaya PMKP; kab./kota --- ket. Pastikan ada bukti tanda terima
 Fotocopy UANF Lokmin LS --- Ket. dalam NOTULEN laporan (Fotocopy Buku Eskpedisi Laporan).
harus terdapat sosialisasi upaya PMKP;

5.2.1 EP a 5.2.1 EP b
 Fotocopy dokumen Program Manajemen Risiko  Fotocopy Laporan HRA --- Ket. Oleh Tim K3;
Puskesmas --- Ket. Ditetapkan Kepala Puskesmas  Fotocopy Laporan HVA --- Ket. Oleh Tim MR;
(SK).  Fotocopy Laporan ICRA --- Ket. Oleh Tim PPI;
 Fotocopy Laporan FMEA;
 Fotocopy Laporan PTM --- Ket. adanya masalah atau
temuan dari HRA, HVA dan ICRA dan penyepakatan
RTLnya;
 Fotocopy dokumen Program PMKP --- ket. Pastikan
yang ada dari temuan HRA, HVA dan ICRA;
 Foto-foto dokumentasi perbaikan dari implementasi
manajemen risiko (dalam register risiko) --- ket.
sinkron dengan temuan HRA, HVA dan ICRA.

2
 5.2.1 EP c
 Fotocopy Laporan HRA --- Ket. Oleh Tim K3;
 Fotocopy Laporan HVA --- Ket. Oleh Tim MR;
 Fotocopy Laporan ICRA --- Ket. Oleh Tim PPI;
 Fotocopy Laporan FMEA;
 Fotocopy dokumen Register Risiko (Risk Register) ---
ket. sinkronkan dengan HRA, HVA dan ICRA.
5.2.2 EP a
 Fotocopy dokumen Program Manajemen Risiko
Puskesmas;
 Fotocopy RUK Puskesmas --- Ket. adanya kesesuaian
antara Dokumen Program Manajemen Risiko dan
Perencanaan (RUK) puskesmas.
5.2.2 EP c
 Fotocopy Dokumen Laporan PMKP ke Kepala
Puskesmas --- ket. dibuat oleh PJ Mutu;
 Fotocopy Dokumen Laporan PMKP ke dinkes
kab./kota --- ket. Pastikan ada bukti tanda terima
laporan (Fotocopy Buku Eskpedisi Laporan).
5.3.1 EP a
 Fotocopy SK, Panduan dan SOP Identifikasi Pasien;
 Fotocopy Form Identifikasi Pasien --- Ket. sebelum
dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, pemberian
obat, pemberian imunisasi, dan pemberian diet.
5.3.2 EP a
 Fotocopy rekam medis --- Ket. adanya penggunaan
teknik SBAR dan TBAK.
5.3.2 EP c
 Fotocopy Panduan dan SOP Serah Terima Pasien;
 Fotocopy Formulir SBAR --- Ket. kosong dan terisi;
 Fotocopy Buku Serah Terima Pasien;
 Fotocopy Buku Operan Jaga Shif;
 dll
3
5.2.1 EP d
 Fotocopy dokumen Profil Risiko Puskesmas --- Ket.
Merupakan RISIKO PRIORITAS dari hasil identifikasi
dan analisis risiko yang ada pada Register Risiko
(Risk Register).
5.2.2 EP b
 Fotocopy UANF Evaluasi Mutu Tribulan --- Ket. Oleh
Tim Manajemen Mutu (dalam NOTULEN adanya
evaluasi dari RTLnya HRA, HVA, dan ICRA).
5.2.2 EP d
 Foto-foto dokumentasi pelaksanaan pertemuan
FMEA.
 Fotocopy UANF pelaksanaan pertemuan FMEA.
 Fotocopy Laporan FMEA.
 Foto-foto dokumentasi perbaikan --- Ket. dari hasil
analisis/rekomendasi FMEA.
5.3.1 EP b
 Fotocopy SK, Panduan dan SOP Tepat Identifikasi
Pada Pasien dengan Kondisi Khusus;
 Fotocopy Form Identifikasi Pasien dengan Kondisi
Khusus.
5.3.2 EP b
 Fotocopy Panduan, SOP Pelaporan Nilai Kritis Hasil
Pemeriksaan Laboratorium;
 Fotocopy rekam medis --- Ket. adanya penyerahan
nilai kritis --- ket. Pastikan ditulis ulang dan diparaf
dokter;
 Fotocopy Buku Pasien dengan Nilai Kritis --- Ket.
Terdapat tanda terima hasil kritis oleh dokter.
 5.3.3 EP a 5.3.3 EP b
 Fotocopy Panduan, SOP Pelabelan dan Penataan  Foto-foto dokumentasi pengelolaan obat
Obat yang Perlu Diwaspadai (Risiko Tinggi); psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang
 Fotocopy Panduan, SOP Pelabelan dan Penataan perlu diwaspadai (high alert);
Obat dengan Nama atau Rupa Mirip (NORUM);  Fotocopy pelaporan obat psikotropika/narkotika;
 Fotocopy Daftar Obat yang Perlu Diwaspadai (Risiko  Fotocopy Form Pemantauan obat
Tinggi); psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang
 Fotocopy Daftar Obat dengan Nama atau Rupa Mirip perlu diwaspadai (high alert);
(NORUM);  Fotocopy Panduan, SOP pengelolaan obat
 Foto-foto dokumentasi --- Ket. Terkait pelabelan dan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
penataan obat yang perlu diwaspadai; diwaspadai (high alert).
 Foto-foto dokumentasi --- Ket. Terkait pelabelan dan
penataan obat dengan nama atau rupa mirip
(NORUM).

5.3.4 EP a 5.3.4 EP b
 Fotocopy SK, Panduan, SOP Penandaan Sisi  Foto-foto dokumentasisaat pelaksanaan penandaan
Operasi/Tindakan Medis; sisi operasi/tindakan medis;
 Foto-foto dokumentasi saat pelaksanaan penandaan  Fotocopy Form Bedah/Anestesi pelaksanaan tindakan
sisi operasi/tindakan medis; operasi/medis.
 Fotocopy Form Timeout dan Form Bedah/Anestesi ---
Ket. Saat pelaksanaan tindakan operasi/medis.

5.3.4 EP c
 Foto-foto dokumentasi saat pelaksanaan penandaan
sisi operasi/tindakan medis;
 Fotocopy Form Timeout pelaksanaan tindakan
operasi/medis --- Ket. yang telah terisi.

5.3.5 EP a
 Fotocopy SK Standar Kebersihan Tangan;
 Fotocopy dokumen eksternal --- Ket. Terkait hand
hygiene yang mengacu pada standar WHO.
5.3.5 EP b
 Foto-foto dokumentasi ketersediaan sarana hand
hygiene;
 Foto-foto dokumentasi petugas melakukan hand
hygiene;
 Fotocopy dokumen eksternal (WHO) --- Ket. yang
menjadi acuan pelaksanaan hand hygiene;
 Fotocopy Panduan, SOP Hand Hygiene.

5.3.6 EP a 5.3.6 EP b

 Fotocopy SK, Panduan dan SOP Penapisan Pasien  Fotocopy UANF Pralokmin UKP --- adanya
Risiko Jatuh; pembahasan penapisan pasien dengan risiko jatuh
 Foto-foto dokumentasi penapisan pasien dengan jatuh --- dan terdapat RTLnya;
risiko jatuh jatuh --- Ket. di rawat jalan, IGD dan  Foto-foto dokumentasi pelaksanaan RTL menjadi TL
rawat inap; terkait upaya mengatasi risiko pasien jatuh.
 Fotocopy Form Penapisan Pasien Risiko Jatuh (Get Up
and Go Test, Humpty Dumpty Test, Morse Fals Scale,
dll);
 Foto-foto dokumentasi menggunakan penanda
pasien risiko jatuh.

4
 5.4.1 EP a
 Fotocopy Form Pelaporan Insidens --- Ket. Kosong
dan terisi;
 Fotocopy Buku Rekapitulasi Insidens;
 Fotocopy UANF dari Tim Keselamatan Pasien
Puskesmas (KPP) --- Ket. adanya pembahasan
insidens --- disertai adanya masalah dan RTLnya;
 Fotocopy SK, Panduan dan SOP Pelaporan Insidens;
 Fotocopy Form Investigasi Sederhana --- Ket. kosong
dan terisi;
 Foto-foto dokumentasi perbaikan (TL) dari RTL yang
telah disepakati.
5.4.2 EP a
 Fotocopy Form Survei Budaya Keselamatan Pasien ---
ket. kosong dan terisi;
 Foto-foto dokumentasi pada saat dilakukan survei;
 Fotocopy UANF pembahasan hasil survei --- Ket.
disertai RTLnya --- ket. dapat dilakukan di Pralokmin
UKP;
 Fotocopy Laporan Survei Budaya Mutu dan
Keselamatan Pasien;
 Fotocopy Program Budaya Mutu dan Keselamatan
Pasien.
5.4.2 EP c
 Fotocopy UANF pembahasan tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien --- ket. dapat dilakukan di
Pralokmin UKP maupun Pertemuan Mutu Bulanan
(PMB).
5.5.1 EP a
 Fotocopy Program Kerja PPI;
 Fotocopy form-form yang terkait kegiatan PPI;
 Fotocopy UANF pertemuan PPI;
 Fotocopy semua telusur terkait kegiatan PPI; inhouse
training, bundel’s PPI, surveilans HAIS, PPRA, ICRA,
dll.
5.5.2 EP a
 Fotocopy Form ICRA PPI;
 Laporan ICRA PPI;
 Laporan ICRA Renovasi (jika ada renovasi);
 Foto-foto dokumentasi saat pelaksanaan ICRA PPI
dan ICRA Renovasi.
5
5.4.1 EP b
 Printout hasil pelaporan insidens ke Komite Nasional
Keselamatan Pasien (KNKP) --- Ket. jika ada
kasus/insidens.
 Fotocopy SK, Panduan dan SOP Pelaporan Insidens
Kepada KNKP.
 Fotocopy UANF dari Tim Keselamatan Pasien
Puskesmas (KPP) --- Ket. adanya pembahasan
insidens --- disertai adanya masalah dan RTLnya.
 Foto-foto dokumentasi perbaikan (TL) dari RTL yang
telah disepakati.
5.4.2 EP b
 Fotocopy Form Pelaporan Perilaku yang Tidak
Mendukung Budaya Keselamatan atau "tidak dapat
diterima";
 Fotocopy UANF pembahasan hasil Form Identifikasi
Perilaku yang Tidak Mendukung Budaya
Keselamatan atau "tidak dapat diterima" --- Ket.
adanya masalah dan RTLnya (jika ada laporan).
5.5.1 EP b
 Fotocopy Laporan Penilaian Indikator Mutu Tribulan
--- ket. Pastikan dan stabilo hasil pengukuran
INDIKATOR PPI;
 Fotocopy Laporan Pelaksanaan Kegiatan PPI
Semester --- Ket. dibahas pada saat RTM --- adanya
masalah dan disepakati RTLnya (konsep PDCA).
5.5.2 EP b
 Fotocopy Laporan Pelaksanaan Kegiatan PPI --- Ket.
terdapat kegiatan ICRA PPI;
 Fotocopy Laporan PTM --- Ket. terkorelasi dengan
Laporan ICRA PPI --- adanya masalah dan disepakati
RTLnya;
 Fotocopy Dokumen Program Kerja Manajemen Risiko
--- Ket. terkorelasi dengan Laporan ICRA PPI.
 5.5.3 EP a 5.5.3 EP b
 Foto-foto dokumentasi penerapan prinsip
kewaspadaan standar PPI;  Fotocopy MOU dengan pihak ketiga --- Ket. yang
 Fotocopy Panduan dan SOP masing-masing terkait kegiatan PPI;
kewaspadaan standar.  Fotocopy UANF analisis dokumen MOU --- ket. yang
terkait kegiatan PPI;
 Foto-foto dokumentasi pelaksanaan MOU oleh pihak
ketiga --- ket. yang terkait kegiatan PPI;
 Foto-foto dokumentasi pemantauan puskesmas
terhadap pihak ketiga --- ket. yang terkait kegiatan
PPI.

5.5.4 EP a 5.5.4 EP b
 Foto-foto dokumentasi edukasi kebersihan tangan  Foto-foto dokumentasi ketersediaan sarana dan
pada seluruh karyawan Puskesmas, pasien, dan prasarana untuk kebersihan tangan.
keluarga pasien;
 Foto-foto dan print --- Ket. Ketersediaan brosur,
flyer, dll terkait kebersihan tangan.

5.5.4 EP c
 Fotocopy ceklist audit PPI – Ket. terhadap indikator
kebersihan tangan;
 Fotocopy UANF Pertemuan Mutu Bulanan --- Ket.
adanya membahas kebersihan tangan --- adanya
masalah dan disepakati RTLnya.

5.5.5 EP a
 Fotocopy Form identifikasi penyakit infeksi yang
ditularkan melalui transmisi airborne;
 Fotocopy Panduan, SOP Tindakan yang dilayani di
Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi;
 Foto-foto dokumentasi upaya pencegahan penularan
infeksi melalui transmisi airborne dengan pemakaian
APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien,
ataupun transfer pasien;
 Fotocopy Panduan, SOP pemakaian APD, penataan
ruang periksa, penempatan pasien, transfer pasien.
5.5.5 EP b
 Fotocopy Form Pemantauan terhadap hasil
pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang
periksa, penggunaan APD, penempatan pasien, dan
transfer pasien untuk mencegah transmisi infeksi ---
ket. pelaksanaan pemantauan bisa melalui atau
jadikan INDIKATOR MUTU PPI.
 Fotocopy UANF Pertemuan Mutu Bulanan (PMB) ---
ket. adanya masalah atau temuan pada indikator
tersebut dan disepakati RTLnya.

5.5.6 EP a 5.5.6 EP b
 Fotocopy Form identifikasi mengenai kemungkinan  Fotocopy SK, Panduan, SOP Outbreak infeksi;
terjadinya outbreak infeksi;  Foto-foto dokumentasi saat adanya outbreak (jika
 Fotocopy Form Surveilans HAIS. ada).

KISI-KISI WAWANCARA:

1. Apakah Kepala Puskesmas telah membentuk membentuk tim mutu? Apakah ada SKnya? Kapan dibuat? Dalam SK
tersebut apakah telah ada uraian tugas, tanggungjawab dan wewenang? Apakah puskesmas telah memiliki Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)? Program PMKP tersebut apakah telah di SK kan? Kapan
program tersebut disusun? Siapa yang Menyusun? Adakah bukti penyusunannya? Apakah program tersebut
disampaikan kepada kepala puskesmas dan dinas Kesehatan? Adakah bukti penyampaiannya?

2. Apakah Program PMKP tersebut dilaksanakan? Siapa yang melaksanakan? Bentuk kegiatannya apa? Dimana?
Kapan? Apakah ada bukti pelaksanaaannya? Apakah efektifitas dan keberhasilan atau kekurangan Program PMKP
tersebut dilakukan evaluasi? Siapa yang melakukan evaluasi? Kapan dilakukan evaluasi Program PMKP? Adakah
pembuktiannya? Adakah Laporan Evaluasinya? Dilakukan secara periodik atau tidak? Adakah Panduan dan SOP
evaluasi tersebut? Apakah ada Laporan Evaluasi Program PMKP Tribulan? Siapa yang melakukan evaluasi? Apakah
6
 laporan evaluasi tersebut disampaikan kepada kepala puskesmas dan kepala dinas? Apakah ada bukti
penyampaiannya?

3. Dasar penyusunan Program PMKP menggunakan apa? Apakah di puskesmas secara berkala menyelenggarakan
Pertemuan Mutu Bulanan (PMB)? Kalau dilakukan, apa yang menjadi hal pokok yang harus dibahas dalam
pertemuan tersebut? Apakah puskesmas secara berkala melakukan RTM? Kapan dilakukan? Apakah terdapat
telusur yang lengkap? Apakah terdapat RTL dalam PMB dan RTM? Dan apakah RTL tersebut telah dilakukan
tindaklanjut? Apakah terdapat bukti pelaksanaan tindaklanjut tersebut?

4. Bagaimana hasil-hasil dari RTL perbaikan mutu dilakukan sosialisasi kepada LP dan LS? Apakah telah
terdokumentasi dengan baik bukti sosialisasi tersebut? Apakah telah lengkap bukti-bukti pelaksanaan RTL tersebut?
Apakah telah terdokumentasi?Apakah puskesmas telah membentuk Tim Manajemen Mutu? Tim Teknis Mutu? Dan
Tim Audit Internal? Apakah telah ada SKnya? Apakah SK tersebut telah diterima dan dipahami dengan baik tugas
masing-masing tim? Dapatkah diuraikan tugas dari masing-masing tim tersebut? Apakah dalam SK tersebut
terdapat adanya uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang tim? Regulasi terkait dengan adanya tim tersebut
apakah telah dimiliki, baik berupa dokumen eksternal maupun seluruh dokumen internalnya? Dapatkah masing-
masing tim bisa menyebutkan dan menunjukan dokumen eksternal dan internalnya? Apakah Tim Manajemen
Mutu telah memiliki Dokumen Rencana Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Puskesmas (POA
Mutu)? Dapatkah diuraikan darimana dan siapa serta proses penyusunan POA Mutu tersebut? Apakah dilakukan
RTM Secara rutin? Kapan? Bagaimana teknis pelaksanaannya? Apakah telah memiliki Dokumen Manual Mutu yang
dinamis? Dapatkah dibuktikan bahwa proses tersebut adalah dinamis? Dapatkah digambarkan kaitan antara
Dokumen Manual Mutu yang dinamis tersebut dengan pelaksanaan RTM? Kapan RTM dilakukan? Siapa yang
memimpin pelaksanaan RTM? Bukti telusur apa saja yang dapat membuktikan pelaksanaan RTM? Apakah dapat
disampaikan? Materi atau permasalahan apa saja yang menjadi kajian dalam RTM? Apakah dalam RTM puskesmas
dapat dibuktikan ada masalah mutu? Apakah selanjutnya disepakati adanya RTL? Apakah RTL tersebut tercantum
dalam POA Mutu? Apakah POA Mutu selanjutnya dilakukan implementasi perbaikan? Adakah bukti telusur yang
dapat membuktikannya? Apakah ada korelasi yang sinergis antara POA mutu dan dokumen perencanaan (RUK)
puskesmas? Apakah terdapat kegiatan evaluasi mutu secara periodik tribulan? Bukti telusur apa yang dapat
diperlihatkan?

5. Apakah telah dibuat SK Indikator Mutu? Kapan disepakati indikator mutu? Dalam forum apa indikator mutu
disepakati? Apakah telah dilakukan pengukuran? Bagaimana prosedur pelaksanaannya? Apakah ada Panduan dan
SOP Pengukuran Indikator Mutu?

6. Hasil penilaian indikator mutu apakah secara periodik telah dibahas? Apakah terdapat bukti telusurnya dengan
lengkap? Dalam pertemuan apa dilakukan pembahasan? Apakah terdapat rencana perbaikannya? Apakah telah
dilakukan perbaikan dari rencana tersebut? Apakah terdapat bukti telusurnya?

7. Ada berapakah indikator yang dimiliki puskesmas? Dapatkah disebutkan meliputi indikator apa saja? Menjadi
bidang tugas siapa untuk pengukuran masing-masing indikator tersebut? Apakah masing-masing indikator tersebut
telah dibuatkan SK? Apakah masing-masing indikator tersebut telah dibuatkan profil indikator pada masing-masing
kelompoknya? Dapatkah disebutkan pada masing-masing kelompok tersebut ada berapa jumlah indikator dan
meliputi apa saja? Bagaimana cara menentukan dan menyepakati indikator tersebut? Dimana proses penyepakatan
indikator tersebut? Apakah ada bukti pelaksanaan penyepakatan? Masing-masing indikator tersebut siapa yang
mengukur atau pengumpulan dan penanggungjawab indikator?

8. Siapa yang bertanggungjawab terhadap validasi dari indikator atau data tersebut? Bagaimana cara teknis
pelaksanaan pengumpulan dan validasi data tersebut? Apakah dalam rangka pengumpulan dan validasi data
tersebut telah dipandu dengan Panduan dan SOP? Dapatkah diperlihatkan ceklist pengukuran dari masing-masing
indikator baik yang kosong maupun telah terisi? Dapatkah diperlihatkan foto-foto dokumentasi saat kegiatan
pengumpulan data melalui audit internal, audit SKP, audit PPI dan audit SMK3?

9. Siapa petugas yang bertanggungjawab sebagai pengumpulan indikator, penanggungjawab indikator dan validasi
indikator? Apakah ada tertuang dalam tanggungjawab Tim Manajemen Mutu dan Tim Teknis Mutu? Bagaimana
korelasi dan tupoksi antara Tim Teknis Mutu, Tim Manajemen Mutu dan Tim Penilai Kinerja Puskesmas (PKP)?
Dapatkah dijelaskan korelasinya? Apakah telah dilakukan Kegiatan Peningkatan Sistem dan Kapasitas
Pengelolaan Data? Kapan dan dimana dilakukan? Bagaimana bentuk kegiatannya? Apakah dilengkapi
adanya Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)? Apakah ada bukti pelaksanaan dari kegiatan tersebut? Apakah
Tim PKP diikutkan dalam kegiatan tersebut?

7
10. Apakah di puskesmas telah ada yang bertugas sebagai validator data indikator mutu? Menjadi tugas
siapa validator data indikator mutu tersebut? Bagaimana cara pelaksanaannya? Apakah ada SKnya?
Apakah memiliki Panduan dan SOP Validasi Data Indikator Mutu? Apakah terdapat tandatangan validator
pada setiap pelaporan dari Tim Teknis Mutu? Apakah terdapat bukti pertemuan yang membahas hasil
capaian indikator mutu setiap bulan? Apakah telah dibuatkan notulen pada pertemuan tersebut? Apakah
mencatat adanya permasalahan terkait mutu? Ada di ruang pelayanan dan program apa? Apakah ada
RTLnya? Apakah RTL tersebut dilakukan perbaikan? Bagaimana hasilnya? Apakah dilakukan evaluasi?
Apakah ada bukti telah dilakukan evaluasi? Apakah hasil atau data indikator mutu tersebut disampaikan
kepada masyarakat? Bagaimana teknis pelaksanaannya? Apakah ada bukti pelaksanaan penyampaian
data indikator mutu kepada masyarakat tersebut? Apakah telah memiliki Panduan dan SOP Penyampaian
Data Indikator Mutu Kepada Masyarakat? Apakah telah ada dokumen Pelaporan Rekapitulasi Bulanan
Data Indikator Mutu?

11. Apakah telah dibuat Laporan Evaluasi Indikator Mutu Tribulanan? Apakah telah dibuat Laporan RTM?
Apakah laporan tersebut telah diserahkan kepada kepala puskesmas dan dinas Kesehatan? Apakah
terdapat bukti penyampaian tersebut?

12. Apakah telah dilakukan kaji banding mutu? Apakah telah ada Panduan dan SOPnya? Kemana dilakukan
kaji banding mutu? Mengapa memilih instansi atau tempat tersebut? Apakah dilakukan pembahasan
perencaan untuk kaji banding tersebut? Adakah bukti telusurnya? Kapan dilakukan kaji banding? Apa
yang dilakukan kaji banding? Alasannya mengapa? Adakah ceklist dan foto-foto dokumentasi
pelaksanaan kaji banding? Apakah hasil kaji banding dibuatkan laporan kaji banding? Apakah dilakukan
pembahasan hasil kaji banding? Apakah ada bukti telusurnya? Apakah ada RTL paska kaji banding?
Apakah dilakukan perbaikan atau pelaksanaan dari RTL tersebut? Apakah telah dilakukan evaluasi
terhadap RTL hasil kaji banding tersebut? Bagaimana hasilnya? Apakah tersedia foto dokumentasi
sebelum dan sesudah perbaikan?

13. Apakah secara berkala dilakukan RTM? Kapan dilaksanakan? Bagaimanakah teknis pelaksanaannya?
Apakah telah diatur dalam Panduan dan SOP RTM? Apasaja materi yang dibahas dalam RTM?
Bagaimanakah agenda pelaksanaan RTM? Apasaja bukti telusur pelaksanaan RTM? Apakah telah
terdapat dokumen Laporan Hasil RTM? Apakah terdapat Dokumen Rencana Program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (POA Mutu)? Apakah POA Mutu tersebut terdapat korelasi dengan Perencanaan
Puskesmas? Apakah dari POA Mutu terdapat korelasi dengan RUK Puskesmas? Apakah dilakukan evaluasi
terhadap hasil perbaikan mutu? Apakah terdapat bukti telusur evaluasi mutu? Apakah terdapat upaya
sosialisasi terhadap perbaikan mutu yang telah dilakukan kepada puskesmas dan masyarakat?

14. Apakah puskesmas telah memiliki SK Penerapan Manajemen Risiko? Apakah telah memiliki Panduan
terkait kegiatan manajemen risiko? Dapatkah disebutkan judul panduannya apa saja? Apakah telah
memiliki berbagai SOP terkait manajemen risiko? Apakah dilakukan identifikasi dan analisa risiko? Siapa
yang melakukan kegiatan tersebut? Bagaimana cara pelaksanaannya? Apakah dilakukan pelaporannya?
Apakah puskesmas telah menyusun register resiko? Kapan dibuat register risiko? Dibuat dengan dasar
apa? Apakah hubungan antara register risiko dan pelaporan insidens? Apakah pelaporan insidens
dilakukan secara tertib di puskesmas? Bagaimana alur pelaporan insidens dilakukan? Unit atau tim apa
yang mengelola pelaporan insidens? Kapan dilakukan investigasi sederhana? Kapan dilakukan RCA?
Bagaimana teknis pelaksanaan RCA? Apakah telah terdapat Form Identifikasi Proses Berisiko Tinggi?
Siapa yang menyusun? Data apa yang dipergunakan dalam proses RCA?

15. Apakah di puskesmas telah Menyusun Program Manajemen Risiko? Apakah sudah ditetapkan oleh kepala
puskesmas? Mana SK yang terkait dengan manajemen Risiko? Apakah Tim Manajemen Risiko memiliki
Program Kerja? Apakah tim hadir dalam pertemuan-pertemuan mutu? Kegiatan apa saja di puskesmas
yang terkait dengan manajemen risiko? Apakah telah menyusun Daftar Risiko? Kapan dilakukan
penyusunan daftar risiko? Siapa yang menyusun daftar risiko? Atas dasar apa daftar risiko disusun?
Apakah terdapat korelasi antara daftar risiko dan RUK puskesmas?

16. Apakah puskesmas memiliki Kerangka Acuan Program (KAK) atau Dokumen Rencana Program
Manajemen Risiko? Siapa yang menyusun? Dasar apa yang dipergunakan untuk menyusun dokumen
tersebut? Apakah ada korelasinya dengan dokumen ICRA dan HRA? Dapatkah dibuktikan korelasi
tersebut? Apakah ada korelasinya dengan register risiko? Apakah dokumen tersebut terdapat korelasi
dengan pelaporan keselamatan pasien? Apakah Kerangka Acuan Program (KAK) atau Dokumen Rencana
Program Manajemen Risiko memiliki korelasi dengan perencanaan puskesmas (RUK)? Dapatkah

8
 disebutkan perbaikan mutu apa saja yang telah dilakukan terkait pelaksanaan manajemen risiko? Apa
saja perbaikan infrastruktur terkait pelaksanaan manajemen risiko?

17. Apakah di puskesmas telah dilakukan FMEA? Apakah telah dibentuk Tim FMEA? Apakah terdapat bukti
telusur pelaksanaan FMEA? Bukti telusurnya apa saja? Apakah dapat diperlihatkan bukti perbaikan mutu
dari hasil FMEA?

18. Apakah puskesmas telah memiliki SK, Panduan dan SOP Identifikasi Pasien? Bagaimana cara pelaksanaan
identifikasi pasien dilakukan? Kapan dilakukan? Apakah ada bukti daftar tilik pelaksanaan SOP pada
masing-masing tindakan? Bagaimana pelaksanaan identifikasi pasien pada pasien-pasien yang dengan
kondisi khusus (mis. pasien tidak mempunyai identitas, mempunyai nama sama, pasien dengan
penurunan kesadaran, tidak dapat menyebutkan nama, dan tidak memiliki kartu identitas? Adakah bukti
telusur pelaksanaannya?

19. Apakah di puskesmas telah ada panduan dan SOP Komunikasi Efektif dalam Pemberian Asuhan?
Bagaimana cara pelaksanaan komunikasi efektif tersebut? Apakah panduan tersebut telah tersosialisasi
dengan baik kepada semua petugas? Apakah pernah dilakukan sosialisasi? Kapan? Pada forum apa
dilakukan? Apakah memiliki bukti telusur pelaksanaan sosialisasi tersebut? Bila dokter penanggungjawab
berada di luar puskesmas, bagaimana cara komunikasi petugas melaporkan keadaan pasien? Apakah
telah terdokumentasi dengan baik dalam rekam medis? Berapa nilai kritis dan untuk pemeriksaan
laboratorium apa saja? Bagaimana cara menyepakati nilai kritis laboratorium? Pada forum apa? Apakah
memiliki bukti pertemuan menyepakati nilai kritis? Apakah telah memiliki Panduan dan SOP Pelaporan
Nilai Kritis Pemeriksaan Laboratorium? Kepada siapa nilai kritis laboratorium diserahkan? Bagaimana bila
melaporkan nilai kritis laboratorium kepada dokter penanggungjawab yang berada di luar puskesmas
atau di luar jam kerja? Apakah setiap pergantian sift jaga atau piket adanya dilakukan serah terima
pasien? Apakah penyerahan pasien UGD kepada ruang perawatan dilakukan secara tertulis? Apakah
terdapat form pelaksanaannya?

20. Apakah telah memiliki SK Penulisan Resep Obat, SK Pengelolaan Obat yang Perlu Diwaspadai dan SK Obat
dengan Nama atau Rupa Mirip (NORUM)? Apakah telah tersedia Panduan Penulisan Resep Obat,
Panduan Pengelolaan Obat yang Perlu Diwaspadai dan Panduan Obat dengan Nama atau Rupa Mirip
(NORUM), Apakah telah ada SOP Penulisan Resep Obat, SOP Pengelolaan Obat yang Perlu Diwaspadai
dan SOP Obat dengan Nama atau Rupa Mirip (NORUM)? Apakah telah dibuat daftar obat yang perlu
diwaspadai? Apakah telah ada daftar obat dengan nama atau rupa mirip (NORUM)? Bagaimana cara
pelabelan atau penandaan terhadap obat yang perlu diwaspadai (high allert)? Bagaimana cara pelabelan
atau penandaan terhadap obat dengan nama atau rupa mirip (NORUM)? Apakah telah sesuai dengan SK,
Panduan maupun SOP? Bagaimana cara melakukan pengawasan terhadap penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high alert)? Apakah dilakukan
pemantauan? Siapa yang melakukan pemantauan? Bagaimana teknis pelaksanaannya? Apakah dilakukan
adanya berita acara pemeriksaan?

21. Apakah puskesmas telah memiliki SK Verifikasi Sebelum Operasi/Tindakan Medis Dilakukan dan
Penandaan Sisi Operasi/Tindakan Medis? Apakah telah ada Panduan Verifikasi Sebelum Operasi/Tindakan
Medis Dilakukan? Dapatkah ditunjukan Panduan Penandaan Sisi Operasi/Tindakan Medis? Apakah telah
memiliki SOP Verifikasi Sebelum Operasi/Tindakan Medis Dilakukan? Apakah telah tersedia SOP
Penandaan Sisi Operasi/Tindakan Medis? Bagaimana cara pelaksanaan dari kegiatan tersebut? Apakah
kegiatan tersebut dilakukan secara konsisten? Apakah yang dimaksud dengan timeout sebelum
operasi/tindakan medis? Untuk apa maksud dan tujuan dilakukannya timeout? Apakah puskesmas
memiliki checklist atau form timeout?

22. Apakah puskesmas telah memiliki SK, Panduan dan SOP Kebersihan tangan? Apakah tersedia dengan
cukup sarana cuci tangan? Kapan saja petugas melakukan cuci tangan? Bagaimana cara pelaksanaan 6
langkah cuci tangan menggunakan sabun dan handsrub? Apakah tersedia air mengalir dengan baik di
puskesmas?

23. Apakah puskesmas telah memiliki SK, Panduan dan SOP Penapisan Pasien dengan Risiko Jatuh?
Bagaimanakah cara pelaksanaannya? Siapa yang melakukan penapisan? Di ruang pelayanan apa
dilakukan? Metode atau teknik penapisan pasien risiko jatuh apa yang digunakan? Apakah semua
petugas memahami cara atau metode tersebut? Apakah pernah dilakukan sosialisasi terkait cara
penapisan tersebut? Kapan dilakukan? Pada forum pertemuan apa dilakukan sosialisasi? Apakah tersedia
bukti telusur pelaksanaan sosialisasi tersebut? Apakah Tim K3 telah melakukan identifikasi risiko? Adakah
9
 menghasilkan dokumen HRA? Apakah pada dokumen tersebut terdapat area yang berisiko pasien jatuh?
Apa upaya yang telah dilakukan untuk mengurangi pasien dengan risiko jatuh?

24. Apakah puskesmas telah memiliki SK, Panduan dan SOP Pelaporan Insiden? Apakah telah memiliki Form
Pelaporan Insiden? Apakah di puskesmas berjalan pelaksanaan pelaporan insiden? Dapatkah diuraikan bagaimana
alur pelaporan insiden? Apakah itu Risk Grading Matriks? Untuk apa kegunaan dan bagaimana maknanya? Apakah
telah dilakukan sosialisasi dengan baik terkait pembacaan Risk Grading Matriks? Apakah semua petugas dapat
memahami Risk Grading Matriks? Apakah di setiap ruang terdapat Buku Catatan Insiden di Ruangan? Apakah bila
terdapat insiden dilakukan pembahasan? Apakah terdapat bukti telusur pelaksanaan pembahasan tersebut?
Apakah terdapat form investigasi sederhana? Bagaimana pelaksanaan dari form tersebut? Aapakah bedanya
dengan RCA? Kapan seharusnya dilakukan RCA? Dapatkah diuraikan bagaimana teknis pelaksanaan RCA? Bila
terdapat insiden apakah juga puskesmas melakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien
(KNKP)? Apakah terdapat bukti telusur pelaksanaan pelaporan tersebut?

25. Apakah puskesmas telah terdapat SK, Panduan dan SOP Penerapan Budaya Mutu dan Keselamatan Pasien?
Apakah di puskesmas dilakukan survei budaya mutu dan keselamatan pasien? Bagaimanakah form survei
tersebut? Bagaimana hasil evaluasinya? Kapan dilakukan? Siapakah yang melakukan survei tersebut?
Apakah pernah dilakukan edukasi atau sosialisasi terhadap budaya mutu klinis dan keselamatan pasien?
Kapan dilakukan? Pada forum apa dilakukan? Apakah terdapat bukti telusurnya?

26. Apakah telah terdapat Tim PPI di puskesmas? Apakah telah di SK kan? Apakah dalam SK tersebut disertai
uraian tugas, tanggungjawab dan wewenang? Dapatkah Tim PPI menyebutkan dokumen eksternal yang
dimiliki? Apakah Tim PPI telah mendapatkan pelatihan PPI? Apakah telah memiliki Pedoman PPI
Puskesmas? Dapatkah menyebutkan terdapat berapa Panduan kegiatan PPI? Judulnya apa saja?
Dapatkah menyebutkan seluruh SOP yang terkait PPI? Dapatkah Tim PPI menjelaskan ruang lingkup
kegiatan PPI? Apakah dilakukan Surveilans HAIS? Apakah dilakukan ICRA PPI? Apakah dilakukan ICRA
renovasi? Bagaimana teknis pelaksanaannya? Apakah dilakukan Audit PPI? Bagaimana cara Tim PPI
melakukan pengendalian antibiotik yang rasional? Apakah Tim PPI memiliki KAK PPI atau Dokumen
Rencana Program PPI? Apakah dilakukan pelaksanaan perbaikan PPI? Apakah dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan PPI? Apakah dilakukan sosialisasi terhadap PPI secara berkala? Apakah PPI
menjadi bagian dari kebijakan mutu di puskesmas? Dapatkah disebutkan kebijakan mutu puskesmas?

27. Apakah ICRA itu? Bagaimana cara pelaksanaan ICRA? Bagaimana kaitan antara ICRA dan pelaksanaan
manajemen risiko? Apakah telah dilakukan ICRA? Kapan dilakukan? Siapa yang melakukan? Apakah
dilakukan pembahasan hasilnya? Apakah dibuatkan pelaporan ICRA PPI? Apa kaitannya laporan tersebut
dengan RTM? Kegiatan tindaklanjut apasaja yang telah dilakukan sebagai hasil dari ICRA? Apakah
dilakukan pendokumentasian dengan baik? Aapakah terdapat pembangunan atau renovasi di puskesmas
pada tahun in? Bila ada, apakah dilakukan ICRA renovasi? Bagaimana teknis pelaksanaan ICRA renovasi?
Apakah dilakukan pemantauan renovasi? Dapatkah diperlihatkan dokumen ICRA renovasinya?

28. Apakah Tim PPI telah melakukan sosialisasi kebersihan tangan? Kapan dilakukan? Adakah bukti telusur
pelaksanaannya? Apakah dilakukan audit PPI dengan indikator kebersihan tangan? Adakah bukti telusur
pelaksanaannya? Apakah sara kebersihan tangan di puskesmas telah memadai? Bagaimana tingkat
kepatuhan petugas dalam kebersihan tangan? Apa permasalahan utamanya? Upaya apa yang telah
dilakukan?

29. Apakah puskesmas telah memiliki SK, Panduan dan (berbagai) SOP terkait Penyuntikan yang aman, Alat
Pelindung Diri (APD), Dekontaminasi peralatan, Linen dan Limbah? Kegiatan perbaikan apasajakah yang telah
dilakukan terkait dengan aspek PPI tersebut? Apakah telah dibuatkan telusur dengan baik? Aapakah dilakukan
pendokumentasian dengan baik? Apakah di puskesmas terdapat kerjasama dengan pihak ketiga dalam pengelolaan
aspek PPI tersebut? Bagaimanakah upaya memastikan standar mutu dalam kerjasama tersebut?

30. Apakah puskesmas telah memiliki SK, Panduan dan (berbagai) SOP terkait pencegahan penularan infeksi
melalui transmisi airborne? Kegiatan perbaikan apasajakah yang telah dilakukan terkait dengan aspek PPI
pencegahan penularan infeksi melalui transmisi airborne, meliputi pemakaian APD, penataan ruang
periksa, penempatan pasien, maupun transfer pasien? Apakah telah dibuatkan telusur dengan baik? Apakah
dilakukan pendokumentasian dengan baik? Apakah telah dilakukan evaluasi dan terdokumentasi dengan baik?

31. Apakah puskesmas telah memiliki SK, Panduan dan (berbagai) SOP terkait penanganan outbreak
infeksi? Kegiatan perbaikan apasajakah yang telah dilakukan terkait dengan aspek PPI penanganan outbreak

10
 infeksi? Apakah telah dibuatkan telusur dengan baik? Apakah dilakukan pendokumentasian dengan baik? Apakah
telah dilakukan evaluasi dan terdokumentasi dengan baik?

32. Apakah puskesmas telah memiliki SK, Panduan dan (berbagai) SOP terkait penggunaan antimikroba di
Puskesmas? Kegiatan perbaikan apa sajakah yang telah dilakukan terkait dengan aspek PPI penggunaan
antimikroba di Puskesmas? Apakah telah dibuatkan telusur dengan baik? Apakah dilakukan pendokumentasian
dengan baik? Apakah telah dilakukan evaluasi dan terdokumentasi dengan baik?

33. Apakah di puskesmas telah ada system untuk melaporkan perilaku petugas yang tidak mendukung
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima"? bagaimana bentuk form pelaporannya? Apakah
indikator perilakunya telah disepakati? Kapan dan dimana disepakati?

11
KISI-KISI TELUSUR ELEMEN PENILAIAN (EP) & WAWANCARA

BAB 3
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.01.07/MENKES/165/2023

Dr. dr. Heri S. Widodo, MH.Kes., M.Kes.

12