----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Alamat ; Gedung KONI Tabanan, Komplek Stadion Debes, Tabanan

DISPENSASI
Nomor : 023//Pertina-Tabanan/IX/2021

Kepada
Yth : Pimpinan Fitness Pluss Jimbaran
Di –
Tempat

Dalam rangka persiapan mengikuti kejuaraan tinju Pekan Olahraga Provinsi ( Porprov ) yang akan di
selenggarakan pada 29 sampai 30 September 2021 di kabupaten Badung, Maka KONI Kabupaten
Tabanan telah memanggil atlet prestasi cabang olahraga untuk mengikuti program pembinaan Atlet
unggulan KONI Kabupaten Tabanan. Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon kiranya Bapak/Ibu
dapat memberikan Ijin/dispensasi kepada :

Nama : I Dewa Gede Satria Jaya Kusuma

Status : Atlet Pertina Tabanan
Alamat : Jl. Padma, Gang Beteng Sari No 2 Peguyangan
Lama Ijin/Dispensasi : 29 September s/d 30 September 2021

Dengan ini kami mohon yang bersangkutan dapat dipertimbangkan untukmengikuti Audisi Program
Pembinaan Atlet Unggulan KONI Kabupaten Tabanan.

Demikian surat permohonan ini, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan

Tabanan, 28 September 2021

Pengurus Kabupaten
Pertina Tabanan
Ketua,

I Nyoman Wiyarsa