SURAT PENYATAAN

PERSETUJUAN ORANG TUA SISWA

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
No. KTP :
Alamat :
Pekerjaan :

Adalah benar sebagai orangtua/Wali Siswa dari :

Nama Siswa :
Tempat/Tgl Lahir :
Kelas :
Dengan ini menyatakan kesungguhan hati dan penuh tanggung jawab saya (*
setuju / tidak setuju) mengizinkan anak saya tersebut diatas untuk mengikuti
pembelajaran Tatap Muka di SMAK Yos Sudarso Batam sesuai dengan jadwal. Jika terjadi
sesuatu yang menimpa anak saya tersebut terkait pandemi Covid-19 yakni
terpapar/terjangkit Covid-19, maka saya tidak akan menuntut apapun kepada pihak sekolah
dan pihak lain manapun.
Untuk mendukung keselamatan dan kesehatan selama pelaksanaan pembelajaran
tatap muka di SMAK Yos Sudarso Batam, maka saya akan bersedia:
1. Memberikan fasilitas transportasi pribadi ke sekolah (diantar jemput atau
membawa sendiri)
2. Menjemput putra-putrinya sepulang sekolah dengan tepat waktu
3. Memberikan sarapan dengan gizi yang cukup dan membawakan bekal makan
ke sekolah
4. Selalu mengingatkan anak saya untuk memakai alat pelindung diri seperti : memakai
masker dengan benar/menggunakan faceshield selama disekolah dan rajin mencuci
tangan dengan air mengalir dan sabun, mengikuti semua protokol kesehatan
pencegahan Covid-19 disekolah serta dirumah
5. Jika anak saya sakit/demam/flu maka saya akan segera berkomunikasi dengan guru
pendamping untuk menghindari hal-hal yang tidak diinginkan dan segera
membawanya ke fasilitas layanan kesehatan terdekat (Puskesmas, Klinik, rumah
sakit/ lainnya)
Jika saya dan anak saya melanggar salah satu point pernyataan tersebut diatas maka saya
akan taat dan mengikuti serta tidak akan mengajukan keberatan apapun terhadap
keputusan sekolah terkait pelaksanaan pembelajaran secara tatap muka.
 Coret salah satu yang tidak perlu

Batam,.....................2021
Orangtua/Wali Murid

Meterai

9.000 atau 10.000