KASUS

Seorang laki-laki berinisial Tn. J , berusia 26 tahun di bawah keluarganya ke

UGD RSUD dr M.YUNUS kota bengkulu, dengan keluhan nyeri di bagian
tungkai kaki sebelah kanan yang terasa seperti di tusuk-tusuk, pasien mengatakan
nyerinya hilang timbul, pasien tampak pucat, bibir kering, dan lemas,pasien
mengatakan susah menggerakan kakinya, pasien mengatakan dia memiliki riwayat
kecelakaan 1 tahun lalu dengan fraktur terbuka, tetapi hanya di obati secara
tradisional karna pasien kekurangan biaya dan tidak memiliki bpjs dan sekitar 2
hari yang lalu Tn.j mengatakan kakinya terasa nyeri dan membengkak kembali
dan parah saat pengkajian di dapatkan hasil Skla nyeri 8,terdapat pembengkakan
Td: 140/90 mmHg Rr : 20x/m, N: 92x/m dan S: 38◦C.

A. Pengkajian
a. Biodata
Nama : Tn.J
Usia : 24 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Bengkulu
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Masuk rumah sakit : 4 April 2020
Tanggal pengkajian : 4 April 2020

b. Penanggung jawab
Nama                            : Ny. S
Usia                                            : 48 tahun
Jeniskelamin                               : Perempuan
Pekerjaan / sumberpenghasilan   : Wiraswasta
Hubungandenganklien                 : Ibu kandung

c. Keluhan utama:
Klien mengeluh nyeri di bagian tungkai kaki sebelaah kanan

d. Riwayat penyakit sekarang

 Saat ini Tn. J datang ke Rs. M yunus kota bengkulu dengan keluhan
nyeri di bagian tungkai kaki sebelah kanan , saat pengkajian di
dapatkan kesadaran composmentis Td 140/90 mmhg, RR 20x/m N:
90x/m S: 38◦C.

e. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan ia pernah mengalami kecelakaan sepeda motor 1
tahun yang lalu yang mengakibatkan ia mengalami fraktur terbuka
dan hanya di obati secara tradisional.

f. Riwayat penyakit keluarga

Pasien tidak memiliki penyakit keturunan

g. Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Composmentis
TTV
Nadi : 92x/menit
Suhu : 38’C
RR : 20x/menit
Td :140/90mmhg

1. Kepala
inspeksi : Mesocepal , tidak ada lesi , simetris, Warna
hitam,berminyak dan agak kotor
palpasi : tidak ada pembengkakan
2. Mata
Inspeksi : Mata simetris konjungtiva anemis, pupil isokor
3. Hidung :
Inspeksi: Bentuk simetris ,tidak ada polip
4. Mulut
Inspeksi dan palpasi struktur luar : warna mukosa mulut dan bibir
tampak pucat
 Inspeksi da n palpasi struktus dalam: gigi belum lengkap, tidak ada
perdarahan , tidak ada radang
gusi.
5. Telinga :
Inspeksi: Bentuk simetris dan tidak menggunakan alat bantu
pendengaran
Palpasi: tida ada nyeri tekan
6. Leher
Inspeksi : bentuk simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : bising pembuluh darah
7. Thorak
Paru-paru
Inspeksi : simetris, tidak menggunakan otot bantu pernafasan
Palpasi : vokal fremitus kanan-kiri sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : bunyi paru normal (vesikuler)
8. Jatung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : teraba ictus cordis di SIC V-VI
Perkusi : pekak
Auskultasi : terengar bunyi S1 dan S2
9. Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris tidak ada distensi
Palpsi semua kuadran : cubitan perut kembali cepat 2 detik
10. Genetalia
Inspeksi: tidak terpasang kateter
11. Ekstremitas atas
Inspeksi : tidak ada kelainan
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
12. Ekstremitas bawah
 Ispeksi : terdapat pembengkakan dan kemerahan di bagian
tungkai kaki sebelah kanan
Palpasi : Terdapat nyeri tekan di bagian tungkai kaki sebelah
kanan
A.FORMAT ANALISA DATA
Nama klien : Tn.J Ruangan : UGD
Usia : 26 tahun

Masalah
No Data Etiologi Diagnosa
Keperawatan
1 Ds: Nyeri akut Agen Nyeri akut
1.pasien mengeluh pencidera berhubungan
nyeri di bagian fisik dengan agen
kaki kiri pencidera
2.pasien mengeluh fisiologis
kakinya sakit saat dibuktikan
di gerakan dengan pasien
3. Do : mengeluh
Terdapat bengkak nyeri, pasien
di bagian kanan mengeluh
Klien merintih kakinya sakit
kesakitan saat di gerakan
Td:140/90mmhg
Rr: 20x/menit
Suhu : 38’C
Nadi : 92x/m
P:Nyeri timbul
akibat
kecelakaan
sepeda motor
Q:Klien teru-
menerus
kesakitan pada
 tungkai kaki
kanan ia merasa
sakitnya seperti
di tusuk-tusuk
R: Nyeri tersebut
klien rasakan di
bagian tungkai
kaki kanan
S : skala nyeri 8
dari 1-10
T : Nyeri yang
dirasakan klien
di mulai saat
klien mengalami
kecelakaan
2 Ds : Penurunan Gangguan Gangguan
. kekuatan otot mobilitas mobilitas fisik
1. Mengeluh fisik berhubungan
sulit dengan
menggerakan penurunan
ekstremitas kekuatan otot
2. Nyeri saat dibuktikan
bergerak dengan
Do : mengeluh sulit
1. Kekuatan menggerakkan
otot ekstremitas
menurun
2. rentang
ROM
menurun
3. Gerak
terbatas
Td : 140/90
mmHg
Rr : 20 x/m
S : 38 ‘C
N : 92x/m

Kerusakan
 3. Ds: Resiko Infeksi integritas Resiko infeksi
1. Mengeluh nyeri kulit di buktikan
dengan
kerusakan
3. integritas kulit

Do:
Bengkak di
bagian bekas
fraktur terbuka

kemerahan

Td :140/90mmhg
Rr : 20x/menit
Suhu : 38’C
Nadi : 92x/m

PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

DATA DIAGNOSIS OUTCOMES/ LUARAN INTERVENSI

PENDUKUNG KEPERAWATAN

Kode Diagnosis Kode Hasil Kode Intervensi

Data
Pendukung
dengan
masalah :
Infeksi tulang
osteomilitis

1. Mengeluh D. 0077 Nyeri akut L.08066 TUJUAN i.08238 Manajemen Nyeri

nyeri berhu KHUSUS
bungandeng
2 2. Tampak an agen Se telah
meringis dilakukan Observasi :
pencidera
fisik yang di intervensi 1.Identifikasi lokasi,
3. frekuensi keperawatan
buktikan karakterristik,
nadi meningkat selama 2x 24
dengan durasi,frekuensi,
4. tekanan darah mengeluh jam maka kualitas,itensitas nyeri
 menigkat nyeri,tamoa nyeri akut 2.Identifikasi skla nyeri
k meringis, menurun 3.Identifikasi faktor yang
5. pola nafas frekuensi memperberat dan
meningkat nadi memperingan nyeri
meningkat, 1. Keluhan
tekanan nyeri Traupetik:
darah menurun 1.Fasilitasi istirahat dan tidur
meningkat 2. Meringis
menurun
membaik Edukasi
3. Frekuensi
nadi
membaik 1. Jelaskan penyebab
4. Tekanan priode dan pemicu
darah nyeri
membaik 2. Jelaskan strategi
5. Pola nafas meredakan nyeri
membaik

Gangguan TUJUAN
1.Mengeluh mobilitas KHUSUS Dukungan Mobilisasi
sulit D D.0054 L.05042 i.05173
fisik
menggerakan Setelah Observasi
ekstremitas berhubunga
n dengan dilakukan 1. Identifikasi adanya
2.Nyeri saat
bergerak intervensi nyeri atau keluhan
penyebab
3. rentang gerak keperawatan fisik lainnya
penurunan
(ROM) selama 2x 24 2. Identifikasi toleransi
kekuatan fisik melakukan
menurun jam
otot yang di pergerakan
4.Gerak terbatas mobilitas
buktikan 3. Monitor kondisi
dengan fisik
umum selama
mengeluh meningkat melakukan mobilisasi
sulit
menggeraka Traupetik
n 1. Pergerakan
ekstremita 4. Fasilitasi aktivitas
ekstremitas ,
s mobilisasi dengan alat
nyeri saat
meningkat bantu (misal. Pagar
bergerak, tempat tidur)
rentang 2. Rentang
gerak 5. Fasilitasi melakukan
gerak pergerakan, jika perlu
(ROM) i
(ROM)
meingkat
menurun 3. Nyeri Edukasi
menurun
 4. Gerakan 6. Jelakaskan tujuan dan
terbatas prosedur mobilisasi
menurun 7. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
8. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus di
lakukan (misal. Duduk di
tempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari
1. Mengel Resiko tempat tidur ke kursi)
uh nyeri TUJUAN
infeksi di
2. Bengkak D.0142 L.1413 KHUSUS i.14539
3. Kemera buktikan
7
han dengan Se telah Pencegahan infeksi
faktor resiko dilakukan
00 Observasi
kerusakan intervensi
integritas 1. Monitor infeksi lokal
keperawatan
kulit dan sistemik
selama 2x 24 2. Berikan perawatan
jam maka kulit pada area edema
tingkat infeksi 3. Cuci tangan sebelum
menurun dan sesudah kontak
dengan pasien
1. Kemeraha
n menurun
Edukasi
2. Nyeri
menurun
4. Jelaskan tanda dan
Bengkak gejala infeksi
menurun
5. Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka atau luka operasi
6. Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
7. Anjurkan
meningkatkan asupan
cairan
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

No Hari/Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi

1 Selasa 7 Nyeri akut Manajemen nyeri S : Tn j mengatakan tidak

April berhu merasakan nyeri lagi
2020 bungandengan Observasi :
agen 1.MengIdentifikasi lokasi,
pencidera fisik
karakterristik, durasi,frekuensi, O : Keluhan nyeri menurun
yang di
buktikan kualitas,itensitas nyeri Meringis menurun
dengan
2. Mengdentifikasi skla nyeri Frekuensi nadi membaik
mengeluh 3. MengIdentifikasi faktor yang
nyeri,tampak memperberat dan memperingan Tekanan darah membaik
meringis, nyeri
frekuensi nadi
meningkat,
Traupetik:
tekanan darah
meningkat 4. Mefasilitasi istirahat dan tidur
A : masalah teratasi no
1,2,3,4,5,6
Edukasi

5. Menjelaskan penyebab priode

dan pemicu nyeri
6. MenJelaskan strategi P : intervensi dihentikan
meredakan nyeri

Selasa,7 Gangguan Dukungan mobilitas S: Tn. j mengatakan sudah bisa

mobilitas fisik menggerakan kaki
April Observasi kanannya
berhubungan
2020
dengan 1. MengIdentifikasi adanya nyeri Tn. j mengatakan sudah bisa
penyebab atau keluhan fisik lainnya
melakukan aktifitas seperti
penurunan 2. MnegIdentifikasi toleransi fisik
biaasa
kekuatan otot melakukan pergerakan
yang di 3. Memonitor kondisi umum
buktikan selama melakukan mobilisasi
dengan Tn. R mengakan mau Minum
mengeluh sulit Traupetik obat secara medis dan
menggerakan nonmedis
4. Mefasilitasi aktivitas mobilisasi
ekstremitas , dengan alat bantu (misal. Pagar
nyeri saat tempat tidur)
1. bergerak, 5. Mefasilitasi melakukan O : Pergerakan ekstremitas
rentang gerak pergerakan, jika perlu meningkat
(ROM)
menurun Rentang gerak (ROM)
Edukasi
meingkat
6. Menjelakaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi Nyeri menurun

7.Menganjurkan melakukan
mobilisasi dini

8. Mengajarkan mobilisasi sederhana

A : masalah teratasi no
yang harus di lakukan (misal. Duduk
di tempat tidur, duduk di sisi tempat 1,2,3,4,5,6,7,8
tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)

P : intervensi dihentikan

Resiko infeksi S: Tn. j mengatakan mengetahui

Selasa 7
di buktikan Observasi faktor penyebab bengkak di
april
dengan faktor 1. Memonitor infeksi lokal dan kakinya
2020
resiko sistemik
Tn. j mengakatakan mau
kerusakan 2. Memberikan perawatan kulit
menjalankan operasi untuk
integritas kulit pada area edema
3. Mencuci tangan sebelum dan menghindarii resiko infeksi
sesudah kontak dengan pasien

Edukasi O : Kemerahan menurun

Nyeri menurun
1. Menjelaskan tanda dan gejala
infeksi Bengkak menurun
2. Mengajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka operasi
3. Menganjurkan meningkatkan
asupan nutrisi A : masalah teratasi sebagian no
4. Menganjurkan meningkatkan 1,2,3,4,5,6,7,8
asupan cairan

P : intervensi dihentikan
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Tn. J Ruangan : -

Umur : 26 tahun
Diagnosa keperawatan Tujuan Rencana

Nyeri akut berhu bungandengan TUJUAN KHUSUS Manajemen Nyeri

agen pencidera fisik yang di
buktikan dengan mengeluh
nyeri,tampak meringis,
frekuensi nadi meningkat,
tekanan darah meningkat
Se telah dilakukan intervensi Observasi :
keperawatan selama 2x 24 jam maka
nyeri akut menurun
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun membaik
3. Frekuensi nadi membaik
4. Tekanan darah membaik
5. Pola nafas membaik
1. Identifikasi lokasi,
karakterristik,
durasi,frekuensi,
kualitas,itensitas nyeri
2. Identifikasi skla nyeri
3. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
Traupetik:
4. Fasilitasi istirahat dan tidur

Edukasi

5. Jelaskan penyebab priode

dan pemicu nyeri
6. Jelaskan strategi
meredakan nyeri

Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan penyebab
penurunan kekuatan otot yang
di buktikan dengan mengeluh
sulit menggerakan ekstremitas ,
nyeri saat bergerak, rentang
gerak (ROM) menurun
TUTUJUAN KHUSUS
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 2x 24 jam
mobilitas fisik meningkat
1. Pergerakan ekstremitas meningkat
2. Rentang gerak (ROM) meingkat
3. Nyeri menurun
4. Gerakan terbatas menurun
Dukungan mobilitas
Observasi
1. Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
3. Monitor kondisi umum
selama melakukan mobilisasi
Traupetik

Resiko infeksi di buktikan dengan
faktor resiko kerusakan integritas
kulit
TUJUAN KHUSUS
Se telah dilakukan intervensi
keperawatan selama 2x 24 jam maka
tingkat infeksi menurun
1. Kemerahan menurun
2. Nyeri menurun
3. Bengkak menurun
4. Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu (misal.
Pagar tempat tidur)
5. Fasilitasi melakukan
pergerakan, jika perlu
Edukasi
6. Jelakaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
7. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
8. Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus di lakukan (misal.
Duduk di tempat tidur, duduk
di sisi tempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke kursi
Observasi
1. Monitor infeksi lokal dan
sistemik
2. Berikan perawatan kulit pada
area edema
3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien
Edukasi
4. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
5. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka operasi
6. Anjurkan meningkatkan
 asupan nutrisi
7. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan

DAFTAR PUSTAKA
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia,
Edisi 1, Cetakan II. Jakarta. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia,
Edisi 1,Cetakan II. Jakarta. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia

Wahid, Abdul . 2013. Buku Saku Asuhan Keperawatan Dengan Gangguan Sistem
Muskuloskletal.TIM : Jakarta.