KANWIL

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Prof. Dr. H. Nur Syam, M. Si

Jabatan : Sekretaris Jenderal
Instansi : Kementerian Agama RI

Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori II :

Nama : SAMSUL HUDAH

Tanggal Lahir : 19 September 1962
Pendidikan : SLTP
Formasi Jabatan : Tenaga Tehnis/ Administrasi
Instansi : Kementerian Agama RI

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah sesuai
persyaratan dan ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar, maka
saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administrative maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Jakarta, 23 Juli 2014

Yang membuat pernyataan
Sekretaris Jenderal

Prof. Dr. H. Nur Syam, M. Si

NIP. 195808071986031002

Mengetahui
Kepala Kankemenag Atasan Langsung
Kab./Kota Jmbang

Drs. H. BAROZI, M. Pdi Drs. H. MOCH. LAMROH, MM

NIP. 196411071992011001 NIP. 195809071996031001

Kepala Kanwil Kementerian Agama

Propinsi Jawa Timur

Drs. H. MAHFUD SHODAR, M. Ag

NIP. 196201301987011014