APA DAN BAGAIMANA IMUNISASI

COVID-19 PADA PASIEN HIV?

KURNIA FITRI JAMIL

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

CURRICULUM VITAE
 Name : KURNIA FITRI JAMIL
 Place of Birth : Medan, 8 February 1965

Education :
 Medical Doctor Graduate (dokter) : FK-UI (1992)
 Internist Graduate (Sp.PD) :FK-UNPAD (2003)
 Health Magister Graduate (M.Kes) : FK-UNPAD (2004)
 Consultant of Tropical Med.Infectious Dis : Collegium Internal Medicine
Indonesia
 / KPTI : FK-USU (2008)
 Fellowship of Indonesian Society Internal Medicine / FINASIM (2009)
 Associate Professor (Guru Besar Madya) : Kemenristekdikti (2015)
 Ph.D Graduated (Doktor) : FK-UGM (2016)
Occupation:
- Staff of Internal Medicine, Medical Faculty of Universitas Syiah Kuala
- Coordinator of Ph.D (Doctoral) Program of Medical Faculty of Universitas Syiah Kuala
- Head of Infectious Disease and Tropical Medicine Division Medical Faculty of Universitas Syiah Kuala
- Head & Consultant of HIV/AIDS dr. Zainoel Abidin General Hospital, Banda Aceh
- Head of Tropical Medicine and Infectious Disease Indonesia (PETRI) Aceh
- Head of Infection Control Indonesia (PERDALIN) Aceh
- Head of Public Relations, Medical Faculty of Universitas Syiah Kuala

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

PENDAHULUAN (1)

• Kasus COVID-19 pada pasien dengan infeksi HIV, hanya sebagian kecil
dilaporkan

• 1 Desember 2019 s.d.1 Juni 2020 : dari 547 publikasi awal dan 75 laporan
penelitian  25 penelitian mencatat adanya pasien COVID-19 yang hidup
dengan HIV (ODHA)
•  dari 252 pasien : - 80,9 % = laki-laki
- usia rata-rata = 52,7 tahun
- 98% dengan pengobatan ARV
Patel R. J Med Virol. 2020
Mirzaei H, et al. AIDS and Behavior. 2020

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

PENDAHULUAN (2)

• Komorbiditas (selain HIV) :

• - hipertensi (39,3%)
• - obesitas atau hiperlipidemia (19,3%)
• - penyakit paru obstruktif kronik (18,0%)
• - diabetes (17,2%)

• 2/3 pasien (66,5 %) : memiliki gejala ringan s.d. sedang

• (yang tersering : demam (74,0 %), dan batuk (58,3 %)

• Pasien meninggal : - mayoritas (90,5 %) berusia > 50 tahun

- laki-laki (85,7 %)
- multimorbiditas (64,3 %)
Mirzaei H, et al. AIDS and Behavior. 2020

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

PENDAHULUAN (3)

Gambar 1. Persiapan menghadapi COVID-19 pada pasien yang hidup dengan HIV

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala
RESPON IMUN PADA HIV DAN COVID-19(1)

• Virus corona  berkurangnya sel kekebalan penting (serupa HIV)

 Sel T hilang (bertugas melawan virus)

Sel T dan sel B  mengatur respon imun

• Penelitian (China)  sel T berkurang pada pasien COVID-19

(kritis) Cervantes L, et al. BioRxiv. 2020
Liu R, et al. Clin Chim Acta. 2020

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

RESPON IMUN PADA HIV DAN COVID-19(2)
• COVID-19  peningkatan nyata di tingkat molekul = IP10
 mengirimkan sel T ke beberapa area tubuh

• Tingkatan IP10 hanya meningkat (sebentar) saat sel T dikirim

• = SARS dan MERS (disebabkan) virus corona  IP10 meningkat dan terus
meningkat
 tubuh melihat sel T dalam ketidakteraturan  membingungkan respons imun
(sel T disiapkan menghancurkan virus  rusak)

Liu R, et al. Clin Chim Acta. 2020

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

RESPON IMUN PADA HIV DAN COVID-19(3)
• Peneliti (AS dan Cina)  COVID-19 dapat menghancurkan sel T  limfosit
berperan kunci dalam sistem kekebalan (serupa HIV)

• Limfosit T (sel T)  mengidentifikasi dan menghilangkan patogen

 menemukan sel yang terinfeksi

 COVID-19 membuat lubang di membran serta menyuntikkan

bahan kimia beracun
Wang X, et.al. Cell Mol Immunol. 2020

 membunuh virus dan sel

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

RESPON IMUN PADA HIV DAN COVID-19(4)

• Penelitian (Shanghai dan New York)  struktur unik protein spike

virus menggabungkan virus dan sel T (ketika berpapasan)

 virus memasuki sel T  mengambil alih fungsi

 mematikan fungsi (normal) melawan patogen

Wang X, et.al. Cell Mol Immunol. 2020

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

KOMBINASI PROGRAM PENCEGAHAN PADA HIV DALAM
MENGHADAPI PANDEMI COVID-19

• Tatalaksana HIV dapat dijadikan model pada tatalaksana COVID-19

• Keberhasilan program tidak hanya tergantung pada individu, komunitas,

ataupun pemerintah saja, yang terpisah satu sama lain, melainkan harus
terintergrasi

• Kombinasi Program Pencegahan mencakup 3 bidang utama : Biomedis,

Perilaku, dan Struktural (Gabungan)

Palacious R, et al. Colomb Med (Cali). 2020

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

 Palacious R, et al. Colomb Med (Cali). 2020

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

PROGRAM PENCEGAHAN PADA HIV DAN COVID-19

• Tabel contoh strategi untuk program pencegahan gabungan pada HIV dan COVID-19
Palacios R, et al. Colomb Med (Cali). 2020
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7518725/table/t2/?report=objectonly

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

 KONSEP IMUNISASI

• Imunisasi adalah upaya yang dilakukan dengan sengaja memberikan

kekebalan (vaksinasi) kepada anak maupun dewasa sehingga
terhindar dari penyakit

• Imunitas Pasif : tubuh tidak membentuk antibodi, tetapi menerima

antibodi

• Imunitas Aktif : terjadi bila tubuh membentuk kekebalan/antibodi

sendiri

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

IMUNISASI PASIF

Antibodi >
disuntikkan
kepada orang
yang non
imun

Tidak ada kekebalan Ada kekebalan

Penerima imunisasi pasif

Donor Imunisasi Pasif
(Orang sehat yang imun) Tidak terbentuk respon imun memori, karena imunisasi pasif
tidak mengaktifkan sistem imun
Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala
IMUNISASI AKTIF / VAKSINASI

Antigen (vaksin)
>
disuntikkan ke
orang yang non-imun

Penerima adalah Penerima menjadi

orang non-imun imun

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

IMUNITAS

Imunitas Alamiah/Natural Imunitas Artifisial/Adaptif

Pasif/Maternal Aktif/Infeksi Pasif/Transfer Aktif/

antibodi Vaksinasi

Transfer Injeksi Pemaparan

antibodi Setelah antibodi antigen
melalui Infeksi
placenta Imunisasi Imunisasi
Pasif Aktif

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

VAKSINASI

• Adalah suatu cara untuk

meningkatkan kekebalan seseorang
secara aktif terhadap suatu antigen,
sehingga bila kelak terpajan dengan
antigen yang sama, sudah mempunyai
zat kekebalan antibodi sehingga tidak
terjadi penyakit

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

 TUJUAN VAKSINASI
• Jangka Pendek : menurunkan angka kematian,
kesakitan, transmisi penyakit tertentu

• Jangka Panjang : pengendalian pandemi, menentukan

skala prioritas, menghitung target yang perlu
divaksinasi agar tercapai herd immunity, vaksinasi
untuk seluruh masyarakat (minimal 80%)

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

EFIKASI DAN EFEKTIVITAS VAKSIN

Efikasi vaksin adalah

penurunan insiden penyakit
pada kelompok yang
divaksinasi dibanding
dengan kelompok yang
tidak divaksinasi pada
kondisi optimal (uji klinik)
Efektivitas vaksin adalah
kemampuan vaksin dalam
mencegah penyakit yang
sesuai pada populasi dunia
nyata

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

UPAYA MENINGKATKAN IMUNOGENISITAS VAKSIN

Pemberian
Menggunakan Penambahan Meningkatkan
vaksin dalam
vaksin hidup ajuvan dosis
bentuk konjugat

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

 VAKSIN COVID-19

• Perusahaan vaksin terus berupaya mengembangkan vaksin

COVID-19

• Dalam keadaan normal, mulai dari identifikasi antigen,

pembuataan seed vaksin, prototype vaccine, sampai
kepada tahapan pre-klinik dan uji klinik memerlukan waktu
10-15 tahun

• Per 20 Agustus 2020 : ada 30 kandidat vaksin dalam tahap

evaluasi klinik, dan 168 dalam evaluasi tahap preklinik

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

 Bagaimana Vaksin Covid-19 di Indonesia?
• Konsorsium Riset dan Inovasi COVID-19, melalui Lembaga
Biologi Molekuler Eikman, juga mengupayakan
pengembangan vaksin COVID-19 merah putih

• Secara paralel, upaya mendapatkan vaksin juga dilakukan

melalui kerja sama dengan pengembangan vaksin lain,
seperti Bio Farma dengan Sinovac, Kalbe Farma dengan
Genexine, dan BCHT Bioteknologi Indonesia dengan
Sinopharm

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

 UPAYA PERCEPATAN
• Pemendekan tahap-tahap yang harus dilalui, hingga
menjadi 12-18 bulan

• Mengandung risiko :
- Keberhasilan vaksin
- Kecukupan kapasitas produksi
- Masalah distribusi
- Strategi imunisasi : prioritas yang akan divaksinasi, dll

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

VAKSIN COVID-19

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala
Vaksin HIV & COVID-19(1)

• Sistem kekebalan HIV  tidak utuh menghilangkan virus  target sulit

dicapai

•  ketika vaksin dirancang  sulit meniru sistem kekebalan manusia

•  masalah yang sama dihadapi pada COVID-19

• Belum ada vaksin untuk HIV (sampai saat ini)

Wu Y, et.al. Science. 2020

Vaksin HIV & COVID-19(2)
• Antivirus memiliki 2 target :
1. Polimerase  enzim untuk menyalin genom
2. Protease  enzim untuk memotong protein menjadi fragmen yang lebih
kecil

• SARS-CoV-2  butuh protease aktif untuk menggandakan diri

• Coronavirus memiliki tingkat mutasi spontan < HIV

• Genom SARS-CoV-2  tidak berintegrasi ke dalam genom sel yang terinfeksi

Wu Y, et.al. Science. 2020
Li K, et.al. American Society for Microbiology. 2020
Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala
REKOMENDASI INDONESIAN TECHNICAL ADVISORY GROUP ON IMMUNIZATION
(ITAGI)

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

REKOMENDASI ITAGI(1)

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

REKOMENDASI ITAGI(2)

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

VAKSINASI PADA IMMUNOCOMPROMISED

• Prinsip dasar
- Vaksin hidup : tidak boleh diberikan
- Vaksin mati : diberikan namun perlu diulang bila sistem imun membaik

• Belum ada laporan penelitian fase 1, I1, dan III, pada pasien HIV dengan Ko-
infeksi COVID-19, usia 18 tahun ke atas sampai dengan kurang dari 60 tahun

Sukmana N et al. Pedoman Imunisasi pada Orang D

ewasa. 2017

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

VAKSINASI PADA IMMUNOCOMPROMISED
• Dianggap immunocompromised :
- HIV
- Malnutrisi
- Asplenia
- Usia lanjut
- DM
- CKD
- Infeksi berat
- Transplantasi
- Penggunaan Imunosupresan
- Kondisi penurunan imun lainnya
Sukmana N et al. Pedoman Imunisasi pada Oran
g Dewasa. 2017

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

 IMUNISASI PADA PASIEN HIV

• Infeksi HIV, menyebabkan immunocompromised, faktor risiko morbiditas dan

mortalitas yang disebabkan oleh infeksi yang biasanya dapat dicegah dengan
imunisasi

• Gangguan kekebalan tubuh terhadap infeksi menjadi issue utama

- Terdapat defek pada imunitas yang dimediasi sel, disfungsi sel B, dan respom
imun humoral suboptimal
- Efektivitas terapi

• Di sisi lain, pasien yang respon terhadap terapi ARV, telah terbukti mengalami
peningkatan sel CD4 secara substansial dan peningkatan kekebalan
Titanji K et al. Blood. 2006
Glesby MJ. Curr Opin Infect Dis. 1998

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

IMUNISASI PADA PASIEN HIV(1)

Titanji K et al. Blood. 2006

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

IMUNISASI PADA PASIEN HIV(2)

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

Apa yang harus kita siapkan pada pasien HIV?
• Respon pembentukan antibodi pasca vaksinasi yang memadai dapat dicapai bila
- Vaksin diberikan lebih awal setalah infeksi HIV
- Setelah pemberian ARV dan terjadi penurunan VL dan pemulihan kekebalan
dengan ARV

• Telah terdapat bukti bahwa, pada penyandang HIV manfaat pemberian vaksin lebih
besar daripada risikonya

• Harus bisa menjawab kekhawatiran tentang keamanan vaksin pada HIV :

- Risiko pengtifkan sistem kekebalan
- Potensi untuk meningkatkan respikasi HIV dan tingkat infeksi HIV

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

PRINSIP UMUM
• Sebagian besar data tentang vaksinasi pada orang dengan HIV lebih banyak
memeriksa imunogenitas daripada efikasi klinis

• Secara keseluruhan, vaksin cenderung kurang imunogenik dan respon antibodi

berumur lebih pendek

• Secara umum, antibodi protektif lebih mungkin didapat ketika vaksin diberikan
pada awal infeksi, sebelum penurunan jumlah CD4, atau setelah pemulihan
iomunitas dan supresi virus dengan terapi antiretroviral (ART)

• Vaksin yang dilemahkan umumnya aman dan dapat diterima pada orang dengan
HIV

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

 EFIKASI, IMUNOGENISITAS, DAN KEAMANAN(1)

• Beberapa penelitian telah menunjukkan efikasi dan keamanan vaksin influenza

• Dalam sebuah systematic review :

- Efikasi vaksinasi influenza, rate ILI (dalam 13 studi), dan influenza yang
terkonfirmasi laboratorium (4 studi) lebih rendah di antara yang divaksinasi,
dibandingkan dengan pasien HIV yang tidak divaksinasi
- Rate ILI sebanding dengan pasien tanda gangguan imunitas yang divaksinasi

Beck CR, et al. J Infect Dis. 2012

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

 EFIKASI, IMUNOGENISITAS, DAN KEAMANAN(2)

• Dalam beberapa penelitian, respon antibodi setelah vaksin influenza dosis

standar lebih rendah pada orang dengan HIV dibandingkan pada pejamu
yang imunokompeten

• Sebuah pertanyaan penting adalah, apakah menggunakan vaksin iinfluenza

dosis tinggi akan meningkatkan imunogenisitas dan kemanjuran pada orang
dengan HIV? Di mana pertanyaan tentang imunogenisitas ini dibahas dalam
uji coba acak, yang membandingkan dosis standar (15 mcg antigen per
strain) dengan dosis tinggi (60 mcg per strain) dari vaksin influenza trivalen
inaktif pada orang dengan HIV

Tasker SA, et al.

Yamanaka H, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2005

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

 EFIKASI, IMUNOGENISITAS, DAN KEAMANAN(3)

• Tingkat seroproteksi setelah vaksinasi, secara signifikan lebih tinggi pada

kelompok dosis tinggi untuk komponen H1N1 influenza A (96 versus 87 persen),
dan influenza B (91 versus 80 persen), tetapi tidak untuk H3N2 influenza A (96
versus 92 persen, tidak signifikan, perbedaan)

Tasker SA, et al.

Yamanaka H, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2005

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

EFIKASI, IMUNOGENISITAS, DAN KEAMANAN(4)

• Pemberian vaksin influenza secara intradermal, merupakan strategi lain untuk

meningkatkan imunogenisitas, tidak meningkatkan tingkat serokonversi,
dibandingkan dengan pemberian intramuskular, pada percobaab laki-laki
dengan HIV di Thailand

• Terdapat hasil yang bertentangan mengenai, apakah vaksinasi influenza

menyebabkan peningkatan regulasi replikasi HIV, tetapi tidak ada penelitian
yang menunjukkan efek negatif pada pasien HIV

Kajaste A, et al. AIDS. 2011

Beck CR. J Infect Dis. 2012
George VK. J Infect Dis. 2015
McKittrick N, et al.. Ann Intern Med. 2013
Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala
FAKTOR RISIKO TERJADINYA RESPON BURUK(1)
• Karena respons antibodi terhadap vaksinasi sangat bergantung pada fungsi
sel CD4, respon vaksin yang buruk dapat terjadi pada pasien dengan HIV,
terutama mereka dengan penyakit lanjut

• Hilangnya sel CD4 dikaitkan dengan respons antibodi spesifik influenza yang
lemah, yang diukur dengan titer dan sel yang mengeluarkan antibodi spesifik
influenza

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

FAKTOR RISIKO TERJADINYA RESPON BURUK(2)
• Faktanya, penggunaan vaksin telah dipertanyakan untuk pasien dengan
penyakit yang lebih lanjut dengan dasar keuntungan biaya

• Viral load HIV adalah prediktor penting nonresponsnya antibodi spesifik

pasca vaksinasi influenza

• Imunogenitas vaksin dapat ditingkatkan dengan supresi virus dengan ARV

Kroon FP, et al. AIDS. 1994
Yamanaka H, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2005
Malaspina A, et al. J Infect Dis. 2005
Rose DN, et al. Am J Med. 1993
Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala
 Freedman M, et al. Annals of
Internal Medicine. 2020

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

 Freedman M, et al. Annals of Int
ernal Medicine. 2020

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

 KESIMPULAN
• Vaksinasi adalah salah satu cara untuk mendapatkan kekebalan secara aktif

• Vaksinasi bisa diberikan pada pasien imunokompromais

• Telah dikembangkan vaksin COVID-19 untuk menurunkan angka kejadian

COVID-19

• Belum ada bukti keamanan vaksin COVID-19, akan tetapi perlu dilakukan
persiapan sosialisasi bagi ODHA seputar COVID-19, mulai dari, gejala, proses
dan perjalanan penyakit, tatalaksana, serta pencegahannya, termasuk
vaksinasi

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

 TERIMA KASIH

Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala