Anda di halaman 1dari 2

RUKUN TETANGGA NOMOR ………..

KELURAHAN ……………………………………. KECAMATAN ……………………………………

KOTA JAMBI

SURAT KETERANGAN

Nomor : ……………………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Ketua RT ……… Kelurahan ……………………………. Kecamatan
………………………….. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………………..

TTL : ………………………………………………………………………………………………………..

Agama : ………………………………………………………………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………..

Benar nama tersebut di atas adalah masyarakat RT ……………. Kel …….……………………….. Kec.
………………………………… Kota Jambi. Surat keterangan ini diberikan untuk persyaratan pengambilan Gas
LPG 3 Kg di Pangkalan ……………………………………………………………….

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Jambi, …………………………………………

Diketahui oleh,
( ……………………………………… )

Anda mungkin juga menyukai