KOTA JAMBI
SURAT KETERANGAN
Nomor : ……………………………………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Ketua RT ……… Kelurahan ……………………………. Kecamatan
………………………….. Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………………………………………………………………..
TTL : ………………………………………………………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
Benar nama tersebut di atas adalah masyarakat RT ……………. Kel …….……………………….. Kec.
………………………………… Kota Jambi. Surat keterangan ini diberikan untuk persyaratan pengambilan Gas
LPG 3 Kg di Pangkalan ……………………………………………………………….
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Jambi, …………………………………………
Diketahui oleh,
( ……………………………………… )