RESUME KEPERAWATAN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Kritis

Dosen Pengampu :

Ns. Nurma Afiani, S.Kep., M.Kep.

Oleh :

Nur Rifdatur Rafila (181014201643)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKES WIDYAGAMA HUSADA
MALANG
2021
 RESUME 2

Petunjuk!
1. Bacalah ilustrasi kasus berikut dengan seksama
2. Lengkapilah format pengkajian resume (terlampir)
3. Lengkapilah format resume keperawatan dengan menuliskan data subjektif, objektif,
diagnosa dan rencana intervensi
4. Tentukan 1 prioritas masalah keperawatan utama yang terdapat pada pasien dalam
ilustrasi kasus.
5. Resume yang telah diselesaikan oleh mahasiswa diunggah pada akun Moodle masing-
masing maksimal pukul 23.00 WIB pada hari yang sama.

Ilustrasi Kasus:
Laki-laki usia 42 tahun dibawa ke IGD oleh keluarga nya dengan kendaraan pribadi. Pasien
tiba di IGD pada 18 Mei 2020 pukul 19.30 WIB. Pasien dibawa ke IGD akibat nyeri dada hebat
disertai kesulitan bernafas sesaat setelah pulang olah raga futsal. Pasien tidak pernah dirawat
dirumah sakit sebelumnya, pasien juga tidak mengkonsumsi jenis obat tertentu sehari-hari.
Ayah pasien meninggal pada usia muda akibat serangan jantung mendadak. Saat tiba di IGD
pasien mengeluh nyeri hebat pada area dada kiri, menjalar kelengan kiri hingga punggung
serta rahang, nyeri dirasakan menetap seperti tertimpa benda berat.

Saat ini pasien dirawat di ruang rawat inap RS hari ke-2. Hasil pengkajian pada tanggal 20
Mei 2020 pukul 07.30 WIB pasien mengeluh cemas akibat bengkak pada area ekstrimitas
bawah. Pasien sadar penuh, orientasi baik, gambaran umum tampak lemah. Pasien bernafas
spontan dengan terapi oksigen tambahan 10 lpm via masker non-rebreathing, pola nafas
regular dengan frekuensi 21x/menit, tampak sesekali kesulitan bernafas saat aktivitas ringan.
Pasien tampak sianosis, tekanan darah 140/90 mmHg, frekuensi nadi 65x/menit, nadi perifer
teraba lemah, akral dingin, berkeringat dan CRT>2’’. Terdapat distensi pada vena jugularis,
terdapat suara jantung tambahan (S3). Pasien menggunakan DC Kateter, produksi urine
<50cc/ jam, karakteristik urine berwarna kuning pekat, keruh, berbau khas amoniak, tidak
terdapat darah maupun pus pada urine. Pasien mengeluh mual dan nafsu makan menurun,
porsi makan hanya dihabiskan ¼ bagian, bising usus melambat. Kekuatan otot dalam batas
normal, namun ada pembatasan aktivitas, sehingga pasien bedrest, terdapat edema pada
kedua kaki, ekstrimitas teraba dingin dan tampak sianosis.
Hasil pemeriksaan SGPT meningkat, gambaran ECG menyimpulkan terjadinya infark pada
dinding anterior myocard. Pasien mendapatkan terapi Nitrogliserin IV, Heparin, Analgesik,
Terapi cairan RL.
 FORMAT RESUME KEPERAWATAN
DEPARTEMEN MEDIKAL BEDAH

A. Identitas Pasien
Nama : Tn.X Tgl Masuk : 18 mei 2020
Pasien Pukul 19.30 WIB

Jenis : Laki-laki Tgl Pengkajian : 20 mei 2020

Kelamin
No. Register : - Diagnosa Medis : -

TTL : - Alamat : -

Usia : 42 tahun PenanggungJwb : keluarga

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama Nyeri hebat pada area dada kiri, menjalar kelengan kiri
hingga punggung serta rahang, nyeri dirasakan menetap
seperti tertimpa benda berat.

2. Riw. Penyakit Infark pada dinding anterior myocard.

Sekarang
3. Riw. Penyakit Dahulu -

4. Riw. Penyakit Ayah pasien meninggal pada usia muda akibat serangan
Keluarga jantung mendadak.

C. Pengkajian Keperawatan dengan Teknik Body System

1. B1 (Breathing) Bernafas spontan dengan terapi oksigen tambahan 10 lpm
via masker non-rebreathing, pola nafas regular dengan
frekuensi 21x/menit, tampak sesekali kesulitan bernafas
saat aktivitas ringan.

2. B2 (Blood)  Pasien tampak sianosis

 Tekanan darah 140/90 mmHg
  Frekuensi nadi 65x/menit
 Distensi pada vena jugularis
 Suara jantung tambahan (S3) (+).

3. B3 (Brain) Pasien sadar penuh, orientasi baik, gambaran umum

tampak lemah.

4. B4 (Bladder) Pasien menggunakan DC Kateter, produksi urine <50cc/

jam, karakteristik urine berwarna kuning pekat, keruh,
berbau khas amoniak, tidak terdapat darah maupun pus
pada urine.

5. B5 (Bowel) Pasien mengeluh mual dan nafsu makan menurun, porsi

makan hanya dihabiskan ¼ bagian, bising usus
melambat.

6. B6 (Bone) Kekuatan otot dalam batas normal, namun ada

pembatasan aktivitas, sehingga pasien bedrest, terdapat
edema pada kedua kaki, ekstrimitas teraba dingin, akral
dingin, berkeringat dan CRT>2’’

D. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan  Pemeriksaan SPGT
 ECG

Hasil Pemeriksaan  SPGT Meningkat

 ECG Menyimpulkan terjadinya infrak pada dinding
anterior myocard

E. Terapi
Terapi Cairan Nitrogliserin IV,Terapi cairan RL

Medikasi Heparin, analgesic

Lain-lain
 F. Resume Keperawatan (Data Sekunder)
S O A P I

 Pasien mengeluh nyeri  Pola nafas regular Risiko perfusi miokard Perfusi miokard Perawatan jantung
hebat pada area dada dengan frekuensi tidak efektif (SLKI,L.02010) (SIKI.102075)
kiri, menjalar kelengan 21x/menit (SDKI,D.0014) Observasi :
Setelah dilakukan
kiri hingga punggung  Kesulitan bernafas saat  identifikasi penurunan
tindakan keperawatan
serta rahang. aktivitas ringan. curah jantung
selama ….X24 jam
 Nyeri dada hebat  Sianosis  identifikasi tanda dan
masalah keperawatan
disertai kesulitan  TD : 140/90 mmHg gejala penurunan
dapat teratasi.
bernafas sesaat setelah  Nadi perifer teraba curah jantung
Kriteria hasil :
pulang olah raga futsal lemah dengan frekuensi  monitor tekann darah
Nyeri dirasakan menetap  Nyeri dada  monitor intake dan
nadi 65x/menit
 Mual
seperti  Akral dingin, berkeringat outpute cairan
 tertimpa benda berat. dan CRT>2’’  Denyut nandi  monitor saturasi
 Pasien mengeluh cemas  Distensi pada vena  Sirkulasi oksigen
Pasien jugularis (+)  Pernafasan  monitor EKG
 mengeluh mual dan  Terapi oksigen  tekanan darah  monitor aritmia
nafsu makan menurun, tambahan10 lpm via
Terapeutik :
porsi makan hanya masker non rebreathing
dihabiskan ¼ bagian.  Suara jantung  fasilitasi pasien dan

tanbahan(+) keluarga pasien untuk

gaya hidup sehat
 Bising usus melambat  berikan terapi relaksasi
 Kekuatan otot dalm untuk mengurangi
batas normal,namun strees atau nyeri
ada pembatasan  berikan dukungan
aktivitas sehingga emosional dan spiritual
pasien bedrest  berikan terapi oksigen
 Edema pada kedua kaki untuk
 Ekstermitas teraba mempertahankan
dingin saturasi oksigen
 Pasien menggunakan
Edukasi :
DC kateter,produksi
urine <50cc/jam.  anjurkan aktifitas fisik

 Karakteristik urine sesuai toleransi

berwarna kuning  anjurkan beraktifitas

pekat,keruh,berbau,khas fisik secara bertahap

amoniak,tidak terdapat  anjurkan pasien dan

darah maupun pus pada keluarga pasien
urine. mengukur intake dan
ouput cairan harian

Kolaborasi :

 rujuk ke program
rehabilitasi jantung
 kolaborasi ke
pemberian
antiritmia,jika perlu