format 5

KOP PT

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Nama PT :
Alamat PT :
Bank PT :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas Mahasiswa
penerima Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan Bagi Mahasiswa dari
Keluarga Tidak Mampu dengan jumlah penerima KJMU sebanyak mahasiswa,
adapun jumlah besaran UKT bagi Mahasiswa (Terlampir)

Apabila dikemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan data yang saya

sampaikan ternyata tidak benar dan tidak sesuai, maka saya bertanggungjawab
secara administrasi, dan seketika itu memberitahukan ketidakbenaran dan
ketidaksesuaian tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Rektor

(Nama Lengkap)