KOP SATUAN PENDIDIKAN

Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat Instansi :

Menyatakan dengan sesungguhnya telah melakukan verifikasi data Peserta Didik

Tingkat Pendidikan Menengah calon penerma Bantuan Biaya Peningkatan Mutu
Pendidikan dengan rincian terlampir.

Apabila dikemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan/terbukti bahwa data

yang saya sampaikan ternyata tidak benar dan tidak sesuai, maka saya
bertanggungjawab secara administrasi, dan seketika itu memberitahukan
ketidakbenaran dan ketidaksesuaian tersebut kepada Mahasiswa penerima
Bantuan Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan serta melaporkan dan
mengusulkan untuk dilakukan penarikan dan penghentian pemberian bantuan
Biaya Peningkatan Mutu Pendidikan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Jakarta,………………………

Yang Membuat Pernyataan

Kepala (SatuanPendidikan)

(Nama Lengkap)
NIP……………………………..