SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU

PENDIDIKAN BANTEN
Jl. Raya Ciruas – Walantaka KM. 1, Kiara, Kel. Citerep, Kec. Ciruas, Kota Serang – Banten 42182
Telp. (0254) 283694

FORMULIR PENDAFTARAN
PRAKTIK PENGALAMAN LAPANGAN KEPENDIDIKAN (PPLK)
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

NAMA : Ita Rosita

NIM : 18102061202CA

PRODI : PGSD

ALAMAT : Kp krawen kragilan

NO. HP : 081809987422

PEKERJAAN : mahasiswa

USULAN SEKOLAH : SDN 2 Sentul

(sebagai pertimbangan)

Serang, 08 okt 2021

Mahasiswa

Ita Rosita
NIM : 18102061202CA
 SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU
PENDIDIKAN BANTEN
Jl. Raya Ciruas – Walantaka KM. 1, Kiara, Kel. Citerep, Kec. Ciruas, Kota Serang – Banten 42182
Telp. (0254) 283694

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : Ita Rosita

NIM : 18102061202CA

PROGRAM STUDI : PGSD

TEMPAT/TGL. LAHIR :serang 08 jan 1999

AGAMA : Islam

ALAMAT : Kp krawen kragilan

NO. HP :081809987422

Dengan ini menyatakan bahwa saya BERSEDIA menjadi Mahasiswa Praktik Pengalaman Lapangan
Kependidikan Tahun Akademik 2020/021 dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Bersedia mengikuti peraturan yang diberikan sebagai mahasiswa Praktik Pengalaman Lapangan
Kependidikan ;
2. Menjaga nama baik STKIP Banten dan Sekolah tempat dimana saya PPLK;
3. Bersedia melakukan administrasi yang tentukan.

Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Serang, 08 okt 2021

Yang Menyatakan,

Matrai 6000

Ita Rosita
NIM. 18102061202CA
 SEKOLAH TINGGI KEGURUAN DAN ILMU
PENDIDIKAN BANTEN
Jl. Raya Ciruas – Walantaka KM. 1, Kiara, Kel. Citerep, Kec. Ciruas, Kota Serang – Banten 42182
Telp. (0254) 283694

CEKLIS PERSYARATAN

NAMA : Ita Rosita

NIM : 18102061202CA

PRODI : PGSD

USULAN SEKOLAH : SDN 2 Sentul

(sebagai pertimbangan)

NO PERSYARATAN CEKLIST
1 Formulir Pendaftaran
2 Surat Pernyataan
3 Fotocopy KRS Aktif Mata Kuliah PPLK dan KHS Mata Kuliah Microteaching
4 Fotocopy KTM
5 Fotocopy Validasi Pembayaran PPLK
6 Fotocopy Validasi Pembayaran SPP Terakhir

Serang, 08 okt 2021

Pemohon,

Ita Rosita
NIM.18102061202CA