Nama :
Kelas :
Alamat :
Asal daerah :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia mengikuti tata tertib peraturan
ekstrakurikuler science. Apabila dikemudian hari saya melanggar tata tertib peraturan saya
bersedia untuk dikenakan sanksi bahkan bersedia dikeluarkan dari ekstrakurikuler ini.
Pemberi pernyataan,