Catpor 3e PKM Hariang 2021

PENCATATAN DAN PELAPORAN
HEPATITIS B
2021
PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS HARIANG
Langkah-Langkah Pencatatan dan Pelaporan:
1 (Isi Data Dasar Puskesmas) 2 (Isi Form 3E2- Data Individu)

semua data bumil diisi di form 3E2
Data Dasar Puskesmas Form 3E2
Data Dasar Puskesmas Wajib diisi 3 (Lihat Laporan Bulanan dan tahunan)
Sesuaikan jumlah baris dengan jumlah desa Laporan bulanan/tahunan otomatis
terisi
Bulanan
Ja
Januari Februari Maret
19
April Mei Juni
Agustus September
Juli
Oktober November Desember

AN PELAPORAN
ITIS B
021
Perhatian :
ata bumil diisi di form 3E2 1 Klik Enable editing
Form 3E2 2 Penulisan Tanggal :
disesuikanndengan settingan komputer
settingan komputer yang bisa dilihat dipojok kanan bawah komputer
oran Bulanan dan tahunan) apakah bulan dulu baru tanggal atau tanggal dulu baru bulan
bulanan/tahunan otomatis
TAHUNAN
Tahun N N-1
Grafik
k kanan bawah komputer
l dulu baru bulan
TAHUNAN
3E2 3E2_Hep B
N-1
Grafik
Data Dasar Kristina
Tahun W
Tahun Laporan 2021 (Tahun Wajib diisi)
UPTD PUSKESMAS HARIANG
Nama Puskesmas : Kabupaten : SUMEDANG
Kode Puskesmas : Provinsi : JAWA BARAT
Kecamatan : BUAHDUA
Estimasi Bumil (data dari
KIA)
Jumlah Jumlah Jumlah Balita Jumlah ba

NO Desa/keluarahan
Penduduk Bumil berkunjung Jan Feb Mar April
1 HARIANG 3243 49 214 1 6 5 6
2 MEKARMUKTI 1760 17 114 5 1 3 1
3 CITALEUS 2209 34 126 3 1 0 3
4 KARANGBUNGUR 1975 30 110 5 5 3 1
5 CIKURUBUK 2108 32 139 2 4 1 0
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Luar Wilayah
Jumalh 11,295 162 703 16 17 12 11
Keterangan:
1. Baris Desa bisa ditambahi dengan insert row diatas row warna Hijau, disesuaikan dengan jumlah desa yang ada
2. Jumlah Bumil bisa memakai data estimasi maupun real yang diperoleh dari KIA (harus sama dengan angka yg ada di KIA)
3. Jumlah Kelahiran bayi diisi perbulan (data dari KIA)
4. Jumlah Penduduk dari data BPS/Profil
5. Pilihan Luar wilayah sudah ada, jadi tidak perlu diketik lagi dan pada pilihan nama desa di register bumil akan muncul paling
sar Kristina:
Tahun Wajib diisi
HOME
NG
RAT
Jumlah bayi yang lahir

Mei Juni Juli Agst Sep Okt Nov Des Jumlah
5 4 5 2 34
3 2 0 1 16
5 1 1 0 14
3 0 0 2 19
3 3 4 2 19
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
19 10 10 7 0 0 0 0 102
esa yang ada

angka yg ada di KIA)
umil akan muncul paling bawah

FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFILIS, DAN HEPATITIS) Tahun 2021
PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS HARIANG KABUPATEN : SUMEDANG

KODE-PUSKESMAS :0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BUAHDUA
ketik:
BULAN/TGL/TAHUN
akan muncul:
TGL/BULAN/TAHUN Status Kehamilan Hasil Pemeriksaan (PKM) Bumil ditangani/dirujuk (Y/T)
No Kontak HIV SIFILIS HBsAg

No Tanggal Registrasi NIK Nama Umur
(HP/Telp) Desa Jenis Pekerjaan Umur HIV
Status Taksiran Partus
Kehamilan
GPA Tgl Masuk Tgl Mendapat/
(Minggu) R/NR R/NR R/NR
PDP Memulai ARV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
3211104201880004 ida 30 HARIANG Tdk Bekerja G2P1A0 21 26 Mei 2021 NR NR R

G4P3A0
3211100708900003 engkoy by (laki-laki) 33 KARANGBUNGUR Tdk Bekerja 33 20 Agustus 2021 NR NR R
G4P3A0
3211100708900003 engkoy by (perempuan) 33 KARANGBUNGUR Tdk Bekerja 33 20 Agustus 2021 NR NR R
3211106904920003 riana apriliani 29 HARIANG Tdk Bekerja G2P1A0 36 19 September 2021
NR NR R
3211106905810004 idayanti 40 CIKURUBUK Tdk Bekerja G4P3A0 8 20 Januari 2022
NR NR R
1 02 Januari 2021 3211106406920004 rosmiati 28 HARIANG Tdk Bekerja G2P1A0 11 13 Juli 2021 NR NR NR
2 06 Januari 2021 3211105010950004 Dahlia 25 HARIANG Tdk Bekerja G3P1A1 16 25 Juni 2021 NR NR NR
3 09 Januari 2021 3602065911000002 mila 20 HARIANG Tdk Bekerja G1P0A0 22 14 Mei 2021 NR NR NR
4 18 Januari 2021 3211104203800002 cicih 40 CIKURUBUK Tdk Bekerja G3P2A0 11 02 Agustus 2021 NR NR NR
5 18 Januari 2021 3211104304010005 ica fitriani 19 KARANGBUNGUR Tdk Bekerja G1P0A0 NR NR NR
6 20 Januari 2021 3211104312840001 tati 36 HARIANG Tdk Bekerja G3P2A0 29 02 April 2021 NR NR NR
7 20 Januari 2021 3211102403890000 dede wahyudin 31 KARANGBUNGUR Tdk Bekerja NR NR NR
8 22 Januari 2021 3211100708900003 ida 30 HARIANG Tdk Bekerja G2P1A0 21 26 Mei 2021 NR NR R
9 26 Januari 2021 3211105804940005 nengsih 27 MEKARMUKTI Tdk Bekerja G2P1A0 8 27 Mei 2021 NR NR NR
10 29 Januari 2021 3211104505880004 kokom komalasari 33 Luar Wilayah Tdk Bekerja G2P1A0 5 NR NR NR
11 05 Februari 2021 3211124310990001 maya sifa dwy 21 CIKURUBUK Tdk Bekerja G2P1A0 20 25 Juni 2021 NR NR NR
12 08 Februari 2021 3211104603830002 anah 37 CITALEUS Tdk Bekerja G3P2A0 6 04 Oktober 2021 NR NR NR
13 09 Februari 2021 3211205507880004 devi juliantini 32 CIKURUBUK Karyawan Swasta G4P2A1 5 07 September 2021 NR NR NR
14 09 Februari 2021 3211106904990002 sarah 21 CIKURUBUK Tdk Bekerja G1P0A0 NR NR NR
15 17 Februari 2021 3211106707010001 nita 20 KARANGBUNGUR Tdk Bekerja G1P0A0 8 25 September 2021 NR NR NR
16 17 Februari 2021 3211105507870001 engkes kurnaesih 30 KARANGBUNGUR Tdk Bekerja G1P0A0 6 28 September 2021 NR NR NR
17 17 Februari 2021 3211106510010001 putri pratama 19 Luar Wilayah Tdk Bekerja G1P0A0 7 04 Oktober 2021 NR NR NR
18 22 Februari 2021 3211106309830001 nia 30 MEKARMUKTI Tdk Bekerja G3P2A0 8 NR NR NR
19 24 Februari 2021 321116520796008 siti julaeha 25 HARIANG Tdk Bekerja G3P1A1 10 NR NR NR
20 02 Maret 2021 3211105911970006 rosita 24 HARIANG Tdk Bekerja G2P1A0 6 03 Juni 2021 NR NR NR
21 15 Maret 2021 3211106808990005 dewi 21 KARANGBUNGUR Tdk Bekerja 11 03 September 2021 NR NR NR

22 16 Maret 2021 3211105708970003 ani 23 HARIANG Tdk Bekerja G1P0A0 6 NR NR NR
23 19 Maret 2021 3211165606880004 astri 33 HARIANG Karyawan Swasta 2 NR NR NR
24 26 Maret 2021 3211104406920001 ernawati 29 KARANGBUNGUR Tdk Bekerja 12 NR NR NR

25 27 Maret 2021 3211104311840005 Eni R 33 MEKARMUKTI Tdk Bekerja G4P3A0 8 NR NR NR
26 29 Maret 2021 321174909990020 elis 19 KARANGBUNGUR Tdk Bekerja 12 30 September 2021 NR NR NR
27 31 Maret 2021 3211205803170002 syakira 4 HARIANG Lain-lain NR
28 13 April 2021 3211106506930004 sri krisnasari 28 HARIANG Wiraswasta G1P0A0 6 05 Desember 2021 NR NR NR
29 13 April 2021 3211104512940004 nurlaelasari 27 MEKARMUKTI Tdk Bekerja G2P1A0 5 08 Desember 2021 NR NR NR
30 14 April 2021 3211106806920002 ira k 29 CIKURUBUK Tdk Bekerja G2P1A0 4 18 Desember 2021 NR NR NR
31 14 April 2021 3211106010990001 rina w 21 HARIANG Tdk Bekerja G2P1A0 5 08 Desember 2021 NR NR NR
32 19 April 2021 3211106809990004 leni 21 MEKARMUKTI Karyawan Swasta G1P0A0 17 27 September 2021 NR NR NR
33 19 April 2021 3211106309020005 susiana 19 CITALEUS Tdk Bekerja G1P0A0 4 22 Desember 2021 NR NR NR
34 20 April 2021 3211104507820007 lia y 39 HARIANG Tdk Bekerja G4P3A0 12 09 Desember 2021 NR NR NR
35 23 April 2021 3211107110980000 dina l 23 CIKURUBUK Karyawan Swasta G1P0A0 9 20 November 2021 NR NR NR
36 24 April 2021 3211234604920002 kurnia 29 MEKARMUKTI Tdk Bekerja G2P1A0 19 16 September 2021 NR NR NR
37 26 April 2021 3211105612910002 tina sentia 30 MEKARMUKTI Karyawan Swasta G2P1A0 9 17 November 2021 NR NR NR
38 26 April 2021 3211204508000006 dewi 20 MEKARMUKTI Karyawan Swasta G1P0A0 15 18 November 2021 NR NR NR
39 28 April 2021 3211106202850002 fenny 33 CIKURUBUK Tdk Bekerja G3P2A0 30 17 Juni 2021 NR NR NR
40 03 Mei 2021 1271116801860005 eka anta 33 HARIANG Tdk Bekerja G3P2A0 35 NR NR NR
41 03 Mei 2021 3211105003940001 siti sopia 27 HARIANG Tdk Bekerja G1P0A0 27 NR NR NR
42 03 Mei 2021 3211106702980000 ira damayanti 23 KARANGBUNGUR Tdk Bekerja G1P0A0 23 07 November 2021 NR NR NR
43 03 Mei 2021 3211106104970001 halimatusadiah 24 HARIANG Karyawan Swasta G1P0A0 24 10 September 2021 NR NR NR
44 05 Mei 2021 3211104402960008 febrinisal saleh 25 HARIANG Tdk Bekerja G1P0A0 25 14 Maret 2022 NR NR NR
45 06 Mei 2021 3211106010730005 siti sopiah 48 HARIANG Tdk Bekerja 38 NR
46 07 Mei 2021 3211106808160002 anggia angni f 5 KARANGBUNGUR Tdk Bekerja 4 NR

47 17 Mei 2021 3211100660501006 meli meliyanti 20 Luar Wilayah Tdk Bekerja G1P0A0 20 27 Juli 2021 NR NR NR
48 21 Mei 2021 3211100520394002 fitri devi 27 HARIANG Tdk Bekerja G1P0A0 27 11 Januari 2022 NR NR NR
49 21 Mei 2021 3211104201880004 engkoy 33 KARANGBUNGUR Tdk Bekerja G4P3A0 33 20 Agustus 2021 NR NR R
50 22 Mei 2021 3205104201860006 sumartini 35 KARANGBUNGUR Tdk Bekerja G3P2A0 35 12 November 2021 NR NR NR
51 02 Juni 2021 3211105903910000 ningrum 30 CITALEUS Tdk Bekerja G3P1A1 8 31 Desember 2021 NR NR NR
52 02 Juni 2021 3211104606030001 neni 18 CIKURUBUK Tdk Bekerja G1P0A0 34 28 Agustus 2021 NR NR NR
53 03 Juni 2021 3211104205980004 siti nurcahya 23 MEKARMUKTI Tdk Bekerja G1P0A0 13 04 Desember 2021 NR NR NR
54 03 Juni 2021 3211105309960003 desi fitrian 25 MEKARMUKTI Tdk Bekerja G1P0A0 15 27 November 2021 NR NR NR
55 07 Juni 2021 3329084107950348 komsatun 26 CIKURUBUK Tdk Bekerja G2P1A0 6 02 Januari 2022 NR NR NR
56 09 Juni 2021 3211106502890001 karyati 33 MEKARMUKTI Tdk Bekerja G2P1A0 16 22 November 2021 NR NR NR
57 09 Juni 2021 3211106905810004 idayanti 40 CIKURUBUK Tdk Bekerja G4P3A0 8 20 Januari 2022 NR NR R
58 19 Juni 2021 3211165211980003 keukeu 22 Luar Wilayah Wiraswasta G1P0A0 34 25 Agustus 2021 NR NR NR
59 01 Juli 2021 3211104902970004 fitria dwi lestari 24 CIKURUBUK Tdk Bekerja G2P1A0 8 05 Februari 2022 NR NR NR
60 01 Juli 2021 3211106607930001 cucun nurjanah 27 KARANGBUNGUR Tdk Bekerja G5P1A3 20 22 Oktober 2021 NR NR NR
61 01 Juli 2021 3211105508930002 teti kurnia 28 KARANGBUNGUR Tdk Bekerja G2P1A0 8 10 Februari 2022 NR NR NR
62 12 Juli 2021 3211105607940004 wini siti herlina 27 HARIANG Tdk Bekerja G2P1A0 12 10 Januari 2022 NR NR NR
63 13 Juli 2021 3211106011910008 tita puspitawati 30 KARANGBUNGUR Tdk Bekerja G3P2A0 6 20 Maret 2022 NR NR NR
64 17 Juli 2021 3211091702960002 wilda winengsih 25 Luar Wilayah Tdk Bekerja G2P1A0 9 20 Februari 2022 NR NR NR
65 19 Juli 2021 3211104711660001 enas 35 HARIANG Karyawan Swasta G2P1A0 8 02 Februari 2022 NR NR NR
66 19 Juli 2021 3211104703020002 nunung siti anisa 19 CIKURUBUK Tdk Bekerja G1P0A0 7 03 Maret 2022 NR NR NR
67 19 Juli 2021 3211104812050001 tri andini 16 KARANGBUNGUR Tdk Bekerja G1P0A0 18 22 Desember 2021 NR NR NR
68 19 Juli 2021 3211104403980001 putri trisnawati 23 HARIANG Tdk Bekerja G1P0A0 30 09 September 2021 NR NR NR
69 21 Juli 2021 3273266206940002 ratih epa pratiwi 25 HARIANG Tdk Bekerja G1P0A0 21 30 November 2021 NR NR NR
70 21 Juli 2021 3211104504950003 rinda 26 CITALEUS Tdk Bekerja G1P0A1 26 11 Januari 2022 NR NR NR
71 21 Juli 2021 3211104403870000 ani rohaeni 35 MEKARMUKTI Tdk Bekerja G2P1A0 6 13 Februari 2022 NR NR NR
72 22 Juli 2021 3211104107020017 susanti 19 KARANGBUNGUR Tdk Bekerja G2P0A1 4 25 Maret 2022 NR NR NR
73 02 Agustus 2021 3211104207040003 dela deby 17 CIKURUBUK Tdk Bekerja G1P0A0 8 22 Mei 2022 NR NR NR
74 02 Agustus 2021 3212266504950002 n. evi epriyani 26 MEKARMUKTI Tdk Bekerja G1P0A0 9 02 Maret 2022 NR NR NR
75 02 Agustus 2021 3211105801010001 kania kurniawati 20 HARIANG Tdk Bekerja NR
76 02 Agustus 2021 3211105010980003 mega puspita 23 HARIANG Tdk Bekerja G1P0A0 16 04 April 2022 NR NR NR
77 02 Agustus 2021 3211105309970002 wilandika nur komala 25 HARIANG Tdk Bekerja G1P0A1 26 18 Oktober 2021 NR NR NR
78 04 Agustus 2021 3211105010820009 elis nurhayati 38 CIKURUBUK Tdk Bekerja G5P3A1 11 24 Maret 2022 NR NR NR
79 05 Agustus 2021 3211106502900001 susi wulandini 30 KARANGBUNGUR Tdk Bekerja G3P1A1 12 11 Februari 2022 NR NR NR
80 06 Agustus 2021 3211106406980001 maya rismayanti 24 HARIANG Tdk Bekerja G1P0A0 10 14 Februari 2022 NR NR NR
81 09 Agustus 2021 3211104103920004 nia laela sari 29 CITALEUS Tdk Bekerja G2P1A0 13 14 Februari 2022 NR NR NR
82 10 Agustus 2021 3211106009890004 tita rosita 32 CITALEUS Tdk Bekerja G2P1A0 16 23 Januari 2022 NR NR NR
83 12 Agustus 2021 3211204105910004 rohaeti juariah 30 Luar Wilayah Karyawan Swasta G2P1A0 10 13 Maret 2022 NR NR NR
84 12 Agustus 2021 3208024106960001 ratnasari 25 HARIANG Tdk Bekerja G2P1A0 13 22 Maret 2022 NR NR NR
85 16 Agustus 2021 3211104905910005 ela sumiati 30 KARANGBUNGUR Tdk Bekerja G2P1A0 8 10 Maret 2022 NR NR NR
86 16 Agustus 2021 3211104108990002 itih nopitasari 22 KARANGBUNGUR Tdk Bekerja G2P1A0 8 18 Maret 2022 NR NR NR
87 18 Agustus 2021 3211205205990005 yuli indah pratiwi 22 Luar Wilayah Tdk Bekerja G1P0A0 30 25 Oktober 2021 NR NR NR
88 18 Agustus 2021 3211100103940006 yan yan roswini 27 HARIANG Karyawan Swasta G2P1A0 8 02 Februari 2022 NR NR NR
89 18 Agustus 2021 3211106904920003 riana apriliani 29 HARIANG Tdk Bekerja G2P1A0 36 19 September 2021 NR NR R
90 19 Agustus 2021 3211105201940001 itih nopitasari 22 CITALEUS Tdk Bekerja G2P0A1 16 03 Februari 2022 NR NR NR
91 23 Agustus 2021 3211164103990002 endang utari 22 Luar Wilayah Tdk Bekerja G1P0A0 16 13 Februari 2022 NR NR NR
92 02 September 2021 3211106503890002 nurmala 32 CIKURUBUK Tdk Bekerja G2P1A0 20 14 April 2022 NR NR NR
93 02 September 2021 3211105205000004 meiani a saputri 21 HARIANG Tdk Bekerja G1P0A0 9 15 Februari 2022 NR NR NR
94 08 September 2021 32111004301030006 dewi titis nur aidah 19 Luar Wilayah Tdk Bekerja G1P0A0 4 12 Januari 2022 NR NR NR
95 08 September 2021 3211104507870003 mila karwati 34 CIKURUBUK Tdk Bekerja G3P2A0 NR NR NR
96 09 September 2021 3211107107810002 ela sulaeha 40 HARIANG Tdk Bekerja G3P1A1 6 27 Februari 2022 NR NR NR
97 20 September 2021 3211104802920006 santika 29 CIKURUBUK Tdk Bekerja G3P2A0 9 15 Februari 2022 NR NR NR
98 20 September 2021 3211107001930005 gretha lentiani 20 HARIANG Tdk Bekerja G2P1A0 20 14 Februari 2022 NR NR NR
99 20 September 2021 3211186312970006 tuti haryati 24 Luar Wilayah Tdk Bekerja G4P3A0 37 02 Oktober 2022 NR NR NR
CATATAN :
ditangani = dirujuk, mendapat pengobatan
UNTUK MENAMBAH BARIS : INSERT ROW DI ATAS BARIS WARNA HIJAU
1 Bila ada kembar atau lebih, insert row/baris dibawah baris ibu yg meahirkan kembar
2 untuk baris ke 2, semua dicopy paste data siibu kecuali hasil DDHB (hasil DDHB hanya 1 x saja dicantumkan))
3 Warna biru : data dasar ibu
warna kuning : data hepatitis B
4
FORM : 3E2
ditangani/dirujuk (Y/T) Persalinan Pemantaun Bayi dari Ibu HIV Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS
Pasangan Ibu
HIV Tgl/ Jam Imunisasi
Pasangan
SIFILIS Faskes Mengetahui Jumlah anak balita yang balita + balita +
Diperiksa DBS EID pada usia 6 -8 Konfirmasi EID dlm 12 bln Usia < 2 thn diperiksa
Rujukan TTL Status anak Profilaksis ARV dideteksi serologis HIV dirawat di mendapat bayi ditangani/
SIFILIS (Y/T) Tempat Tgl mgg (Tanggal) (Tanggal) sifilis
HIVnya? dilahirkan (Tanggal) usia > 9 bln (Tanggal) PDP ARV dirujuk (Y/T)
diobati Hep B (Y/T) HB 0
dirujuk saat ini (Tanggal) (Tanggal)
adequat
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
27 Mei 2021
Ya PKM 1 BPM 27/05/2021
15 Agustus 2021
Ya BPM 1 BPM 8/15/2021
15 Agustus 2021
Ya BPM 1 BPM 8/15/2021
Y PKM 1 BPM 27 Mei 2021 27/05/2021

Y PKM
HOME
Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)
gl/ Jam Imunisasi Tgl Imunisasi Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)
HBsAg Anti HBs Ket
HBIg DPT/HB 1 DPT/HB 2 DPT/HB 3

Tgl Hasil (R/NR) Tgl Hasil (R/NR)
39 40 41 42 43 44 45 46 47
27/05/2021 27/07/2021 27/08/2021 27/09/2021 27/02/2022
8/15/2021 10/15/2021 11/15/2021 12/15/2021 5/15/2022
8/15/2021 10/15/2021 11/15/2021 12/15/2021 5/15/2022
27/05/2021 27/07/2021 27/08/2021 27/09/2021 27/02/2022

LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
KODE PUSKESMAS : 0 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BUAHDUA TAHUN : 2021
BULAN : JANUARI
∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam B
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG Tahun
R NR TOTAL REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 HARIANG 49 1 4 5 10.20 20.00 1 100.00 1 0 0 0 0.00 0 0
2 MEKARMUKTI 17 0 1 1 5.88 0.00 0 #DIV/0! 5 0 0 0 0.00 0 0
3 CITALEUS 34 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 3 0 0 0 0.00 0 0
4 KARANGBUNGUR 30 0 2 2 6.67 0.00 0 #DIV/0! 5 0 0 0 0.00 0 0
5 CIKURUBUK 32 0 1 1 3.13 0.00 0 #DIV/0! 2 0 0 0 0.00 0 0
6 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
7 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
8 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
9 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
10 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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12 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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14 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
15 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
16 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
17 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
18 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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20 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
21 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
22 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
23 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
24 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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46 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
47 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
48 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
49 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
50 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
Wilayah kerja 162 1 8 9 5.56 11.11 1 100.00 16 0 0 0 0.00 0 0
Luar Wilayah 0 1 1 #DIV/0! 0.00 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
Jumlah 162 1 9 10 6.17 10.00 1 100.00 16 0 0 0 0.00 0 0
LAPORAN BULANAN PPIA HIV

BULAN : JANUARI
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan %
HIV ∑ bumil % Bumil
ESTIMASI % bumil ∑ Bumil HIV ibu hamil Pasangan ∑ Bumil HIV
% BUMIL % BUMIL mengetah ∑bumil masuk % Bumil HIV
NO NAMA DESA/ KELURAHAN JUMLAH mengetahui mendapat/ Mengetahui ibu hamil Dirujuk balik
DIPERIKSA REAKTIF ui status PDP masuk PDP mendapat/
BUMIL Status HIV mulai Arv status Mengetahu ke KIA/KTH
HIV mulai ARV
R NR TOTAL HIVTahun i status HIV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 HARIANG 49 0 5 5 10.20 0.00 5 10.20 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 MEKARMUKTI 17 0 1 1 5.88 0.00 1 5.88 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 CITALEUS 34 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 KARANGBUNGUR 30 0 2 2 6.67 0.00 2 6.67 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 CIKURUBUK 32 0 1 1 3.13 0.00 1 3.13 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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Wilayah Kerja 162 0 9 9 5.56 0.00 9 5.56 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Luar Wilayah 0 1 1 #DIV/0! 0.00 1 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TOTAL 162 0 10 10 6.17 0.00 10 6.17 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

BULAN : JANUARI
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan

SIFILIS % Bayi lahir
∑ bumil % Bumil ibu hamil ibu hamil
% bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati
diobati diobati
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 HARIANG 49 0 5 5 10.20 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
2 MEKARMUKTI 17 0 1 1 5.88 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
3 CITALEUS 34 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
4 KARANGBUNGUR 30 0 2 2 6.67 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
5 CIKURUBUK 32 0 1 1 3.13 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
6 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
Wilayah Kerja 162 0 9 9 5.56 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
Luar Wilayah 0 1 1 #DIV/0! 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
TOTAL 162 0 10 10 6.17 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 B
Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2 Tahun N-1
JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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% Bumil ∑ bayi % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV
∑ bayi lahir % bayi lahir ∑ bayi lahir % balita
HIV ∑ BAYI lahir dari % bayi lahir dari ibu HIV (serologis) ∑ balita
% Bumil HIV ∑ Bumil HIV % bayi lahir dari ibu HIV dari ibu HIV dari ibu HIV yang
bersalin ∑bayi lahir LAHIR ibu HIV dari ibu HIV yang ∑ BALITA HIV
Dirujuk balik bersalin di dari ibu HIV mendapat mendapat yang konfirm dideteksi
di dari ibu HIV (HIDUP) diperiksa diperiksa konfirm HIV BULAN INI masuk
ke KIA/KTH fasyankes (9) ARV ARV HIV + pada HIV
fasyanke BULAN INI EID<2 EID<2 bulan pada usia 12 PDP
profilaksis profilaksis usia 12 bln R NR TOTAL (serologis)
s bulan bln
18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
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% bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
18 19
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MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF
HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non DIPERIKSA
Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah
Reaktif Reaktif Reaktif
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
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∑ balita HIV % balita HIV
% balita
mendapat mendapat
HIV masuk KET
pengobatan pengobatan
PDP
ARV ARV
35 36 37 38
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BULAN : FEBRUARI

Reaktif
N-1
N-1 N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 HARIANG 49 0 1 1 2.04 0.00 0 #DIV/0! 6 0 0 0 0.00 0 0
2 MEKARMUKTI 17 0 1 1 5.88 0.00 0 #DIV/0! 1 0 0 0 0.00 0 0
3 CITALEUS 34 0 1 1 2.94 0.00 0 #DIV/0! 1 0 0 0 0.00 0 0
5 CIKURUBUK 32 0 3 3 9.38 0.00 0 #DIV/0! 4 0 0 0 0.00 0 0
6 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
7 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
8 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
9 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
10 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
11 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
12 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
13 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
14 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
15 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
16 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
17 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
18 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
19 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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22 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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34 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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Wilayah kerja 162 0 8 8 4.94 0.00 0 #DIV/0! 17 0 0 0 0.00 0 0
Jumlah 162 0 9 9 5.56 0.00 0 #DIV/0! 17 0 0 0 0.00 0 0

BULAN : FEBRUARI
HIV mulai ARV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
3 CITALEUS 34 0 1 1 2.94 0.00 1 2.94 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TOTAL 162 0 9 9 5.56 0.00 9 5.56 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

BULAN : FEBRUARI

diobati diobati
diobati diobati
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
3 CITALEUS 34 0 1 1 2.94 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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s bulan bln
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% bumil
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untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
18 19
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KET
HBSAG REAKTIF USIA
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mendapat mendapat
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PDP
ARV ARV
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BULAN : MARET

TOTAL BAYI dapat HB0 <2
Reaktif
N-1
N-1 N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 HARIANG 49 0 3 3 6.12 0.00 0 #DIV/0! 5 0 0 0 0.00 0 0
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3 CITALEUS 34 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
5 CIKURUBUK 32 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 1 0 0 0 0.00 0 0
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Jumlah 162 0 7 7 4.32 0.00 0 #DIV/0! 12 0 0 0 0.00 0 0

BULAN : MARET
HIV mulai ARV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
5 CIKURUBUK 32 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TOTAL 162 0 7 7 4.32 0.00 7 4.32 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

BULAN : MARET

diobati diobati
diobati diobati
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
5 CIKURUBUK 32 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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s bulan bln
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tatalaksana
lebih lanjut
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tatalaksana
lebih lanjut
18 19
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KET
HBSAG REAKTIF USIA
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PDP
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BULAN : APRIL

Reaktif
N-1
N-1 N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 HARIANG 49 0 3 3 6.12 0.00 0 #DIV/0! 6 0 0 0 0.00 0 0
2 MEKARMUKTI 17 0 5 5 29.41 0.00 0 #DIV/0! 1 0 0 0 0.00 0 0
3 CITALEUS 34 0 1 1 2.94 0.00 0 #DIV/0! 3 0 0 0 0.00 0 0
4 KARANGBUNGUR 30 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 1 0 0 0 0.00 0 0
5 CIKURUBUK 32 0 3 3 9.38 0.00 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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Jumlah 162 0 12 12 7.41 0.00 0 #DIV/0! 11 0 0 0 0.00 0 0

BULAN : APRIL
HIV mulai ARV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
4 KARANGBUNGUR 30 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TOTAL 162 0 12 12 7.41 0.00 12 7.41 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

BULAN : APRIL

diobati diobati
diobati diobati
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
4 KARANGBUNGUR 30 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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s bulan bln
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% bumil
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untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
18 19
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KET
HBSAG REAKTIF USIA
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mendapat mendapat
HIV masuk KET
PDP
ARV ARV
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BULAN : MEI

Reaktif
N-1
N-1 N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 HARIANG 49 0 5 5 10.20 0.00 0 #DIV/0! 5 0 1 1 20.00 0 0
2 MEKARMUKTI 17 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 3 0 0 0 0.00 0 0
3 CITALEUS 34 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 5 0 0 0 0.00 0 0
4 KARANGBUNGUR 30 1 2 3 10.00 33.33 1 100.00 3 0 0 0 0.00 0 0
5 CIKURUBUK 32 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 3 0 0 0 0.00 0 0
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Wilayah kerja 162 1 7 8 4.94 12.50 1 100.00 19 0 1 1 5.26 0 0
Jumlah 162 1 8 9 5.56 11.11 1 100.00 19 0 1 1 5.26 0 0

BULAN : MEI
HIV mulai ARV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
2 MEKARMUKTI 17 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TOTAL 162 0 11 11 6.79 0.00 11 6.79 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

BULAN : MEI

diobati diobati
diobati diobati
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
2 MEKARMUKTI 17 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
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tatalaksana
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KET
HBSAG REAKTIF USIA
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mendapat mendapat
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PDP
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BULAN : JUNI

Reaktif
N-1
N-1 N
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1 HARIANG 49 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 4 0 0 0 0.00 0 0
2 MEKARMUKTI 17 0 3 3 17.65 0.00 0 #DIV/0! 2 0 0 0 0.00 0 0
3 CITALEUS 34 0 1 1 2.94 0.00 0 #DIV/0! 1 0 0 0 0.00 0 0
4 KARANGBUNGUR 30 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
5 CIKURUBUK 32 1 2 3 9.38 33.33 0 0.00 3 0 0 0 0.00 0 0
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Wilayah kerja 162 1 6 7 4.32 14.29 0 0.00 10 0 0 0 0.00 0 0
Jumlah 162 1 7 8 4.94 12.50 0 0.00 10 0 0 0 0.00 0 0

BULAN : JUNI
HIV mulai ARV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 HARIANG 49 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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BULAN : JUNI

diobati diobati
diobati diobati
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 HARIANG 49 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0

(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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s bulan bln
18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
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% bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
18 19
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KET
HBSAG REAKTIF USIA
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mendapat mendapat
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PDP
ARV ARV
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BULAN : JULI

Reaktif
N-1
N-1 N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 HARIANG 49 0 4 4 8.16 0.00 0 #DIV/0! 5 0 0 0 0.00 0 0
2 MEKARMUKTI 17 0 1 1 5.88 0.00 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
3 CITALEUS 34 0 1 1 2.94 0.00 0 #DIV/0! 1 0 0 0 0.00 0 0
4 KARANGBUNGUR 30 0 5 5 16.67 0.00 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
5 CIKURUBUK 32 0 2 2 6.25 0.00 0 #DIV/0! 4 0 0 0 0.00 0 0
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Jumlah 162 0 14 14 8.64 0.00 0 #DIV/0! 10 0 0 0 0.00 0 0

BULAN : JULI
HIV mulai ARV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
TOTAL 162 0 14 14 8.64 0.00 14 8.64 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

BULAN : JULI

diobati diobati
diobati diobati
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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s bulan bln
18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
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% bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
18 19
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KET
HBSAG REAKTIF USIA
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
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mendapat mendapat
HIV masuk KET
PDP
ARV ARV
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BULAN : AGUSTUS

Reaktif
N-1
N-1 N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 HARIANG 49 1 5 6 12.24 16.67 0 0.00 2 0 0 0 0.00 0 0
2 MEKARMUKTI 17 0 1 1 5.88 0.00 0 #DIV/0! 1 0 0 0 0.00 0 0
3 CITALEUS 34 0 3 3 8.82 0.00 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
5 CIKURUBUK 32 0 2 2 6.25 0.00 0 #DIV/0! 2 0 0 0 0.00 0 0
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Wilayah kerja 162 1 14 15 9.26 6.67 0 0.00 7 0 0 0 0.00 0 0
Jumlah 162 1 17 18 11.11 5.56 0 0.00 7 0 0 0 0.00 0 0

BULAN : AGUSTUS
HIV mulai ARV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
TOTAL 162 0 19 19 11.73 0.00 19 11.73 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

BULAN : AGUSTUS

diobati diobati
diobati diobati
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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s bulan bln
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% bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
18 19
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KET
HBSAG REAKTIF USIA
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mendapat mendapat
HIV masuk KET
PDP
ARV ARV
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BULAN : SEPTEMBER

Reaktif
N-1
N-1 N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 HARIANG 49 0 3 3 6.12 0.00 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
2 MEKARMUKTI 17 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
5 CIKURUBUK 32 0 3 3 9.38 0.00 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
6 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
7 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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Jumlah 162 0 8 8 4.94 0.00 0 #DIV/0! - 0 0 0 #DIV/0! 0 0

BULAN : SEPTEMBER
HIV mulai ARV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
TOTAL 162 0 8 8 4.94 0.00 8 4.94 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

BULAN : SEPTEMBER

diobati diobati
diobati diobati
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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s bulan bln
18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
% bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
18 19
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KET
HBSAG REAKTIF USIA
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mendapat mendapat
HIV masuk KET
PDP
ARV ARV
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BULAN : OKTOBER

Reaktif
N-1
N-1 N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 HARIANG 49 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
5 CIKURUBUK 32 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
6 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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BULAN : OKTOBER
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BULAN : OKTOBER

diobati diobati
diobati diobati
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Wilayah Kerja 162 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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% bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
18 19
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KET
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mendapat mendapat
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BULAN : NOVEMBER

Reaktif
N-1
N-1 N
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BULAN : NOVEMBER
HIV mulai ARV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

BULAN : NOVEMBER

diobati diobati
diobati diobati
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
% bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
18 19
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KET
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mendapat mendapat
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BULAN : DESEMBER

Reaktif
N-1
N-1 N
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BULAN : DESEMBER
HIV mulai ARV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

BULAN : DESEMBER

diobati diobati
diobati diobati
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
% bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
18 19
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KET
HBSAG REAKTIF USIA
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
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mendapat mendapat
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PDP
ARV ARV
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LAPORAN TAHUNAN PPIA HEPATITIS B

Reaktif
N-1
N-1 N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 HARIANG 49 2 28 30 61.22 6.67 1 50.00 34 0 1 1 2.94 0 0
2 MEKARMUKTI 17 0 13 13 76.47 0.00 0 #DIV/0! 16 0 0 0 0.00 0 0
3 CITALEUS 34 0 7 7 20.59 0.00 0 #DIV/0! 14 0 0 0 0.00 0 0
4 KARANGBUNGUR 30 1 17 18 60.00 5.56 1 100.00 19 0 0 0 0.00 0 0
5 CIKURUBUK 32 1 16 17 53.13 5.88 0 0.00 19 0 0 0 0.00 0 0
6 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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Wilayah kerja 162 4 81 85 52.47 4.71 2 50.00 102 0 1 1 0.98 0 0
Jumlah 162 4 91 95 58.64 4.21 2 50.00 102 0 1 1 0.98 0 0
LAPORAN TAHUNAN PPIA HIV

HIV mulai ARV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
TOTAL 162 0 98 98 60.49 0.00 98 60.49 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
LAPORAN TAHUNAN PPIA SIFILIS


diobati diobati
diobati diobati
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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s bulan bln
18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
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% bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
18 19
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KET
HBSAG REAKTIF USIA
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mendapat mendapat
HIV masuk KET
PDP
ARV ARV
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LAPORAN TAHUNAN PPIA HEPATITIS B

Reaktif
N-1
N-1 N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 HARIANG 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
2 MEKARMUKTI 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
3 CITALEUS 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
4 KARANGBUNGUR 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
5 CIKURUBUK 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
6 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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LAPORAN TAHUNAN PPIA HIV

HIV mulai ARV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
LAPORAN TAHUNAN PPIA SIFILIS


diobati diobati
diobati diobati
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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s bulan bln
18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
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% bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
18 19
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KET
HBSAG REAKTIF USIA
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
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% balita
mendapat mendapat
HIV masuk KET
PDP
ARV ARV
35 36 37 38
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KASKADE PELAKSANAAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS HARIANG

KECAMATAN : BUAHDUA
TAHUN : 2021
2
180 162
160
140
120
95 1
1
100
80
60
40
20 4 0
0
0 ∑ Bayi Lahir dari Ibu Reaktif ∑ Bayi dib
Estimasi ∑ bumil ∑ bumil diperiksa ∑ Bumil Reaktif
Estimasi ∑ ∑ bumil % Bumil ∑ Bumil Persentase ∑ Bayi Lahir

bumil diperiksa Diperiksa Reaktif Bumi Reaktif dari Ibu
Reaktif
Dalam Wilayah 162 85 52.47 4 4.71 1

Luar Wilayah 10 0 0
Total 162 95 58.64 4 4.21 1
HOME
1
∑bayi usia
∑ bayi usi
Reaktif
0 0
r dari Ibu Reaktif ∑ Bayi diberi HBIg ∑ bayi diberi HBO <24 Jam
∑ Bayi Persentase ∑ bayi diberi Persentase ∑bayi usia ∑ bayi Persentas

diberi Bayi Diberi HBO <24 Bayi Diberi bayi usia 9- 9-12 usia 9-12 Persentas e bayi
HBIg HBIG Jam HB0 <24 Jam 12 bulan bulan bulan Non e bayi Non
diperiksa Reaktif Reaktif Reaktif Reaktif
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∑bayi usia 9-12 bulan Reaktif
∑ bayi usia 9-12 bulan Non
Reaktif
FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFILIS, DAN HEPATITIS) FORM : 3E2
HOME
PUSKESMAS : 0 KABUPATEN : 0
KODE PUSKESMAS : 0 KODE KABUPATEN : 0
KECAMATAN : 0 Provinsi : 0
ketik:
BULAN/TGL/TAHUN
akan muncul: Status Kehamilan Hasil Pemeriksaan (PKM) Bumil ditangani/dirujuk (Y/T)
TGL/BULAN/TAHUN Pasangan Ibu
HIV
Tanggal Jenis HIV SIFILIS HBsAg Faskes Mengetahui
No NIK Nama Umur No Kontak (HP/Telp) Desa Umur HIV SIFILIS
Registrasi Pekerjaan Status Taksiran Rujukan TTL Status
Kehamilan HIVnya?
GPA Partus Tgl Masuk Tgl Mendapat/ dirujuk diobati Hep B
(Minggu) R/NR R/NR R/NR (Y/T)
PDP Memulai ARV adequat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Penjelasan kolom
1 No no urut pencatatan 9 Status GPA : Diisi status GPA si ibu 21 Pasangan Ibu HIV Mengetahui Status HIVnya?
2 Tgl Register tanggal pemeriksaan HBsAg/HIV/Sifilis 0 Umur Kehamilan : diisi umur kehamilan siibu dalam minggu (diisi angka saja tanpa kata minggu) 22 Pasangan Diperiksa SIFILIS
(tanggal iisi sesuai seeting tanggal komputer) 11 Taksiran Partus : diisi Tanggal kapan taksiran partus si ibu 23 Jumlah anak dilahirkan
3 NIK Nomor Induk Kependudukan 12 Hasi pemeriksaan HIV : diisi R bila hasil pemeriksaan HIV si ibu Positif dan NR bila negatif 24 Tempat
4 Nama Nama Lengkap Ibu Hamil yang diperiksa 13 Hasi pemeriksaan sifilis : diisi R bila hasil pemeriksaan sifilis si ibu Positif dan NR bila negatif 25 Tgl
5 Umur Diisi Umur Ibu dalam Tahun (diisi angka saja) 14 Hasi pemeriksaan HIV : diisi R bila hasil pemeriksaan HBsAg si ibu Positif dan NR bila negatif 26 Profilaksis ARV (Tanggal)
6 No Kontak Nomor HP ibu/keluarga yang bisa dihubungi 15 Tgl masuk PDP : Diisi tanggal kapan si Ibu yang Reaktif HIV masuk PDP 27 tgl DBS EID
7 Desa Diisi Desa tempat tinggal si ibu 16 Tgl mendapatkan ARV : Diisi tanggal kapan si Ibu yang Reaktif HIV mulai mendapat pengobatan ARV 28 Hasil
8 Jenis Perkaajn Dipilih pekerjaan siibu 17 dirujuk : diisi Y bila ibu reaktif sifilis dirujuk, T bila tidak dirujuk 29 Tgl Konfirmasi EID
1. Tidak Bekerja 18 diobati adequat : diisi Y bila ibu reaktif sifilis diobati , T bila tidak diobati 30 Hasil
2. PNS/TNI/BUMN/POLRI 19 Hep B : diisi Y bila ibu reaktif HBSAg dirujuk untuk tatalaksana Hepatitis B , T bila tidak dirujuk 31 Tgl deteksi serologi
3. Wiraswasta 20 faskes rujukan : Diisi nama RS rujukan ibu HBsAg Reaktif 32 Hasil
4. Karyawan Sasta
5. Petani/Nelayan
6. Lain-lain
Persalinan Pemantaun Bayi dari Ibu HIV Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)
Pasangan Tgl/ Jam Imunisasi Tgl Imunisasi Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)
Diperiksa anak balita yang balita + balita + HBsAg
Jumlah DBS EID pada usia 6 -8 Konfirmasi EID dlm 12 bln Usia < 2 thn diperiksa
SIFILIS (Y/T) Profilaksis ARV dideteksi serologis HIV dirawat di mendapat bayi ditangani/
anak Tempat Tgl mgg (Tanggal) (Tanggal) sifilis
(Tanggal) usia > 9 bln (Tanggal) PDP ARV dirujuk (Y/T)
dilahirkan HB 0 HBIg DPT/HB 1 DPT/HB 2 DPT/HB 3
(Tanggal) (Tanggal) Tgl
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
: Diisi Y bila pasangan Ibu HIV mengetahui status HIV nya sendiri dan T bila tidak tahu 33 balita + dirawat di PDP (Tanggal) : diisi tanggal berapa balita yang positif HIV mulai mendapatkan ARV
: Diisi Y bila pasangan Ibu Sifilis diperiksa juga Sifilis T bila tidakdiperiksa 34 balita + mendapat ARV (Tanggal) : diisi tanggal berapa balita yang positif HIV mulai dirawat di PDP
: Diisi jumlah anak yang dilahirkan SAAT INI 35 bayi ditangani/ dirujuk (Y/T) : diisi Y bila bayi dari ibu Sifilis dirujuk, T bila tidak dirujuk
: diisi tempat sibu melahirkan 36 Tanggal Usia < 2 thn diperiksa sifilis diisi tanggal pemeriksaan bayi dari ibu sifilis usia <2 tahun
: diisi tanggal siibu melahirkan (tanggal iisi sesuai seeting tanggal komputer) 37 Hasil : diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 36 Positif dan NR bila negatif
: diisi tanggal bayi dari ibu HIV mendapatkan ARV (tanggal iisi sesuai seeting tanggal komputer)
: diisi tanggal bayi dari ibu HIV diperiksa DBS EID usia( 6-8 minggu) 38 HB0 : diisi <24 jam bila pemberian HB0 kurang dari 24 jam, dan ≥ bila lebih dari 24 jam
: diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 27 Positif dan NR bila negatif 39 HBIG : diisi <24 jam bila pemberian HBIg kurang dari 24 jam, dan ≥ bila lebih dari 24 jam
: diisi tanggal bayi dari ibu HIV diperiksa DBS EID dlm usia 12 bulan 40 DPT/HB 1 : diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif HBsAg diberi HB1
: diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 29 Positif dan NR bila negatif 41 DPT/HB 2 : diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif HBsAg diberi HB3
: diisi tanggal bayi dari ibu HIV dideteksi serologi usia >9 bulan 42 DPT/HB 3 : diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif HBsAg diberi HB34
: diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 31 Positif dan NR bila negatif Pemeriksaan Bayi Usia 9-12 bulan
43 Tgl HBsAg : diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif diperiksa HBsAg
44 Hasil (R/NR) : diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 43 Positif dan NR bila negatif
45 Tgl Anti HBs : diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif diperiksa Anti HBs
46 Hasil (R/NR) : diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 45 Positif dan NR bila negatif
HOME
0-12 bulan)
Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)

HBsAg Anti HBs Ket
Hasil (R/NR) Tgl Hasil (R/NR)
44 45 46 47
PUSKESMAS : KABUPATEN :
KODE PUSKESMAS : kode kabupaten : HOME
KECAMATAN : PROVINSI :
BULAN : TAHUN :

Reaktif
N-1
N-1 N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Wilayah kerja
Luar Wilayah
Jumlah
Penjelasana kolom
TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini
1 No : Nomor urut Desa/keluarahan 16 Tahun N-1
2 NAMA DESA KELURAHAN : Diisi dengan Nama Desa/keluarahan yang ada diwilayah puskesmas 17 Tahun N
3 Estimasi Jumlah Bumil : Diisi Jumlah Estimasi Ibu Hamil yang ada dimasing-masing desa/keluarahan 18 Jumlah
4 Jumlah Bumil diperiksa R : Diisi Jumlah bumil yang Reaktif masing-masing desa 19 % BAYI DIIMUNISASI HB0 < 24 JAM
5 Jumlah Bumil diperiksa NR : Diisi Jumlah bumil yang Non Reaktif masing-masing desa TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI
6 Total : total bumil yang Reaktif dan Non Reaktif (kolom 4 + kolom 5) 20 N-1
7 % BUMIL DIPERIKSA (T=100%) : jumlah ibu hamil diperiksa HBsAg dibagi jumlah estimasi bumil x100% 21 N
8 % BUMIL REAKTIF : jumlah ibu hamil yang HBsAg Reaktif dibagi total ibu yang diperksa dikali 100% 22 Jumlah
9 ∑ BUMIL REAKTIF DIRUJUK : Jumlah ibu hamil yang HBsAg Reaktif dirujuk untuk tatalaksana Hep B 23 N-1
10 % BUMIL REAKTIF DIRUJUK : Jumlah ibu reaktif dirujuk dibagi seluruh ibu rekatif hbsag dikali100% 24 N
11 ∑ BAYI LAHIR (HIDUP) BULAN INI : jumlah seluruh bayi yang lahir 25 Jumlah
26 total bayi dapat HBIg
∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg Reaktif 27 % BAYI MENDAPAT HBIG < 24 JAM
12 Tahun N-1 : diisi jumlah bayi yang lahir saat ini dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB tahun lalu
13 Tahun N : diisi jumlah bayi yang lahir saat ini dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB tahun ini (tahun ibu melahirkan sama dengan tahun DDHB)
14 Jumlah : total bayi yang lahir saat ini dari ibu yang Hbsag Reaktif
15 % BAYI LAHIR DARI IBU HBSAG REAKTIF : persentase jumlah bayi yg lahir dari ibu Reaktif Hbsag dibandingkan dengan seluruh jumlah bayi lahir (kolom 14/kolom 11x100%)
Form 3E3_Hep B

(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg + yang melaksanakan DDHB
: diisi jumlah bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HB0 <24 jam dari ibu yang DDHB 1 tahun lalu 28 N-2 : Diisi Jumlah bayi usia 9 -
: diisi jumlah bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HB0 <24 jam dari ibu yang DDHB 1 tahun ini 29 N-1 : Diisi Jumlah bayi usia 9 -
: diisi total bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HB0 <24 jam 30 N : Diisi Jumlah bayi usia 9 -
: total bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HB0 <24 jam dibagi dengan jumlah bayi yang lahir dari ibu HBsAg Reaktif dikali 100% 31 Jumlah : Diisi seluruh bayi usia 9
: diisi jumlah bayi yang mendapat HBIg <24 jam dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN
: diisi jumlah bayi yang mendapat HBIg <24 jam dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini 32 N-2 R : diisi jumlah bayi yang R
: Jumlah bayi yang mendapat HBIg <24 jam dari ibu yang Reaktif HBsAg 33 N-2 NR : diisi jumlah bayi yang N
: diisi jumlah bayi yang mendapat HBIg ≥24 jam dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu 34 Jumlah : diisi semua bayi yang dip
: diisi jumlah bayi yang mendapat HBIg ≥24 jam dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini 35 N-1 R : diisi jumlah bayi yang R
: Jumlah bayi yang mendapat HBIg ≥24 jam dari ibu yang Reaktif HBsAg 36 N-1 NR : diisi jumlah bayi yang N
: Total bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapatkan HBIG 37 Jumlah : diisi semua bayi yang dip
: Jumlah bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HBIg <24 jam dibagi dengan jumlah bayi yang lahir dari Ibu Hbsag Reaktif 38 N R : diisi jumlah bayi yang R
39 N NR : diisi jumlah bayi yang N
40 Jumlah : diisi semua bayi yang dip
41 Reaktif : Total bayi yang Reaktif (
42 Non Reaktif : Total bayi yang Non Rea
43 Jumlah : Total bayi diperiksa (kolo
44 % BAYI DARI IBU HBSAG REAKTIF USIA

9 - 12 BULAN YANG DIPERIKSA : jumlah seluruh bayi yan
45 % REAKTIF : Jumlah bayi Reaktif diba

KET
HBSAG REAKTIF USIA
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
elaksanakan DDHB
: Diisi Jumlah bayi usia 9 -12 Bulan yang lahir dari ibu Reaktif Hbsag yang DDHB 2 tahun sebelumnya
: Diisi Jumlah bayi usia 9 -12 Bulan yang lahir dari ibu Reaktif Hbsag yang DDHB 1 tahun sebelumnya
: Diisi Jumlah bayi usia 9 -12 Bulan yang lahir dari ibu Reaktif Hbsag yang DDHB 2 tahun ini
: Diisi seluruh bayi usia 9 -12 Bulan yang lahir dari ibu Reaktif Hbsag
: diisi jumlah bayi yang Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 2 tahun lalu
: diisi jumlah bayi yang Non Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 2 tahun lalu
: diisi semua bayi yang diperiksa HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 2 tahun lalu
: diisi jumlah bayi yang Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu
: diisi jumlah bayi yang Non Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu
: diisi semua bayi yang diperiksa HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu
: diisi jumlah bayi yang Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini
: diisi jumlah bayi yang Non Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini
: diisi semua bayi yang diperiksa HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini
: Total bayi yang Reaktif (kolom 32+35+38)
: Total bayi yang Non Reaktif (kolom 33+36+39)
: Total bayi diperiksa (kolom 41+42)
: jumlah seluruh bayi yang diperiksa HBsAg dibagi seluruh bayi usia 9-12 bulan dari ibu HBsAg Reakti (kolom 43/kolom 31 X 100%)
: Jumlah bayi Reaktif dibagi seluruh bayi diperiksa Hbsag (kolom 41/kolom 43 X100%)

Catpor 3e PKM Hariang 2021

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PENCATATAN DAN PELAPORAN

Langkah-Langkah Pencatatan dan Pelaporan:

1 (Isi Data Dasar Puskesmas) 2 (Isi Form 3E2- Data Individu)

April Mei Juni

Oktober November Desember

Jumlah Jumlah Jumlah Balita Jumlah ba

Jumlah bayi yang lahir

esa yang ada

umil akan muncul paling bawah

PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS HARIANG KABUPATEN : SUMEDANG

No Kontak HIV SIFILIS HBsAg

3211104201880004 ida 30 HARIANG Tdk Bekerja G2P1A0 21 26 Mei 2021 NR NR R

21 15 Maret 2021 3211106808990005 dewi 21 KARANGBUNGUR Tdk Bekerja 11 03 September 2021 NR NR NR

24 26 Maret 2021 3211104406920001 ernawati 29 KARANGBUNGUR Tdk Bekerja 12 NR NR NR

46 07 Mei 2021 3211106808160002 anggia angni f 5 KARANGBUNGUR Tdk Bekerja 4 NR

Y PKM 1 BPM 27 Mei 2021 27/05/2021

Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)

HBIg DPT/HB 1 DPT/HB 2 DPT/HB 3

27/05/2021 27/07/2021 27/08/2021 27/09/2021 27/02/2022

8/15/2021 10/15/2021 11/15/2021 12/15/2021 5/15/2022

8/15/2021 10/15/2021 11/15/2021 12/15/2021 5/15/2022

27/05/2021 27/07/2021 27/08/2021 27/09/2021 27/02/2022

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

LAPORAN BULANAN PPIA HIV

LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

LAPORAN BULANAN PPIA HIV

LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

LAPORAN BULANAN PPIA HIV

LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

LAPORAN BULANAN PPIA HIV

LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

LAPORAN BULANAN PPIA HIV

LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

LAPORAN BULANAN PPIA HIV

LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

LAPORAN BULANAN PPIA HIV

LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +