A.

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Judul

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. F (L / P) Tanggal Pengkajian : 11 Oktober 2021
Umur : 25 tahun RM No. : 12345
Alamat : Jl. Eltari Tengaah II Blok VI Pekerjaan: Ibu rumah tangga
Suku bangsa : Indonesia Agama: Islam
Pendidikan: SMA Informan:

II. ALASAN MASUK

Keluhan utama (gejala/perubahan perilaku yang menyebabkan klien dirawat):
Pasien mengalami putus asa dan merasa keseiapan, tidak beminat dalam melakukan interaksi dengan
orang lain, dan pasien masih belum menerimah kehilangan anaknya.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Riwayat biologis : paien tidak memiliki riwayat gangguan jiwa dari keluarga.
2. Faktor Psikologis : pasien belum pernah dirawat di rumah sakit jiwa, pasien kehilangan anaknya.
3. Faktor Sosiobudaya-spiritual : tidak ada faktor sosiobudaya-spiritual.
Masalah keperawatan : Berduka disfungsional

IV. STRESSOR PRESIPITASI (Masalah/kejadian yang menjadi pencetus masalah)

1. Masalah Biologis / fisik : tidak ada masalah biologis / fisik.
2. Masalah Psikologis : pasien mengalami kehilangan anaknya.
3. Masalah Sosiobudaya : tidak ada masalah sosiobudaya.
Masalah keperawatan : Berduka disfungsional

V. STATUS PSIKOSOSIAL (GAMBARAN PERILAKU SAAT INI)  DIISI SESUAI KASUS / TUGAS
1. Konsep diri (pandangan klien terhadap dirinya)
a. Citra tubuh : pasien lebih menyukai bagian perutnya, karena dulu bagian tersebut sempat
mengandung buah hatinya.
b. Identitas : pasien merupakan seorang ibu rumah tangga.
c. Peran : pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang hanya berharap penghasilan dari
suaminya.
d. Ideal diri : pasien ingin tetap bersama dengan anaknya, pasien mengingkari kehilangan
anaknya.
e. Harga diri : pasien merasa dirinya tidak berdaya karena tidak ada lagi anaknya.

Aspek yang penting di kaji:

a. Kognitif : pasien mampu menjawab pertanyaan sesuai dengan yang ditanyakan oleh perawat.
b. Persepsi : pasien mengatakan tidak ada halusinasi, bayangan, dan suara-suara yang
mengganggunya.
 c. Afek emosi : terdapat perubahan emosi, wajah pasien tapak sedih saat ditanyai mengenai
anaknya.
d. Perilaku / Behavior : pasien tampak kooperatif, kontak mata kurang saat berbicara dengan lawan
bicara.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
2. Kecemasan (tanda dan gejala)
a. Fisiologis : pasien mengatakan nyeri pada kepalanya
b. Perilaku : pasien tampak gelisah
c. Afektif : pasien tampak sedih
d. Kognitif : pasien mampu merespon dengan baik
Masalah Keperawatan : (cemas ringan, sedang, berat, panik)
: tidak ada masalah keperawatan

VI. PENGKAJIAN FISIK

1. Keadaan umum : kesadaran pasien baik, keadaan kompos mentis
2. Kesadaran neurologis : pasien terlihat sedikit bingung
3. Tanda Vital : TD : 110/80 mmHg, N : 90x/menit, RR : 24x/menit, S : 36 C
4. Tinggi badan : 168cm
5. Keluhan fisik : pasien mengatakan sakit kepala
6. Hasil Pemeriksaan fisik : keadaan fisik baik, tidak ada kelainan apapun
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

VII. AKTIFITAS SEHARI-HARI

1. Makan : pasien makan 3x sehari, pasien menghabiskan makanannya.
2. Personal Hygiene : personal hygiene pasien baik dan bersih.
3. Berpakaian / berhias : pasien berpakaian dengan rapi, dan tidak menggunakan perhiasan.
4. Istirahat dan tidur : pasien mengatakan waktu tidurnya cukup, tidak ada gangguan tidur.
5. Pemberian obat : pasien tidak mengonsumsi obat-obatan apapun.
6. Pemeliharaan Kesehatan : pasien dalam keadaan sehat.
7. Aktivitas di dalam rumah : pasien hanya berdiam diri di kamar dan sesekali dudk di teras
rumahnya.
8. Aktivitas di luar rumah : pasien sering mengikuti kegiatan di masyarakat, namun semenjak
anaknya pasien tidak nerminat untuk berinteraksi dengan orang lain.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial

VIII. PENILAIAN TERHADAP STRESSOR/MASALAH

Penilaian klien terhadap masalah yang sedang dihadapi
Tantangan √ Ancaman Bahaya

Jelaskan : pasien mengatakan hidupnya bergantung pada penghasilan suaminya.

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

1
IX. SUMBER KOPING
1. Kemampuan personal : pasien mempu mengatasi kesedihan yang terjadi ada dirinya.
2. Dukungan Keluarga : pasien didukung oleh suami dan anggota keluarga lainnya dalam menghadapi
kesedihannya.
3. Dukungan sosial (teman dan masyarakat) : pasien juga mendapatkan dukungan dari tetangga sekitar
rumahnya.
4. Aset material : pasien memiliki sebuah rumah dan tinggal Bersama suaminya.
5. Keyakinan (Keyakinan diri terhadap masalah, nilai personal, motivasi, dll) : pasien sudah yakin
terhadap apa yang dialami oleh dirinya sendiri dan mampu mengatasinya.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan.

X. MEKANISME KOPING/CARA PENYELESAIAN MASALAH

Menggunakan defense mekanisme, sebutkan _________________________________
Lari dari stessor
Mengabaikan masalah
Mencari Informasi
Mengidentifikasi faktor-faktor yang berkontribusi terhadap permasalahan
Membandingkan kemampuan diri dengan orang lain
√ Problem sloving

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

XI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Berduka Disfungsional.
2. Isolasi Sosial

XII. ANALISA DATA

N DATA MASALAH
2
 o
DS:
- Pasien mengatakan belum bisa menerima
kematian anaknya Berduka Disfungsional b.d kematian
- Pasien mengatakan merasa sedih keluarga atau orang terdekat d.d pasien
1. merasa sedih, pasien sedikit menangis,
DO: pasien tidak menerima kehilangan
- Pasien tampak sedih anaknya.
- Pasien menangis jika ditanya mengenai
anaknya
DS:
- Pasien mengatakan ingin sendiri
- Pasien mengatakakan tidak mau Isolasi Sosial b.d perubahan status
melakukan interaksi dengan orang lain mental d.d pasien ingin sendiri, pasien
2
tidak beminat/menolak berinteraksi
DO: dengan orang lain
- Pasien terlihat menyendiri di kamarnya
- Pasien terlihat murung dan lesu

XIII. POHON MASALAH

Effek Isolasi Sosial

Core Problem Berduka Disfungsional

Causa Kehilangan anggota Keluarga (alm. Anaknya)

XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Berduka Disfungsional b.d kematian keluarga atau orang terdekat d.d pasien merasa sedih, pasien
sedikit menangis, pasien tidak menerima kehilangan anaknya.

Malang, 11 oktober 2021

Mahasiswa,

Ni Nyoman Nyna Karmawan

3
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(berdasarkan prioritas)

Ruang :
Nama Pasien :
No. Register :

No. TANGGAL TANGGAL TANDA

DX MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
1 11 oktober Berduka Disfungsional b.d kematian keluarga atau
2021 orang terdekat d.d pasien merasa sedih, pasien
sedikit menangis, pasien tidak menerima kehilangan
anaknya.

4
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN :
NO. REG :
NO DX DIAGNOSA TUJUAN
TGL KEPERAWATAN KRITERIA STANDART INTERVENSI RASIONAL TT

11 (D.0081) Berduka TUM : SP 1 BINA HUBUNGAN SALING PERCAYA - Dengan membina hubungan saling
oktober Disfungsional b.d DENGAN KOMUNIKASI TERAPEUTIK percaya antara perawat dengan
Klien mampu mengurangi dan
2021 kematian keluarga klien dapat mempermudah dalam
mengontrol kecemasan. 1. Sapa klien dengan ramah baik verbal
atau orang melakukan intervensi dan tindakan
maupun nonverbal.
terdekat d.d pasien TUK : lebih lanjut.
2. Perkenalkan diri dengan sopa santun
merasa sedih,
1. Setelah diberikan tindakan 3. Tanyakan nama lengkap dan panggilan
pasien sedikit
keperawatan selama 1x24 yang diinginkan oleh klien
menangis, pasien
jam diharapkan klien dapat 4. Jelaskan tujuan pembicaraan
tidak menerima
membina hubungan saling 5. Tunjukkan rasa sikap empati dan
kehilangan
percaya dengan baik menerima klien apa adanya
anaknya.
dengan kriteria hasil :
a. Wajah klien cerah dan
tersenyum
b. Klien mampu
menyebutkan nama
dengan kontak mata
c. Korban bersedia
menceritakan
permasalahannya

5
2. Setelah diberikan tindakan SP 2 KLIEN DAPAT MELALUI PROSES - Dengan memberikan dukungan
keperawatan selama 3x24 BERDUKA DENGAN DUKUNGAN PROSES proses berduka, klien dapat
jam diharapkan klien BERDUKA (I.09274) : memahami dan melalui proses
dapat memahami proses berduka yang dialami
1. Tanyakan mengenai proses berduka
berduka dengan kriteria
yang dialami
hasil :
2. Identifikasi kehilangan yang dihadapi
1. K
3. Motivasi klien agar mau
lien mengetahui
menggungkapkan perasaan kehilangan
tentang proses berduka
4. Motivasi untuk menguatkan dukungan
2. K
keluarga atau orang terdekat
lien mampu
mengungkapkan
perasaan kehilangan
saat ini SP 3 KLIEN DAPAT MENINGKATKAN - Promosi koping dapat
UPAYA KOGNITIF DAN PERILAKU UNTUK meningkatkan kogniti dan prilaku
MERESPON STRESOR (PROMOSI KOPING) klien dalam menghadapi stresor

3. Setelah (1.09312)
dilakukan tindakan
1. Diskusikan perubahan peran yang
keperawatan selama 3x24
dialami
jam, diharapkan klien
2. Motivasi klien untuk menentukan
dapat melakukan promosi
harapan yang realistis
koping dengan kriteria
3. Motivasi terlibat dalam kegiatan sosial
hasil :
4. Latihan penggunaan teknik relaksasi
a. Klien mengatahui
perubahan peran yang
dialami
b. Klien mampu
menentukan harapan

6
 yang realistis
c. Klien mampu berbaur
dengan kegiatan sosial

7
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : ____________ Ruangan : ________________ RM No. : ________________

NO
Dx Tanggal IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
& jam

8
B. FORMAT STRATEGI PELAKSANAAN KOMUNIKASI (SK-KOMUNIKASI)

STRATEGI PELAKSANAAN (SP) KOMUNIKASI

(SESUAI RENCANA)
1. Proses Keperawatan
a. Kondisi Pasien

b. Diagnosa Keperawatan
Sesuai diagosa keperawatan yang akan di intervensi (Dx Fokus)

c. Tujuan
Tuliskan tujuan interaksi (Tujuan fokus)

d. Rencana Keperawatan
Tuliskan rencana tindakan yang akan dilakukan dan dirumuskan dalam SP
Komunikasi (Tindakan fokus)

2. Strategi Pelaksanaan Komunikasi

a. Fase Orientasi
Salam Terapeutik
Evaluasi dan Validasi
Kontrak (Topik, waktu, tempat)
b. Fase Kerja (sesuai rencana dan tujuan)
(Penggunaan teknik-teknik komunikasi sesuai tujuan interaksi)

c. Fase Terminasi
Evaluasi subyektif dan obyektif
Rencana Tindak Lanjut
Kontrak yang akan datangDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS
BRAWIJAYA