Buku Saku Pertanyaan Telusur-1

BUKU SAKU
STANDAR AKREDITASI
RUMAH SAKIT
(SNARS) EDISI 1.1
PT MEDIKA LOKA PEKALONGAN

SKP NO PERTANYAAN JAWABAN ACUAN
(SASARAN KESELAMATAN PASIEN)
terapeutik
NO PERTANYAAN JAWABAN ACUAN

11. Transfer pasien/ perpindahan pasien,
mengantar bayi
1. Apa yang anda 1. SKP adalah sasaran keselamatan pasien 1. Pedoman KPRS 12. Identifikasi terhadap pasien koma
ketahui tentang 2. Ada 6 sasaran SKP :
2. Panduan Sasaran 4. Sebutkan warna 1. Merah muda (pink) : untuk pasien 1. Kebijakan identifikasi
SKP? a. Ketepatan identifikasi pasien
Keselamatan Pasien gelang identitas perempuan pasien
b. Peningkatan komunikasi yang efektif
pasien?
c. Peningkatan keamanan obat yang 2. Biru muda : untuk pasien laki – laki 2. Panduan identifikasi
perlu diwaspadan pasien
d. Kepastian tepat lokasi, tepat 5. Sebutkan jenis 1. Merah : untuk pasien alergi 1. Kebijakan identifikasi
prosedur, tepat pasien operasi gelang risiko? pasien
2. Kuning: untuk risiko jatuh
e. Pengurangan risiko infeksi terkait
3. Ungu : untuk pasien DNR 2. Panduan identifikasi
pelayanan kesehatan
pasien
f. Pengurangan risiko jatuh 4. Putih : untuk pasien kemoterapi ( jika
(Acuan : PERMENKES RI No. 11 th 2017) ada pelayanan)
2. Bagaimana cara 1. Dilakukan secara verbal dan visual 1. Kebijakan identifikasi 6. Pasien apa saja yang 1. Pasien rawat inap Panduan Identifikasi Pasien
melakukan a. Verbal dengan cara menanyakan pasien harus menggunakan
2. Pasien IGD level 1, 2, 3
identifikasi pasien? nama dan tanggal lahir kepada gelang identitas ?
2. Pedoman KPRS 3. Pasien Hemodialisis
pasien kemudian mencocokkan
dengan gelang identitas 3. Panduan Sasaran 4. Pasien Kemoterapi (jika ada pelayanan)
b. Visual dengan cara melihat gelang Keselamatan Pasien
5. Pasien thalasemia (jika ada pelayanan)
identitas dan mencocokkan dengan
7. Bagaimana cara Ditulis lengkap, dibaca ulang dan 1. Kebijakan komukasi
rekam medis pasien
penyampaian pesan dikonfirmasi oleh pemberi pesan efektif
2. Minimal menggunakan 2 dari 4 identitas
verbal atau lewat
( nama pasien sesuai KTP, tanggal lahir, 2. Pedoman komunikasi
telepon?
No Rekam Medis, Nomor induk efektif
kependudukan) 8. Bagaimana proses 1. Pelaporan nilai kritis laboratorium … 1. Kebijakan komukasi
3. Kapan dilakukan pelaporan hasil
1. Sebelum pemberian obat 1. Kebijakan identifikasi 2. Pelaporan hasil kritis radiologi …. efektif
identifikasi pasien? diagnostic nilai
2. Sebelum pemberian darah dan atau pasien 2. SPO pelaporan nilai
kritis?
produk darah 2. Panduan identifikasi kritis laboratorium
3. Sebelum pengambilan darah atau pasien 3. SPO pelaporan hasil

pengambilan specimen lain untuk kritis radiologi
pemeriksaan klinis 9. Kapan dilakukan 1. Serah terima pasien antar PPA 1. Kebijakan komukasi
serah terima pasien
4. Sebelum pemberian diet 2. Serah terima pasien antar ruangan efektif
di RS?
5. Sebelum pemberian cairan intravena 3. Serah terima pasien unit rawat inap ke 2. Pedoman komunikasi
efektif
6. Sebelum Hemodialisis unit layanan diagnostik
7. Sebelum kateterisasi jantung 10. Bagaimana jika ada Menggunakan kode alphabet Pedoman Komunikasi efektif
perintah melalui
8. Sebelum prosedur radiologi diagnostic
telepon untuk obat
9. Sebelum tindakan LASA?
10. Sebelum prosedur diagnostic dan
1
NO PERTANYAAN JAWABAN ACUAN NO PERTANYAAN JAWABAN ACUAN
11. Dapatkah anda 1. Tekhnik SBAR, berlaku untuk semua Pedoman Komunikasi efektif 5.
menjelaskan tentang petugas kesehatan yang dilakukan
14. Tahukah anda Menggunakan ceklis keselamatan operasi 1. Kebijakan PAB
cara komunikasi pelaporan / serah terima pasien kepada
bagaimana prosedur (surgical safety checklist) 2. Panduan Pelayanan
yang efektif di Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
checklist 1. Sign in: setelah dokter anestesi di Bedah
ruang perawatan ? (DPJP) dan atau saat penggantian
keselamatan operasi kamar operasi di tandatangani oleh
petugas :
? dokter anestesi
- Situation : kondisi terkini yang terjadi
pada pasien ( sebutkan nama anda dan 2. Time out: setelah tim lengkap
unit, sebutkan identitas pasien dan ditandatangani oleh perawat sirkulasi
nomor kamar pasien, sebutkan masalah 3. Sign out: sebelum pasien meninggalkan
pasien tersebut misalnya : sesak nafas) kamar operasi, ditandatangani oleh
- Backrgound : Informasi penting yang dokter operator dan instrumentator
berhubungan dengan kondisi pasien 15. Bagian tubuh mana Pada semua kasus,lokasi tempat operasi 1. Kebijakan PAB
terkini ( sebutkan diagnosis, data klinis saja yang dilakukan harus diberi tanda, termasuk pada sisi 2. Panduan Pelayanan
pasien, hasil pemeriksaan fisik, riwayat penandaan lokasi lateral (laterality), daerah struktur multiple Bedah
pasien) sebelum operasi ? ( multiple structure), jari tangan, jari
- Assessment : Hasil pengkajian kondisi kaki,lesi, atau tulang belakang
pasien terkini (asesmen pasien saat ini)
- Rekomendasi : Apa yang perlu dilakukan 16. Sebutkan indikasi Ada 5 saat melakukan kebersihan tangan : 1. Kebijakan PPI
untuk mengatasi masalah pasien saat ini melakukan 2. Panduan Hand Hyigiene
1. Sebelum kontak dengan pasien
12. Apa saja yang Obat yang perlu diwaspadai terdiri atas: 1. Kebijakan PKPO kebersihan tangan
termasuk obat-obat 1. Obat risiko tinggi ( seperti: insulin,
2. Sebelum melakukan tindakan asepsis
(five moment)?
2. Pedoman Pelayanan
3. Setelah kontak dengan cairan tubuh
yang perlu heparin, kemoterapeutik)
PKPO
diwaspadai (high- 2. Obat LASA ( seperti: Zantac dan pasien
alert medication) di Xanax) 4. Setelah kontak dengan pasien
RS? 3. Elektrolit konsentrat ( seperti
5. Setelah kontak dengan lingkungan
potassium posfat dengan konsentrasi
pasien
sama atau lebih besar dari 3 mmol/ml
17. Kapan dilakukan cuci 1. Sesudah kena sesuatu yang berminyak 1. Kebijakan PPI
dan natrium klorida dengan konsentrasi
tangan secara hand 2. Panduan Hand Hyigiene
lebih dari 0,9% dan magnesium sulfat 2. Jika tangan tampak kotor
wash?
dengan konsentrasi 50% atau lebih)
18. Bagaimana cara Dengan menggunakan skala HUMTY 1. Kebijakan Manajemen
4. Elektrolit dengan konsentrasi tertentu
menilai risiko jatuh DUMPTY ( 0 – 14 tahun) risiko jatuh
( seperti potassium klorida dengan
pada pasien anak 1. Rendah : skor 1 – 6 2. Panduan risiko jatuh
konsentrasi 1 mEq/ml atau lebih dan
dan hasilnya? 2. Sedang : skor 7 – 11
magnesium sulfat dengan konsentrasi
3. Tinggi : ≥ 12
20%,40%atau lebih)
19. Bagaimana cara Dengan menggunakan skala MORSE FALL ( 1. Kebijakan Manajemen
13. Sebutkan label obat 1. Stiker MERAH : untuk obat High Alert 1. Kebijakan PKPO
menilai risiko jatuh >14 - 60 tahun) risiko jatuh
yang perlu 2. Pedoman Pelayanan
2. Stiker UNGU : untuk obat kemoterapi pada pasien dewasa 1. Rendah : 0 – 24 2. Panduan risiko jatuh
diwaspadai? PKPO
3. Stiker KUNING : untuk obat LASA dan hasilnya? 2. Sedang : 25 – 44
3. Tinggi : ≥ 45
4. Stiker HIJAU : untuk obat akan
kadaluarsa
2
20. Bagaimana cara Dengan menggunakan skala GERIATRI/ 1. Kebijakan Manajemen

menilai risiko jatuh Ontario Modified Stratify – Sydney scoring risiko jatuh
pada pasien (> 60 tahun) 2. Panduan risiko jatuh
geriatri? 1. Rendah : 0 – 5
2. Sedang : 6 – 15
3. Tinggi : ≥ 16
21. Bagaimana cara Menggunakan skoring paska tindakan 1. Kebijakan Manajemen
menilai risiko jatuh 1. Risiko rendah : 0- 4 risiko jatuh
pada pasien paska 2. Risiko sedang: 5 – 8 2. Panduan risiko jatuh
tindakan? 3. Risiko tinggi : ≥9
22. Bagaimana cara Pasien Rawat Jalan dan pasien gawat 1. Kebijakan Manajemen
menilai risiko jatuh darurat dengan Get Up and Go risiko jatuh
pada pasien rawat 1. Tidak berisiko : tidak ditemukan a dan b 2. Panduan risiko jatuh
jalan? 2. Risiko rendah : ditemukan salah satu a
atau b
3. Risiko tinggi : ditemukan a dan b
23. Bagaimana cara Menggunakan skala Edmonson 1. Kebijakan Manajemen
menilai pasien 1. Tidak berisiko : < 90 risiko jatuh
bermasalah kejiwaan 2. Berisiko : ≥ 90 2. Panduan risiko jatuh
( psikiatri)
24. Bagaimana 1. Risiko sedang : Edukasi 1. Kebijakan Manajemen
tatalaksana risiko 2. Risiko tinggi : Edukasi dan pasang risiko jatuh
jatuh di Rawat penanda risiko jatuh (menggunakan pita 2. Panduan risiko jatuh
Jalan kuning / dapat berupa kalung)
25. Bagaimana 1. Edukasi 1. Kebijakan Manajemen
tatalaksana risiko 2. Pasang penanda dengan gelang kuning di risiko jatuh
jatuh pada pasien pergelangan tangan 2. Panduan risiko jatuh
risiko tinggi di 3. Pemberian tanda segitiga warna kuning
Rawat Inap di tempat tidur (segitiga kuning dengan
gambar orang jatuh)
4. Asesmen ulang tiap shift
5. Lakukan langkah – langkah pencegahan
pasien risiko jatuh
3
ARK NO PERTANYAAN JAWABAN ACUAN
(AKSES KERUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN)
8. Apa yang disebut DPJP yang membantu DPJP utama dalam Kebijakan & Panduan DPJP
dengan DPJP memberikan asuhan medis bagi pasien sesuai
NO PERTANYAAN JAWABAN ACUAN pendamping ? bidang / kewenangan klinisnya, karena kondisi
1. Siapakah petugas Kebijakan & Panduan ARK, penyakitnya harus dirawat bersama atau
Semua petugas yang terlatih dan mendapat dirawat lebih dari 1 (satu) orang dokter
yang diperbolehkan Panduan Skrining
sertifikat pelatihan
melakukan skrining ?
2. Apakah pengertian Suatu proses yang dilakukan pada kontak Kebijakan & Panduan ARK, 9. Didokumentasikan Panduan DPJP
dari skrining ? pertama dengan pasien untuk Panduan Skrining dimana bukti tentang
mengidentifikasi apakah kebutuhan dan penunjukan DPJP Didokumentasikan pada formulir DPJP
kondisi pasien dapat dipenuhi oleh sumber utama ?
daya atau fasilitas yang ada di rumah sakit
dan sesuai dengan misi rumah sakit 10. Siapakah DPJP pasien DPJP di Instalasi Gawat Darurat (IGD) Panduan DPJP
3. Apakah pengertian Suatu sistem pembagian/ klasifikasi prioritas Kebijakan & Panduan ARK, IGD ? adalah dokter jaga IGD
dari Triage ? pasien berdasarkan berat ringannya kondisi Panduan Triage 11. Apakah kepanjangan Manajer Pelayanan Pasien Panduan MPP
pasien/ kegawatannya yang memerlukan dari MPP dan apakah a. Mendorong/ memotivasi keterlibatan
tindakan segera tugas MPP ? pasien dan keluarga
4. Apakah singkatan PRMRJ (Profil Ringkas Medis Rawat Jalan), Kebijakan & Panduan ARK b. Identifikasi, seleksi/ skrining pasien
dari PRMRJ? Apakah Identifikasi pasien yang menerima asuhan untuk MPP
kegunaan dari kompleks atau dengan diagnosis kompleks c. Pelaksanaan assesmen oleh MPP
formulir PRMRJ dan untuk memastikan informasi medis yang d. Identifikasi masalah dan kesempatan
kasus apa saja yang dibutuhkan DPJP (Dokter Penanggung Jawab e. Perencanaan Manajer Pelayanan Pasien
menggunakan Pasien) sebagai proses mempermudah telusur f. Monitoring kegiatan MPP
formulir PRMRJ? atau review g. Fasilitasi, koordinasi, komunikasi dan
5. Kasus apa saja yang Kebijakan & Panduan ARK kolaborasi dari MPP
menggunakan Kasus komplek ( stroke, DM, hipertensi, dll) h. Advokasi Manajer Pelayanan Pasien
formulir PRMRJ i. Hasil pelayanan kegiatan Managemen
6. Apakah pengertian Memindahkan pasien dari satu unit pelayanan Kebijakan & Panduan Pelayanan Pasien
dari transfer ? ke unit pelayanan lain di dalam rumah sakit Transfer j. Terminasi kegiatan Manajer Pelayanan
atau memindahkan pasien dari satu rumah Pasien
sakit ke rumah sakit lain

7. Apakah yang Kebijakan & Panduan 12. Bagaimana Dokter 1. Dilakukan skrining oleh Dokter/ perawat
dimaksud dengan Transfer dan perawat dengan menggunakan formulir

Pasien dengan usia > 65 tahun / manula dan
pasien derajat 0,5 ? mengetahui pasien identifikasi/ skrining MPP
pasien yang dalam kondisi delerium dengan
siapakah yang yang membutuhkan 2. Bila hasil skrining “ ya” maka Dokter/
kebutuhan ruang rawat biasa, proses
melakukan transfer pengelolaan MPP? perawat melaporkan kepada MPP
transfer hanya didampingi oleh perawat
pasien? 13. Bagaimana proses 1. Jika MPP mendapatkan laporan dari unit Panduan MPP
pelaksana level 2
pengelolaan pasien perawatan maka MPP melakukan asesmen
yang dilakukan oleh dengan menggunakan “form A” ssampai
MPP? dengan mengidentifikasi masalah
7
2. MPP melakukan perencanaan tindakan 20. Bagaimana 1. Lakukan asesmen kebutuhan Panduan transportasi
samapai dengan monitoring dengan menentukan jenis transportasi
menggunakan form B transportasi yang 2. Sesuaikan kebutuhan transportasi
14. Apakah yang kejadian akibat dari situasi dimana tim medis Panduan penundaan dan diperlukan untuk dengan kondisi pasien
dimaksud dengan dan atau fasilitas penunjang maupun kondisi kelambatan pelayanan kebutuhan pasien? 3. Lengkapi kebutuhan obat, BMHP,
penundaan pelayanan pasien bermasalah/ mengalami kendala peralatan medis sesuai kebutuhan pasien
? sehingga pelayanan pasien menjadi tertunda 21. Sebutkan jenis – Panduan transportasi
dari jadwal yang telah ditentukan jenis transportasi 1. Ambulance gawat darurat
15. Berapa lama waktu Panduan penundaan dan yang digunakan untuk 2. Ambulance transport
tunggu maksimal Waktu tunggu maksimal 2 jam dari jadwal kelambatan pelayanan pasien Rawat inap di 3. Mobil operasional RS
penundaan pelayanan yang ditentukan/ dokter tidak praktek RS?
dokter ?
16. Pada proses Triage Diberikan pada pasien level I dan II yang Panduan Triage
untuk kondisi merupakan prioritas pertama pada
bencana / disaster penanganan. Pertolongan diberikan segera
pada pasien apa yang pada saat ditemukan atau saat pertama
diberi label merah ? pasien diterima.
17. Ada berapa level 1. Level I (resusitasi) response time Panduan Triage
Triage dan jelaskan ? segera
2. Level II (emergensi) response time < 15
menit
3. Level III (urgensi) response time < 30
menit
4. Level IV (less urgent) response time < 60
menit
5. Level V (non-urgent) response time < 120
menit
18. Skrinig secara apa Panduan Skrining
yang dapat dilakukan Skrining Visual
oleh petugas umum ?
19. Sebutkan 5 cara 1. Pasien pulang atas izin DPJP Panduan Perencanaan
pasien pulang ? 2. Pasien pulang atas permintaan sendiri pemulangan pasien
3. Pasien yang pemulangan khusus
4. Pasien pulang izin meninggalkan rumah
sakit selama periode tertentu / cuti
perawatan
5. Pasien pulang meninggalkan rumah sakit
tanpa izin (melarikan diri)
8
HPK NO PERTANYAAN JAWABAN ACUAN
(HAK PASIEN DAN KELUARGA) 6. Sebutkan contoh nilai Panduan nilai - nilai
1. Tidak mau pulang di hari tertentu
kepercayaan pasien? kepercayaan
2. Tidak makan makanan tertentu
3. Menolak transfusi
1. Ada berapa Hak pasien 18 hak pasien UU NO 44 Pasal 32
4. Menolak diberikan imunisasi
dan keluarga sesuai tahun 2009
dengan UU no 44 pasal 32 5. Menolak diberikan obat yang mengandung
tahun 2009? alkohol/ bahan tidak halal
2. ada berapa kewajiban 8 kewajiban pasien PMKP NO 4 tahun 6. Menolak dirawat petugas lawan jenis
pasien dan keluarga 2018 7. Menolak pengobatan medis dan mencari
sesuai dengan PMK no 4 pengobatan alternatif
tahun 2018?
3. Bagaimana cara 1. Pada saat pemberian General Consent oleh Panduan HPK 7. Bagaimana cara Panduan
1. Saat diwawancara tidak terdengar oleh
pemberian informasi hak admisi pada pasien rawat inap, dan pada menghormati hak privasi kerahasiaan
pasien lain atau pengunjung
dan kewajiban pasien? pasien baru rawat jalan, pasien diberikan pasien? nformasi dan
2. Saat diperiksa tidak terlihat oleh pasien
leaflet hak pasien dan keluarga privasi
lain, menggunakan scerem atau di dalam
2. Pemberian informasi oleh perawat pada ruangan
pasien rawat inap dan didokumentasikan di
3. Saat dirawat menggunakan scerem atau
formulir KIE
didalam ruangan tersendiri
3. Dengan pemasangan banner hak dan
4. Saat dipindahkan dipasang selimut
kewajiban pasien di RS
8. Bagaimana proses 1. Mengidentifikasi adanya permintaan privasi Panduan
4. Bagaimana cara 1. Berdasarkan hasil asesmen ditemukan Panduan pelayanan
menghormti privasi khusus pada saat perawat melakukan kerahasiaan
memberikan pelayanan pasien membutuhkan pelayanan kerohanian kerohanian
khusus yang diminta oleh asesmen awal rawat inap nformasi dan
kerohanian?
2. Pasien mengisi formulir permohonan pasien? privasi
2. Pasien mengisi formulir “Permintaan Privasi
pelayanan kerohanian
Khusus” jika menginginkan
3. Perawat menghubungi ke admisi jika pasien
3. Perawat melakukan koordinasi sesuai sesuai
tidak membawa rohaniawan dari pihak
dengan permintaan pasien
keluarga
9. Sebutkan contoh privasi 1. Tidak bersedia dikunjungi oleh seseorang Panduan
4. Admisi memanggil rohaniawan bisa internal khusus yang diminta kerahasiaan
atau eksternal 2. Tidak mau diketahui keberedaannya
pasien? nformasi dan
5. Rohaniawan diberikan nametag oleh petugas 3. Tidak mau diketahui diagnosis dan privasi
security (untuk rohaniawan eksternal) pengobatannya
6. Dokumentasi pelayanan kerohanian di 4. Tidak bersedia difoto atau direkam dan di

formulir pelayanan kerohanian dan direkap wawancara
di unit pelayanan pasien 5. Tidak bersedia diikutsertakan dalam survei
5. Bagaimana cara 1. Berdasarkan hasil asesmen awal rawat inap Panduan nilai - nilai 6. dan lain lain
menghormati nilai - nilai diketahui nilai - nilai kepercayaan pasien kepercayaan
10. Bagaimana proses 1. Membatasi akses di unit rekam medis Panduan
kepercayaan? 2. Perawat mengkomunikasikan dengan PPA lain
menjaga kerahasiaan (pemasangan doorlock access dan password kerahasiaan
di CPPT
informasi pasien? di komputer) nformasi dan
privasi
2. Menyimpan rekam medis pasien di lemari
11
tertutup yang hanya bisa di akses oleh berisiko? 3. Pemasangan restrain (jika dibutuhkan)
petugas 4. Pembatasan pengunjung diluar jam kunjung
3. Tidak memasang papan nama pasien baik di 5. Melibatkan keluarga
NS maupun di TT 16. Ada berapa jenis second 1. Second opinion yang diminta oleh pasien Panduan second
opinion yang dilakukan di 2. Second opinion dari dokter opinion
4. Mengeluarkan informasi medis pasien hanya
RS? 3. Second opinion dari manajemen RS
berdasarkan permintaan dari pasien/
17. Bagaimana cara menjawab 1. Setiap unit memiliki SPK RKK PPA yang Panduan kredensial
keluarga atau pengadilan, atau jika sudah
pertanyaan pasien melayani pasien medis, keperwatan
ada MoU dengan perusahaan penjamin
tentang kompetensi dan 2. Menginformasikan kepada pasien tentang dan nakes lain
pasien
kewenangan PPA? RKK PPA pada pasien yang meminta
5. dan lain lain
11. Bagaimana proses RS 1. Penjelasan saat General Consent oleh admisi Pandun 18. Staf RS menjelaskan 1. Diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis Panduan informat
melindungi harta benda perlindungan setiap tindakan yang banding) dan dasar diagnosis consent
2. Pengisian formulir penitipan barang
milik pasien dari barang milik pasien diusulkan kepada pasien, 2. Kondisi pasien
berharga milik pasien
kehilangan atau apa saja yang 3. Tindakan yang diusulkan
pencurian? 3. Penyimpanan oleh security
diinformasikan? 4. Tata cara dan tujuan tindakan
4. Serah terima barang oleh security ke pasien 5. Manfaat dan risiko tindakan
atau keluarga 6. Nama yang mengerjakan
5. Pemasangan CCTV di area umum dan area 7. Kemungkinan alternatif
tertentu 8. Prognosis
12. Pasien apa saja yang 1. Pasien gawat darurat tidak ada keluarga Panduan 9. Kemungkinan hasil yang tidak terduga
dapat menitipkan barang perlindungan 10. Kemungkinan hasil bila tidak dilakukan
2. Pasien rawat sehari (ODC) tidak ada
miliknya ke RS? barang milik pasien tindakan
keluarga
19. Kapan DPJP, Perawat dan Saat pertama kali bertemu dengan pasien dan SPO overan shift
3. pasien rawat inap yang tidak mampu PPA lainnya setiap overan shift
menjaga barang miliknya memperkenalkan diri
4. Pasien yang tidak mampu membuat kepada pasien?
keputusan tentang barang miliknya 20. Apa yang dimaksud DNR (Do Not Rescucitate) adalah perintah untuk Panduan DNR
13. RS menjaga keamanan 1. Area publik (misal parkir, rawat jalan, Penetapan area RS dengan DNR? tidak melakukan resusitasi pada pasien atas
dalam 3 area yaitu? penunjang pelayanan) permintaan pasien atau keluarga sehingga pasien
2. Area tertutup (misal kamar operasi) tidak dilakukan RJP saat henti jantung
3. Area semi terbuka (misal rawat inap) 21. Bagaimana cara pasien 1. Penjelasan saat General Consent yaitu Panduan komplain
14. Siapa kelompok pasien 1. Pasien bayi Panduan mengetahui cara dengan cara menyampaikan kepada
rentan dan berisiko yang 2. Anak anak perlindungan menyampaikan komplain? customer service atau kepada staf RS
diidentifikasi dan 3. Pasien cacat kekerasan fisik 2. Penyediaan fasilitas kotak saran, website
dilindungi? 4. Geriatri RS atau nomor telepon yang dapat
5. Pasca bedah dihubungi
6. Gangguan jiwa 22. Bagaimana menghadapi 1. Menerima dan dengarkan keluhan pasien Panduan komplain
7. Gangguan kesadaran pasien komplain? 2. Menanggapi dengan tenang dan sopan, bawa
8. dan lain lain pasien ke tempat nyaman dan persilakan
15. Bagaimana cara 1. Kontrolling petugas termasuk petugas Panduan pasien duduk (ruang CS)
melindungi pasien security perlindungan 3. Menindaklanjuti dan membantu sesuai
kelompok rentan dan 2. Pemantauan melalui CCTV kekerasan fisik dengan keluhan pasien
12
4. Lakukan tahap - tahap penyelesain komplain

jika pasien merasa belum puas (penanganan
oleh tim handling complain)
5. Tetap berikan pelayanan asuhan
6. Usahakan pasien sudah merasa puas saat
meninggalkan RS
23. Bagaimana tahap - tahap 1. Tangani keluhan pasien di unit Panduan komplain
penyelesain komplain? 2. Laporkan ke CS jika pasien belum puas
3. CS membahas dengan Bidang/ Bagian
terkait dan MPP, dan melibatkan Direksi RS
4. Tahap I juru bicara yang sudah ditunjuk
berbicara dengan pasien
5. Tahap II negosiasi kompensasi
6. Tahap III penyelesaian oleh legal group
7. Tahap IV masuk dalam ranah hukum
24. Ada berapa macam jenis 1. Persetjuan umum (General Consent) Panduan GC
persetujuan? sebutkan! 2. Persetujuan khusus (Informed Consent) Panduan IC
25. Kapan diberikan Pada saat admisi pasien rawat inap dan pada Panduan GC
persetujuan umum atau pasien baru di rawat jalan
GC?
26. Kapan diberikan 1. Pada saat sebelum operasi atau prosedur Panduan IC
persetujuan khusus atau invasif
IC? 2. Sebelum anestesi (termasuk sedasi)
3. Pemakaian darah dan produk darah
4. Pengobatan risiko tinggi (sesuai daftar yang
dibuat)
27. Siapa yang dapat DPJP dan staf yang sudah terlatih dapat Panduan IC
memberikan informasi membantu memberikan informasi, dokumentasi
pada saat IC? tanda tangan di formulir Informed Consent
28. Siapa yang dapat 1. Pasien Panduan IC
memberikan persetujuan 2. Ayah atau Ibu kandung (pada pasien anak)
pada saat IC? 3. Suami atau istri (pasien tidak kompeten)
4. Wali/ induk semang/ pengampu (misalnya
pasien di panti asuhan)
13
AP NO PERTANYAAN JAWABAN ACUAN
(ASESMEN PASIEN )
9. Kapan pasien Pada saat awal pasien masuk rawat jalan, rawat Panduan pelayanan gizi
dilakukan skrining inap dan gawat darurat
NO PERTANYAAN JAWABAN ACUAN gizi?
10. Pada skoring berapa ≥2
1. Asesmen pasien 1. I = Informasi dikumpulkan, mengumpulkan 1. Kebijakan AP
dilakukan asesmen
terdiri dari 3 proses informasi dari data keadaan fisik, psikologis, 2. Panduan AP
lanjutan gizi oleh
utama dengan social, kultur, spiritual dan riwayat
dietisien?
metode IAR kesehatan pasien
11. Berapa lama waktu 1. 5 menit pertama: segera lapor ke SPPK SPO pelaporan nilai kritis
2. A = Analisis data dan informasi, analisis
pelaporan nilai kritis setelah hasil selesai
informasi dan data, termasuk hasil
laboratorium? 2. 10 menit kedua : Petugas laboratorium lapor
laboratorium dan radiologi diagnostic
ke perawat atau Dokter jaga
imajing untuk mengidentifikasi kebutuhan
3. 15 menit ketiga: mendapatkan feedback
pelayanan kesehatan pasien
3. tindakan dari DPJP
R = Rencana disusun, membuat rencana
12. Bagaiamana alur Hasil pemeriksaan laboratorium dengan nilai SPO pelaporan nilai kritis
pelayanan untuk emmenuhi semua kebutuhan
pelaporan nilai kritis kritis Analis melaporkan kepada SPPK  Analis
pasien yang telah di identifikasi
laboratorium? melaporkan kepada perawat/ Dokter
JagaPerawat melaporkan kepada DPJP  DPJP
2. Siapa yang Seluruh PPA (Profesional Pemberi Asuhan) yang Kebijakan AP
memberikan instruksi tindakan  Analis
melakukan asesmen telah mendapatkan pelatihan dan mempunyai SPK
menanyakan tindakan yang telah dilakukan
awal dan asesmen dan RKK
kepada pasien  Dokumentasi hasil nilai kritis
ulang?
dalam buku statistic nilai kritis
3. Ada berapakah jenis 1. Asesmen Awal Kebijakan dan panduan AP
13. Berapa lama target 1jam Pedoman pelayanan
asesmen ? 2. Asesmen Tambahan
waktu penyelesaian radiologi
3. Asesmen ulang
pemeriksaan cyto
4. Jenis Asesmen Awal 1. Asesmen awal Rawat Jalan Panduan AP
radiologi?
? 2. Asesmen Awal Rawat Inap
14. Siapakah petugas Analis yang kompeten dan mempunyai sertifikat 1. Pedoman pelayanan
3. Asesmen Awal Gawat Darurat
memunyai wewenang pelatihan, SPK dan RKK laboratorium
5. Berapa lama 1. Asesmen awal Rawat Jalan, 30 menit Panduan AP
tes fungsi alat 2. Panduan pengelolaan
kerangka waktu 2. Asesmen Awal Rawat Inap, 24 jam
dilaboratorium ? peralatan medis
penyelesaian 3. Asesmen Awal Gawat Darurat, 2 jam
15. Proses pelayanan 1. Pemberian persetujuan/ informed consent 1. Kebijakan AP
Asesmen ?
darah meliputi apa 2. Permintaan darah 2. Pedoman pelayanan
6. Kapan Asesmen ulang 1. Kasus Akut setiap 1 bulan Panduan AP
saja? 3. Tes kecocokkan laboratorium
Rawat Jalan 2. Kasus Kronik setiap 3 bulan
4. Pengadaan darah
diperbaharui ?
5. Penyimpanan darah
7. Dimana Didokumentasi pada formulir CPPT dengan Panduan AP
6. Identifikasi pasien
pendokumentasian sistem SOAP (DPJP, Perawat, Bidan, Farmasi)
7. Distribusi dan pemberian darah
asesmen ulang, dan dietisien dengan ADDIME
8. Monitoring pasien dan respon
dengan metoda apa?
8. Kapan asesmen ulang Asesmen ulang oleh DPJP 1x24 jam Panduan AP
pasien rawat inap Asesmen ulang oleh perawat setiap shift atau
dilakukan? bila ada perubahan kondisi
18
16. Apa yang harus Edukasi yang diberikan mengenai dosis maksimum Pedoman pelayanan
diedukasikan kepada radiasi untuk setiap pemeriksaan radiodiagnostik imaging
pasien dan keluarga dan radiologi
sebelum pemeriksaan intervensional
radiodiagnostik
imaging dan radiologi
intervensional?
19
PAP N
PERTANYAAN JAWABAN ACUAN
(PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN) O
( 1bulan – 3 tahun) 1. Score 0 : tidak nyeri
N 2. Score 1 - 3 : ringan
O 3. Score 4 - 6: sedang
1. Apakah yang dimaksud Pasien dengan masalah kesehatan yang sama Panduan Pelayanan 4. Score 7 -10: nyeri berat
dengan pelayanan berhak mendapat kualitas asuhan yang sama di seragam dan 10. Bagaimana cara menilai Dengan menggunakan FACES RATING Panduan Manajemen
seragam dan rumah sakit terintegrasi nyeri pada pasien anak SCALES/ WONG BAKER FACES PAIN SCALE Nyeri
terintegrasi ? ( 3 tahun – 8 tahun), 1. Score 0 : tidak nyeri
2. Apakah kepanjangan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan, Staf Kebijakan PAP & pasien dewasa dan 2. Score 2 : nyeri ringan (nyeri dirasakan
DPJP dan apa yang kompeten sebagai orang yang Panduan DPJP geriatri yang sulit sedikit saja)
pengertian dari DPJP? bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien berkomunikasi 3. Score 4: nyeri ringan (nyeri dirasakan
3. Siapa sajakah yang 1. Dokter Kebijakan & Panduan sedikit banyak)
masuk dalam PPA ? 2. Perawat / Bidan PAP 4. Score 6: nyeri sedang (nyeri dirasakan
3. Farmasi lebih banyak)
4. Gizi 5. Score 8: nyeri berat (nyeri dirasakan
5. Fisioterapi keseluruhan)
4. Manakah yang 1. Pasien Emergensi Panduan PAP 6. Score10: nyeri sangat berat (nyeri sekali
termasuk dalam pasien 2. Pasien dengan penyakit menular dan anak menjadi menangis )
risiko tinggi ? 3. Pasien koma 11. Bagaimana cara menilai Dengan menggunakan NRS ( Numeric Rating Panduan Manajemen
4. Pasien dengan bantuan hidup dasar nyeri pada pasien anak Scale) Nyeri
5. Pasien dialysis ( > 8tahun) pasien 1. Score 0 : tidak nyeri
6. Pasien dengan restrain dewasa, geriatri dan 2. Score 1 - 3 : ringan
7. Pasien yang menerima kemoterapi pasien bersalin 3. Score 4 - 6: sedang
5. Apa kepanjangan dari SBAR (Situation, Background, Assessment, Panduan PAP 4. Score 7 - 9: nyeri berat
SBAR dan CABAK Recommendation) dan penerapan instruksi 5. Score10 :Nyeri sangat berat
dengan cara CABAK (Catat, Baca, Konfirmasi) 12. Bagaimana cara menilai Dengan menggunakan BPS ( Behavioral Pain Panduan Manajemen
6. Kepada siapa dilakukan Pada semua pasien Rawat Jalan, Rawat Inap Panduan Manajemen nyeri pada pasien alat Scale) Nyeri
penilaian nyeri ada Gawat Darurat Nyeri bantu nafas mekanik 1. Score < 5 : pasien bebas nyeri
2. Score >5 : nyeri berat dan perlu terapi
7. Bagaimana cara Pada pasien yang ditemukan nyeri pada saat Panduan Manajemen 13. Bagaimana tahapan 1. Lakukan 3 A (Aman diri, Aman Pasien, Panduan BHD
mengkaji nyeri skrining nyeri, dilanjutkan dengan pengkajian Nyeri cara melakukan BHD ? Aman Lingkungan)
nyeri dengan menanyakan PQRST 2. Cek respon

3. Minta Bantuan
8. Bagaimana cara menilai Dengan menggunakan NIPS ( Neonatus Infant Panduan Manajemen
4. Cek Nadi (pada nadi carotis)
nyeri pada neonatus? Pain Scale) Nyeri
5. Bila tidak ada napas dan nadi lakukan RJP
1. Score 0 : bebas nyeri
6. RJP dilakukan dengan Kompresi : Ventilasi
2. Score 1 -2 : ringan
(30 : 2) sebanyak 5 siklus
3. Score 3 – 4: sedang
7. Setelah 5 siklus cek ulang nadi
4. Score > 4 : berat
8. Cek napas dengan cara Look, Listen and
9. Bagaimana cara menilai Dengan menggunakan FLACCS ( Face Legs Panduan Manajemen
feel
nyeri pada pasien anak Activity Cry Consubility Scale) Nyeri
9. Bila sudah ada nadi dan napas berikan
21
N
O
posisi mantap
14. Apakah yang dimaksud Sistem peringatan dini / deteksi dini sejak Panduan EWS
dengan EWS ? awal yang diikuti dengan pengambilan
keputusan selanjutnya. mempersiapkan
kejadian buruk dan meminimalkan dampaknya,
penilaian untuk mengukur peringatan dini
15. Kapan pasien dilakukan Pada saat pasien di Rawat Jalan, Rawat Inap Panduan Asuhan Gizi
skrining Gizi ? dan Gawat Darurat Terintegrasi
16. Apakah kepanjangan Manajer Pelayanan Pasien Panduan MPP
dari MPP dan apakah a. Mendorong/ memotivasi keterlibatan
tugas MPP ? pasien dan keluarga
b. Identifikasi, seleksi/ skrining pasien
untuk MPP
c. Pelaksanaan assesmen oleh MPP
d. Identifikasi masalah dan kesempatan
e. Perencanaan Manajer Pelayanan Pasien
f. Monitoring kegiatan MPP
g. Fasilitasi, koordinasi, komunikasi dan
kolaborasi dari MPP
h. Advokasi Manajer Pelayanan Pasien
i. Hasil pelayanan kegiatan Managemen
Pelayanan Pasien
j. Terminasi kegiatan Manajer Pelayanan
Pasien
17. Apakah yang dimaksud Pelayanan yang diberikan kepada pasien yang Panduan pasien tahap
dengan pasien tahap mengalami penyakit atau menderita sakit yang terminal
terminal ? tidak dapat disembuhkan karena kegagalan
fungsi organ atau multiorgan sehingga berada
pada tahap akhir kehidupannya
22
PAB NO PERTANYAAN JAWABAN ACUAN
(PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH) 5. Kapan pasien dapat Pasien dipindahkan dari ruang pulih sadar ke Panduan Anestesi
dipindahkan dari kamar kamar perawatan dengan melihat skoring
NO PERTANYAAN JAWABAN ACUAN pulih sadar keruang (aldrette score) pada formulir anestesi, bila
perawatan ? score aldrette ≥ 9 pasien dapat di pindahkan ke
1. Bagaimana alur pasien a. Pasien dari poliklinik / ruangan setelah Kebijakan & Panduan
ruang perawatan
pre operasi? dikonsulkan kedokter spesialis lain, Pelayanan Bedah
6. Apa yang dimaksud Anestesi yang digunakan pada tindakan bedah Panduan Anestesi
dikonsulkan kedokteran anestesi kemudian
dengan Anestesi Lokal ? dan non bedah yang dapat dilakukan di
dilakukan pre op visite.
poliklinik, IGD, ICU, kamar bersalin dan kamar
b. Bila diacc untuk tindakan pasien dikirim
operasi
kekamar operasi.
c. Bila tidak di acc dilakukan perbaikan
7. Siapakah yang Dilakukan oleh DPJP yang akan melakukan Kebijakan & Panduan
kondisi dahulu oleh dokter spesialis lain &
melakukan penandaan tindakan (operator) dan dilaksanakan sebelum Pelayanan Bedah
penilaian terhadap toleransi operasi
daerah operasi & dimana pelaksanaan operasi, melibatkan pasien/
kemudian di evaluasi kembali oleh dokter
dilakukan? Ditandai keluarga dan disaksikan oleh perawat kamar
anestesi
dengan bentuk apa bedah. Penandaan lokasi operasi dilakukan pada
2. Apakah formulir ceklis Formulir yang digunakan untuk memastikan Kebijakan & Panduan
penandaan lokasi tubuh pasien di lokasi/ dekat lokasi operasi dan
keselamatan pasien ? tepat pasien, tepat lokasi dan tepat prosedur Pelayanan Bedah
operasi ? dilakukan sebelum pasien memasuki kamar
operasi/ tindakan
operasi/ ruang persiapan. Ditandai dengan
3. Kapan dilakukan sign in, 1. Sign in, check list sebelum pasien diinduksi Kebijakan & Panduan
bentuk bulat ( O )
time out dan sign out ? 2. Time out, sebelum insisi kulit Pelayanan Bedah
8. Bagaimana kriteria ASA Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau Panduan Anestesi
3. Sign out, sebelum anggota tim operasi
II ? sedang
meninggalkan ruangan operasi
9. Bagaimana kriteria ASA Pasien dengan penyakit sistemik berat yang Panduan Anestesi
4. Apakah laporan operasi Setelah selesai operasi, dokter operator Kebijakan & Panduan
IV ? tidak dapat melakukan aktivitas rutin dan
dikerjakan? Dimana membuatkan laporan operasi & Pelayanan Bedah
penyakit yang diderita merupakan ancaman
buktinya? Minimal harus didokumentasikan dalam rekam medik pasien.
kehidupan setiap saat
memuat apa saja? Minimal memuat :
10. Bagaimana kriteria ASA Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau Panduan Anestesi
a. Diagnosa pasca operasi
V? tanpa pembedahan tidak dapat bertahan hidup
b. Nama dokter bedah & asistennya
lebih dari 24 jam.
c. Prosedur operasi yang dilakukan dan
11. Apa yang di maksud Pada area ini petugas dan pasien tidak perlu Panduan Pelayanan
rincian temuan
dengan Area bebas menggunakan pakaian khusus kamar operasi, Bedah
d. Ada atau tidaknya komplikasi
terbatas (unrestricted transfer pasien dilakukan pada area ini. Area ini
e. Spesimen operasi yang dikirim untuk
area) ? ditandai dengan garis hijau
pemeriksaan
f. Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang 12. Apa yang dimaksud Pada area ini petugas wajib mengenakan pakaian Panduan Pelayanan
masuk lewat transfusi dengan Area ketat / khusus kamar operasi lengkap dan melaksanakan Bedah
g. Nomor pendaftaran dari alat yang dipasang terbatas (restricted prosedur aseptik. Area ini ditandai dengan garis
(Implant) area) ? merah.
h. Tanggal, waktu & TTD dokter yang 13. Berapa standar suhu Standar Suhu Ruangan 18 - 28 °C Panduan Pelayanan
bertanggung jawab ruang kamar bedah ? Bedah
25
14. Inform Consent apa Pasien, keluarga dan mereka yang memutuskan Panduan Pelayanan
yang harus diberikan diberi edukasi tentang risiko, menfaat, Bedah
oleh dokter operator komplikasi, dampak dan alternatif prosedur/
tentang proses teknik terkait rencana operasi
pembedahan kepada
pasien dan keluarga ?
15. Bagaimana alur a. Pasien dari IGD, Kamar Bersalin, Poliklinik, Panduan Anestesi
Pelayanan Anestesi Ruang perawatan dilaporkan kepada DPJP
Pasien Operasi Cito? b. DPJP memberikan instruksi tindakan
c. Dilakukan asesmen pra sedasi / pra
anestesi
d. Pasien dipindahkan ke kamar bedah
26
PKPO NO PERTANYAAN JAWABAN ACUAN
(PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT)
3. Siapakah yang Komite/ Tim Farmasi dan Terapi ( KFT/ TFT) 1. Kebijakan PKPO
menyusun formularium 2. Pedoman Pelayanan
RS? PKPO
Apa saja sumber Sumber informasi obat meliputi: Kebijakan PKPO 4. Bagaimana proses 1. Pengadaan melalui distributor, melalui 1. Pedoman pelayanan
1.
informasi obat yang a. Formularium RS pengadaan sediaan kerjasama dan memiliki persayaratan PKPO
digunakan di RS b. Formularium Nasional farmasi, alat distributor: 2. SPO pengadaan
Hermina Pekalongan? c. MIMS kesehatan dan bahan a. Akte pendirian perusahaan sediaan farmasi, alat
bagaimana distribusi d. ISO medis habis pakai di b. Surat Izin Usaha Perusahaan(SIUP) kesehatan dan BHMP
ke unit perawatan? e. Medscape RS? c. NPWP
Distribusi ke unit perawatan dengan d. Izin Pedagang Besar Farmasi-Penyalur
menggunakan softcopy/hardcopy (sesuai Alat Kesehatan(PBF-PAK)
dengan kebijakan RS)
e. Perjanjian Kerja Sama antara
2. Bagaimana alur 1. Apabila terjadi suatu insiden Pedoman KPRS
distributor dengan RS.
pelaporan kesalahan (KNC/KTC/KTD/ SENTINEL) kesalahan
f. Nama dan Surat Izin Kerja Apoteker
penggunaan obat? obat tangani segera
untuk Apoteker penanggung jawab PBF
2. Segera buat laporan insidennya dengan
g. Denah dan alamat PBF.
mengisi Formulir Laporan Insiden kepada
h. Surat garansi jaminan keaslian produk
atasan langsung (paling lambat 2 x
yang di distribusikan
24jam)
2. Produksi sediaan farmasi ( IV admixture)
3. Atasan langsung akan memeriksa laporan
3. Obat Donasi / bantuan Pemerintah
dan melakukan grading risiko terhadap
5. Bagaiamana penanganan 1. Lakukan konfirmasi kepada dokter 1. Pedoman pelayanan
insiden yang dilaporkan.
stok kosong di instalasi tentang kekosongan obat PKPO
4. Laporan hasil investigasi dan laporan
farmasi? 2. Konfirmasi kepada dokter penulis resep 2. SPO penanganan obat
insiden dilaporkan Tim Keselamatan
adanya obat substitusi kosong
Pasien
3. Bila dokter penulis resep tidak bersedia
5. Tim KPRS akan menganalisa kembali hasil
menggunakan padanan, lakukan pengadaan
investigasi dan laporan insiden untuk
melalui apotek rekanan yang memiliki
menentukan apakah perlu dilakukan
kontrak kerja sama untuk menjamin
investigasi lanjutan (RCA) dengan
keaslian obat
melakukan regrading.
4. Catat kejadian kekosongan obat
6. Untuk Grade Kuning/Merah,Tim KPRS
5. Buat laporan rekapan oleh Kepala Instalasi
akan melakukan analisis akar masalah
dan laporkan kepada Ketua KFT/ TFT
/Root Cause Analysis (RCA)
6. Dimanakah tempat Di Instalasi farmasi, Gudang obat, Depo Pedoman pelayanan PKPO
7. Setelah melakukan RCA, Tim
penyimpanan sediaan farmasi yang ada di RS
Keselamatan Pasien di RS akan membuat
obat, alkes dan bahan
laporan dan rekomendasi untuk perbaikan
medis habis pakai di
8. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana
RS?
kerja dilaporkan kepada Direktur RS
7. Bagaimana metode Metode penyimpanan dilakukan berdasarkan: Pedoman pelaynan PKPO
9. Rekomendasi diberikan kepada unit kerja
penyimpanan sediaan 1. Bentuk sediaan dan jenis sediaan farmasi,
terkait serta sosialisasi kepada seluruh
farmasi, alkes dan 2. Suhu penyimpanan dan stabilitasnya dan
unit di rumah sakit.
bahan medis habis ketahanan terhadap cahaya
pakai?
28
3. disusun secara alfabetis dengan 2. Ruang harus memiliki sirkulasi yang baik,
menerapkan prinsip FirstExpired First pencahayaan yang cukup dan ventilasi
Out (FEFO) dan First in Fisrt Out (FIFO) harus baik.
8. Bagaimana 1. Disimpan terpisah dari obat lain 1. Pedoman Pelayanan 3. Gas medis disimpan dengan posisi berdiri,
penyimpanan obat High 2. Tempat/ keranjang penyimpanan High PKPO terikat dan diberi penandaan untuk
alert? Alert hanya terdiri dari satu jenis High 2. SPO penyimpanan menghindari kesalahan pengambilan jenis
Alert. obat high alert gas medis.
3. Lemari penyimpanan High Alert diberikan 12. Bagaiamana 1. Penyimpanan obat narkotik dan 1. Kebijakan PKPO
line merah dibagian pinggirnya penyimpanan obat psikotropik hanya disimpan di Instalasi 2. Pedoman pelayanan
4. Diberikan label berwarna merah dengan narkotik dan Farmasi PKPO
tulisan “HIGH ALERT” pada setiap obat psikotropik 2. Penyimpanan Narkotika dan Psikotropika
High Alert kecuali sitotoksik dan obat- disimpan secara terpisah dari obat lain,
obat LASA (Look-Alike-Sound-Alike) dan selalu terkunci
5. Label High Alert ditempel pada bagian 3. Simpan dalam lemari narkotika yang
depan setiap kemasan primer maupun diletakkan di tempat yang aman dan tidak
sekunder, tanpa menutupi tulisan nama terlihat oleh umum, terdiri dari 2 pintu
obat, kekuatan serta bentuk sediaan dan dengan 2 kunci yang berbeda
tanggal expired date. 4. Kunci lemari narkotika dipegang oleh
6. Dilengkapi dengan daftar obat high alert Apoteker penanggung jawab yang
9. Bagaimana 1. Obat NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Pedoman pelayanan PKPO ditunjuk setiap shiftnya sesuai jadwal
penyimpanan obat Mirip) atau LASA (Look Alike Sound dan ada bukti serah terima antar shift
NORUM/ LASA? Alike) dengan memberikan label kuning dengan petugas shift berikutnya
(LASA). termasuk kunci dan stok obat
2. Penempatan untuk obat LASA ini tidak 13. Dimana tempat 1. Obat emergensi disimpan di unit sesuai 1. Kebijakan PKPO
ditempatkan berdekatan/ berdampingan, penyimpanan obat dengan daftar obat emergensi yang sudah
2. Pedoman PMKP
diberi jarak berselang minimal 2 item emergency? ditetapkan di rumah sakit
obat (longkap 2) 2. Penyimpanan dalam trolley emergensi
3. SPO pengelolaan obat
emergency
10. Bagaimana 1. Elektrolit konsentrat tidak disimpan di 1. Kebijakan PKPO untuk unit IGD, ICU dan OK, dilengkapi
penyimpanan elektrolit unit perawatan 2. Pedoman pelayanan dengan kunci disposible dengan nomor
konsentrat? 2. Bila menyimpan diluar farmasi harus PKPO registrasi
disimpan di depo farmasi yang berada 3. SPO penyimpanan 3. Penyimpanan obat – obatan emergensi di
dibawah tanggung jawab Apoteker. elektrolit konsentrat dalam kotak/ box emergensi di Ruangan
3. Obat yang mengandung elektrolit perawatan, Ransel/ tas emergensi,
konsentrat tinggi diberi label merah Poliklinik, Ambulance, Radiologi,
(High Alert) dan orange (ENCERKAN Laboratorium dan Fisioterapi, dilengkapi
DAHULU SEBELUM DIGUNAKAN) dengan kunci
disimpan didalam lemari high alert yang 14. Bagaimana proses 1. Bila ada penggunaan obat, buka kotak 1. Kebijakan PKPO
sudah terpasang line merah pengantian/ pengisian emergensi dengan menggunting kunci 2. Pedoman PMKP
4. Disimpan terpisah dari obat lainnya. obat emergency? disposible tersebut 3. SPO pengelolaan obat
11. Bagaimana 1. Disimpan terpisah dari tempat Pedoman pelayanan PKPO 2. PJ ruangan segera melapor dan membuat emergency
penyimpanan gas medis perbekalan farmasi, jauh dari sumber permintaan ruangan dan resep ke instalasi
api, listrik dan oli farmasi
29
3. Apoteker mengisi kembali obat – obatan formulir monitoring suhu

emergensi yang sudah terpakai sesuai 4. Dilakukan pengawasan oleh Apoteker
dengan jumlahnya dan mengganti bila obat setiap hari
kadaluarsa atau rusak dalam waktu segera 18. Siapa saja yang berhak Staf medis yang mempunyai SIP dan SPK/ RKK 1. Kebijakan PKPO
kurang dari satu jam setelah dibuka atau meresepkan obat? 2. Pedoman pelayanan
digunakan PKPO
4. Catat dalam formulir penggantian obat Dimanakah pencatatan Dalam DPO ( Daftar pemberian obat) 1. Kebijakan PKPO
19.
emergency ( Jam buka, jam ganti dan No obat yang digunkanan 2. Pedoman pelayanan
register kunci) oleh pasien? PKPO
15. Bagaiamana monitoring 1. PJ Ruangan melakukan pengecekan trolley 1. Kebijakan PKPO Bagaimana cara Dilakukan diruang bersih ( clean room), 1. Kebijakan PKPO
20.
penyimpanan obat emergensi/ box emergensi atau tas 2. Pedoman pelayanan menyiapkan obat dilengkapi dengan laminar air flow cabinet dan 2. Pedoman pelayanan
emergency di disimpan 2. Serah terima antar PJ setiap shift, cek PKPO intravena? dilakukan oleh Apoteker terlatih dengan PKPO
di unit perawatan? apakah trolley/ Box emergensi terkuci/ 3. SPO pengelolaan obat teknik aseptik 3. Panduan dispensing
tidak terkunci, no registrasi, expire date emergency steril
obat Bagaiamana cara Dilakukan diruang bersih ( clean room), 1. Kebijakan PKPO
21.
3. Supervisi oleh apoteker dengan mengisi menyiapkan obat dilengkapi dengan cytotoxic drug safety 2. Pedoman pelayanan
formulir ceklist pengecekan harian kemoterapi? cabinet dan dilakukan oleh Apoteker terlatih PKPO
terhadap kesesuaian jenis dan jumlah obat dengan teknik aseptik 3. Panduan dispensing
emergensi terhadap daftar obat steril
emergensi dengan memeriksa kondisi fisik, Siapa yang melakukan 1. Yang melakukan pengkajian/telaah resep 1. Kebijakan PKPO
22.
serta tanggal kadaluarsa pengkajian resep? Apa adalah Apoteker 2. Pedoman pelayanan
4. Pengecekan dengan cara membuka kunci saja yang dikaji? 2. Aspek telaah resep meliputi: PKPO
trolley/ box emergensi dilakukan maksimal a. Ketepaatan identitas pasien, obat, 3. SPO telaah resep
setiap 3 bulan sekali, bila ditemukan obat dosis, frekuensi, aturan minum/
yang akan mendekati expire date, sediaan makanan obat, dan waktu pemberian
obat rusak kemudian segera dilakukan b. Duplikasi pengobatan
penggantian dengan obat baru c. Potensi alergi atau hipersensitivitas
16. Bagaimana 1. Penyimpanan produk nutrisi parenteral 1. Kebijakan PKPO d. Interaksi antara obat dan obat lain
penyimpanan produk yang masih utuh disimpan terpisah dari 2. Pedoman pelayanan atau dengan makanan
nutrisi perbekalan farmasi lain dengan PKPO e. Variasi kriteria penggunaan dari
memperhatikan stabilitas suhu rumahs akit
2. Penyimpanan produk nutrisi parenteral f. Berat badan pasien dan atau informasi
yang sudah direkonstitusi di ruang fisiologik lainnya
perawatan disimpan pada suhu 2-8°C g. Kontraindikasi
(dalam kulkas) Sebutkan verifikasi 5 1. Benar pasien 1. Kebijakan PKPO
23.
17. Bagaimana pemantauan 1. Dilakukan monitoring suhu dan 1. Kebijakan PKPO benar pemberian obat? 2. Benar obat 2. Pedoman pelayanan
penyimpanan obat-obat kelembaban untuk penyimpanan obat 2. Pedoman pelayanan 3. Benas dosis PKPO
yang disimpan? dengan stabilitas suhu ruangan PKPO 4. Benar cara pemberian 3. SPO telaah resep
2. Dilakukan monitoring suhu dengan 5. Benar waktu pemberian
stabilitas suhu 2 - 8 derajat
3. Dilakukan monitoring oleh unit setiap pagi
dan sore dan didokumentasikan dalam
30
24. Sebutkan sistem 1. Sistem resep perorangan ( individual Kebijakan PKPO

distribusi obat yang dose)
dapat digunakan di RS? 2. Sistem unit dose dispensing ( UDD)
3. Sistem kombinasi
25. Pemberian obat pasien UDD ( Unit Dose Dispensing) 1. Kebijakan PKPO
RWI diberikan dalam 2. Pedoman pelayanan
bentuk? PKPO
26. Siapa saja staf yang 1. Apoteker yang mempunyai SIPA dan SPK/ 1. Kebijakan PKPO
berhak memberikan RKK 2. Pedoman pelayanan
obat? 2. Perawat pelaksana yang memnpunyai STR, PKPO
SIPP dan SPK/ RKK
27. Bagaimana cara Dilakukan pengecekan 5 benar obat oleh 2 1. Kebijakan PKPO
memberikan obat high orang petugas yang berbeda (double check) 2. Pedoman pelayanan
alert? PKPO
28. Bagaimana cara 1. Segera memanggil Apoteker 1. Kebijakan PKPO

melakukan pemantauan 2. Dokumentasi di dalam form laporan efek 2. Pedoman pelayanan
efek samping obat? samping obat PKPO
3. Apoteker menghubungi DPJP untuk
melaporkan dan meminta advice lebih
lanjut.
31
MKE NO PERTANYAAN JAWABAN ACUAN
(MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI) Penerjemah hambatan 1. Penerjemah bahasa (termasuk bahasa Pedoman
8.
komunikasi apa saja yang internasional dan bahasa daerah sesuai dengan komunikasi
NO PERTANYAAN JAWABAN ACUAN ada di RS? demografi populasi di RS) efektif

2. Penerjemah bahasa isyarat (terapi wicara)
1. Informasi dapat 1. Lisan
9. Bagaimana RS Dengan melakukan paging ke seluruh RS misalnya Pedoman
dikomunikasikan dengan 2. Tertulis
menyampaikan informasi paging kode darurat (code blue, code red, dll) komunikasi
cara apa saja? 3. Elektronik
dalam kondisi urgent? efektif
2. Bagaimana komunikasi 1. Pertemuan dengan tokoh masyarakat yang Pedoman
10. Apa kepanjangan PKRS dan PKRS (Promosi Kesehatan Rumah Sakit) Pedoman
dengan masyarakat? dibuktikan dengan UMAN rapat komunikasi
bagaimana pengorganisasian PKRS dikelola oleh Marketing dan diketuai oleh komunikasi
2. Melalui website, leaflet, brosur tentang efektif
PKRS di RS? Dokter Pelayanan Medis efektif
informasi jenis pelayanan RS
Anggota dari seluruh unit pelayanan
3. Komunikasi dengan komunitas di masyarakat,
11. Hasil asesmen digunakan 1. Kemampuan membaca Pedoman
dengan puskesmas, posyandu, radio dll
untuk membuat perencanaan 2. Tingkat pendidikan komunikasi
3. Bagaimana komunikasi 1. Pemberian informasi saat admisi Pedoman
kebutuhan edukasi, asesmen 3. Bahasa yang digunakan efektif
dengan pasien dan keluarga? 2. Pemberian edukasi pada pasien rawat jalan, komunikasi
apa saja yang dilakukan? 4. Hambatan emosional dan motivasi
rawat inap dan IGD efektif
5. Keterbatasan fisik dan kognitif
3. Pemberian penyuluhan berkelompok untuk
6. Kesediaan pasien menerima informasi
pasien, keluarga pasien dan pengunjung di rawat
12. RS menggunakan materi dan 1. Penggunaan obat obatan yang didapat pasien Pedoman
jalan
proses edukasi pasien, secara efektif dan aman, termasuk potensi komunikasi
4. Bagaimana cara dan 1. Status kesehatan pasien dicatat di CPPT Pedoman
paljng sedikit topik topik efek samping obat efektif
informasi yang 2. Ringkasan asuhan pasien dicatat di Ringkasan komunikasi
apa saja? 2. Penggunaan peralatan medis secara efektif dan
dikomunikasikan antar staf Pulang (rawat inap) dan PRMRJ (rawat jalan) efektif
aman
klinis? 3. Informasi klinis pasien saat transfer dan
3. Potensi interaksi antara obat dengan obat
rujukan
lainnya termasuk makanan
4. Serah terima pasien antar staf klinis
4. Diet dan nutrisi
5. Demografi pasien minimal 1. Usia Pedoman 5. Manajemen nyeri
memuat apa saja? 2. Etnis komunikasi 6. Teknis rehabilitasi medis
3. Agama efektif 7. Cara cuci tangan
4. Tingkat Pendidikan 8. Dan lain lain
5. Bahasa
13. Bagaimana proses 1. Asesmen Pedoman
6. Hambatan dalam komunikasi
pemberian edukasi? 2. Perencanaan komunikasi
6. Informasi apa saja yang 1. Jenis pelayanan dan pelayanan unggulan Pedoman 3. Pelaksanaan edukasi (staf harus mendorong efektif
harus diketahui pasien dan 2. Waktu pelayanan komunikasi pasien bertanya)
masyarakat? 3. Akses dan proses mendapatkan pelayanan efektif 4. Verifikasi dan evaluasi
4. Kualitas pelayanan
14. Kepada siapa pemberian 1. Pasien yang lebih dari satu diagnosa atau Pedoman
7. Informasi apa saja yang 1. General consent dan hak pasien Pedoman edukasi kolaboratif kompleks komunikasi
diberikan di admisi? 2. Penjelasan tentang jenis pelayanan dan waktu komunikasi diberikan kepada pasien? 2. Pasien yang ditangani lebih dari satu DPJP efektif
pelayanan efektif
3. Daftar praktek dokter
4. Tata tertib RS
37
15. Bagaimana pemberian 1. Dilakukan secara bersama sama semua PPA yang Pedoman
edukasi kolaboratif memberikan asuhan komunikasi
diberikan kepada pasien? 2. Dihadiri oleh pasien dan keluarga efektif
3. Didokumentasikan di formulir KIE dengan
ditandatangani oleh pasien dan keluarga dan
seluruh PPA yang memberikan edukasi
16. Bagaimana proses Dengan merujuk ke faskes/ komunitas/ dokter Pedoman

pemberian edukasi praktek yang mengirimkan pasien komunikasi
berkelanjutan? efektif
38
PMKP N
(PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN) O
10. Apakah syarat sebuah Ada worksheet dan profil indikator mutu 1. Kebijakan PMKP
N indikator mutu? 2. Pedoman PMKP
O 11. Jelaskan cara 1. Lakukan pengumpulan data indikator mutu 1. Pedoman PMKP
Dalam struktur Bidang Mutu dan Akreditasi RS 1. Kebijakan PMKP pengumpulan data oleh PIC Data di masing – masing unit 2. Panduan Sistem
1.
organisasi RS, siapa yang 2. Pedoman PMKP indikator mutu dari unit? 2. Lakukan input data sensus harian dengan Manajemen Data
melakukan pengelolaan menggunakan google sheet oleh PIC Data terintegrasi
kegiatan peningkatan masing – masing unit
mutu dan keselamatan 3. Lakukan rekap data harian dengan
pasien di RS? memasukan numerator dan denumerator ke
Siapa yang melakukan PIC Data Unit 1. Kebijakan PMKP SISMADAK oleh PIC data masing – masing
2.
kegiatan pengukuran 2. Pedoman PMKP unit sesuai dengan data yang sudah di input
mutu di unit kerja? dalam google sheet
Apa saja diklat yang Sistem manajemen data (Google sheet & Pedoman PMKP 4. Kepala Instalasi melakukan supervisi
3.
harus diikuti oleh PIC SISMADAK), meliputi: cara pengumpulan data ( terhadap indikator mutu yang sudah
data unit? input data) dikumpulkan oleh PIC data unit
Sistem manajemen data 1. Google sheet Pedoman PMKP 5. Data yang sudah dilakukan verifikasi oleh
4. Kepala Instalasi kemudian di serahkan ke
terintegrasi apa saja 2. SISMADAK/ SIRSAK
yang digunakan di RS? Bagian Mutu dan Akreditasi setiap bulan
6. Bagian Mutu dan Akrediatsi melakukan
5. Diklat mutu apa saja 1. Diklat mutu dasar ( didalam ORKA) Pedoman PMKP
monitoring dan supervisi data dari
yang harus diikuti oleh 2. Diklat mutu lanjutan ( Staf mutu,
indikator mutu unit
staf di unit termasuk Manager, Kepala Instalasi, Komite Medis
staf klinis sesuai dan Komite Keperawatan)
pekerjaannya sehari – 3. Diklat PIC data mutu ( PIC Data) 12. Bagaimana alur 1. PIC data unit mengumpulkan data dengan Pedoman PMKP
hari? 4. Diklat mutu untuk pimpinan ( Direksi RS ) pengumpulan data menggunakan googlesheet dan SISMADAK
indikator mutu unit? 2. Setiap bulan direkap dan dilaporkan oleh
6. Apakah pelayanan Pelayanan prioritas RS tahu 2020 adalah SK penetapan
Kepala Instalasi ke Manager Bidang/ Bagian
prioritas RS tahu 2020? Pelayanan Anak pelayanan prioritas RS
terkait untuk menambahkan analisa dan
7. Pengukuran pelayanan 1. Indikator mutu area klinis ( IAK) 1. Kebijakan PMKP
RTL kemudian diserahkan ke Bagian Mutu
prioritas dilakukan 2. Indikator mutu area manajemen ( IAM) 2. Pedoman PMKP
dan Akreditasi
dengan menggunakan 3. Indikator mutu sasaran keselamatan
3. Bagian Mutu dan Akreditasi menerima
indikator? pasien ( ISKP)
laporan capaian indikator mutu, kemudian
8. Sumber data apa saja 1. Indikator mutu nasional Pedoman PMKP
melakukan analisis, bila diperlukan
yang dijadikan kriteria 2. Indikator mutu prioritas
dilakukan validasi
pemilihan indikator mutu 3. Indikator mutu PAB (Pelayanan Anestesi
4. Bagian Mutu melaporkan hasil capaian
unit? Bedah)
indikator yang sudah dilengkapi dengan
4. Indikator mutu PONEK
analisis ke Direktur RS dan kepemilik
5. Indikator mutu PPRA
setiap 3bulan
6. Indikator pelayanan yang dikontrakkan
7. Data penilaian evaluasi kinerja staf
13. Siapa yang melakukan Tim KPRS, yang terdiri dari: Pedoman KPRS
9. Berapa jumlah indikator “Sesuai dengan unit masing-masing dan SK penetapan indikator
pengelolaan kegiatan 1. Ketua: Wakil Direktur Medis
mutu unit?sebutkan? sebutkan” mutu unit
keselamatan pasien di 2. Sekretaris: Manager Mutu dan Akreditasi
40
N N
PERTANYAAN JAWABAN ACUAN PERTANYAAN JAWABAN ACUAN
O O
RS ? 3. Anggota: Manager/bidang Bagian belum tercapai/ masih rendah dalam kurun
waktu 3 bulan
14. Sebuktan jenis insiden 1. Kondisi Potensial Cedera (KPC) Pedoman KPRS 3. Hasil capain data surveilans PPI yang
keselamatan pasien? 2. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC) belum tercapai/ ada data kejadian
3. Kejadian Tidak Cedera ( KTC) 17. Sebutkan langkah – 1. Identifikasi risiko 1. Kebijakan PMKP
4. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD) langkah manajemen 2. Analisa risiko 2. Pedoman
5. Kejadian Sentinel risiko: 3. Prioritas risiko Manajemen Risiko
15. Jelaskan bagaimana alur 1. Apabila terjadi suatu insiden Pedoman KPRS 4. Pengelolaan risiko
pelaporan insiden (KNC/KTC/KTD/ Sentinel) segera 5. Investigasi kejadian yang tidak diharapkan
keselamatan pasien ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) ( KTD)
secara internal? 2. Segera buat laporan insidennya dengan 6. Manajemen terkait tuntutan (klaim)
mengisi Formulir Laporan Insiden 18. Ruang lingkup 1. Pasien 1. Kebijakan PMKP
diserahkan kepada atasan langsung (paling manajemen risiko untuk 2. Staf Medis 2. Pedoman
lambat 2 x 24jam) menyusun daftar risiko, 3. Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang Manajemen Risiko
3. Atasan langsung akan memeriksa laporan meliputi apa saja? bekerja di RS
dan melakukan gradingrisiko terhadap 4. Fasilitas RS
insiden yang dilaporkan. 5. Lingkungan RS
4. Laporan hasil investigasi dan laporan 6. Bisnis RS
insiden dilaporkan Tim Keselamatan Pasien
diRS.
5. Tim KPRS akan menganalisa kembali hasil

investigasi dan laporan insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan
investigasi lanjutan (RCA) dengan
melakukan regrading.
6. Untuk Grade Kuning/Merah,Tim KPRS
akan melakukan analisis akar masalah
/Root Cause Analysis (RCA)
7. Setelah melakukan RCA, Tim Keselamatan
Pasien di RS akan membuat laporan dan
rekomendasi untuk perbaikan
8. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja
dilaporkan kepada Direksi.
9. Rekomendasi diberikan kepada unit kerja
terkait serta sosialisasi kepada seluruh
unit di rumah sakit.
16. Data apa saja yang 1. Hasil capaian indikator mutu prioritas Pedoman PMKP
dilakukan PDSA? yang belum tercapai/ masih rendah dalam
kurun waktu 3 bulan
2. Hasil capain indikator mutu unit yang
41
PPI
(PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI)
yang sudah disterilisasi menggunakan box/
kontainer warna hijau.
NO PERTANYAAN JAWABAN ACUAN 7. Dokumentasi di dalam buku ekspedisi alat.
6. 1. Penempatan pasien infeksi airborne di ruang Panduan isolasi

1. IPCLN disetiap unit pelayanan pasien dengan
Siapa yang menjadi isolasi tekanan negatif, yang dilengkapi dengan
menjalankan tugas sesuai dengan PMK No 27 tahun
perawat penghubung Exhaust fan untuk mengalirkan udara di dalam
2017
PPI RS ? Bagaimana ruangan ke udara luar dan diukur menggunakan
penempatan pasien magnahelic, disediakan APD yang sesuai yaitu
2. 1. Sebelum kontak dengan pasien Panduan cuci infeksi airborne dan masker N95 untuk petugas dan masker bedah
2. Sebelum melakukan tindakan asepsis tangan pasien untuk pengunjung dan pasien
Sebutkan 5 moment
3. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien immunocompromised? 2. Penempatan pasien immunocompromised dirawat di
untuk cuci tangan
4. Setelah kontak dengan pasien ruangan terpisah dengan pasien lain atau jika
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien pasien lebih dari satu dengan penyakit yang sama
3. 1. Cuci tangan menggunakan sabun dan air 40-60 Panduan cuci dilakukan kohorting
Berapa lama waktu
detik tangan Bagaimana jika pasien 1. Rumah Sakit menetapkan ruangan tersendiri Kebijakan dan
yang diperlukan untuk 7.
2. Cuci tangan menggunakan handrub berbasis dengan infeksi dengan akses ventilasi alamiah panduan isolasi
mencuci tangan?
alkohol 20-30 detik airborne dalam waktu 2. Penetapan pada ruang perawatan umum untuk
4. Kapan kita melakukan Cuci tangan menggunakan sabun dan air jika tangan Panduan cuci singkat kamar isolasi meminimalkan penularan baik kepada pasien lain
cuci tangan jelas terlihat kotor tangan tidak tersedia kamar maupun petugas
menggunakan sabun dengan tekanan
dan air? negatif (ventilasi
5. 1. Peralatan medis bekas pakai harus dilakukan Pedoman CSSU mekanik dan alamiah)
precleaning/ prabilas, pembersihan, dan Bagaiman perawatan Dapat menggunakan sistem kohorting Panduan isolasi
8.
pengemasan, lalu dilakukan Desinfeksi Tingkat pasien isolasi dan
Tinggi (DTT)/ Sterilisasi sesuai jenis alat. ruangan penuh?
2. Precleaning/ prabilas menggunakan enzymatik/ 1. Linen dikelola oleh urusan loundri Pedoman londri
9.
Anyosime dengan perbandingan 1 liter air: 5 cc 2. Pemilahan linen di lakukan unit pelayanan dengan
Anyosime selama 5- 10 menit pemilahan infeksius menggunakan kantong plastik
3. Pembersihan dilakukan dengan cara menyikat alat kuning dan non infeksius menggunakan kantong
Jelaskan cara medis dibawah air mengalir, lalu tiriskan dan plastik hitam.
pemrosesan keringkan. 3. Transportasi / pengangkutan linen kotor dari unit
peralatan medis 4. Pengemasan dilakukan dengan menggunakan Bagaimana
menggunakan troli bulat warna hijau untuk linen
bekas pakai pouches dan memasukkan indikator internal pengelolaan linen di
kotor di pisah antara infeksius dan non infeksius
5. Khusus alat yang besar dan tidak muat dengan rumah sakit
4. Penempatan / trnasit linen kotor diruang londri
ukuran pouches maka dibungkus dengan kertas sebelum dilakukan pencucian dengan pemilahan
perkamen dan dilapisi dengan kain pembungkus infeksius dan non infeksius.
alat, beri label Autoclave tape dengan menuliskan 5. Penimbangan sebelum dilakukan pencucian,
Nama alat, Tanggal dan jam mensterilkan, nama masukkan ke mesin pencucian sesuai dengan
ruangan, dan nama petugas standar
6. Distribusi alat medis yang akan disterilisasi ke 6. Pengeringan linen
unit pelayanan sterilisasi dengan menggunakan 7. Penyetrikaan linen
box/ kontainer warna merah, dan membawa alat
45
8. Distribusi linen ke unit/ instalasi menggunakan 14. 1. Mata : cuci dengan air mengalir menggunakan eye Pedoman PPI
troli kotak warna putih. washer atau cairan fisiologis(NaCL) selama 5
Apa yang dilakukan
10. 1. Sampah infeksius di tempat sampah dengan Panduan menit
jika terpapar cairan
kantong plastic kuning dan berlabel Sampah pengelolaan B3 dan 2. Mulut : Ludahkan dan kumur-kumur berulang kali
tubuh
infeksius ditulis unit penghasil limbah/ instalasi Limbah B3 dengan air.
pada mukosa?
2. Sampah non infeksius di tempat sampah dengan 3. Hidung : Bersihkan dengan air dan hembuskan
kantong plastic hitam dan berlabel Sampah non 4. Kulit yang tidak utuh : Cuci dengan air dan sabun
infeskius. atau NaC1
Bagaimana
3. Sampah benda tajam di dalam safety box dan 15. 1. Laporkan pada Kaper/IPCLN dan Ka. Inst terkait. Panduan survelans
pemilahahan limbah di
diberi tanggal pasang dan buang dalam waktu 3x 2. Isi form PPI yang ada distatus BRM pasien.
rumah sakit?
24 jam/ volume ¾ sesuai dengan ketentuan 3. Laporkan pada Tim PPI ( IPCN)
4. Sampah cairan tubuh di buang kedalam spoelhoek Bagaimana alur 4. IPCN datang keruangan untuk menginvestigasi dan
5. Limbah komponen labu darah serta komponen pelaporan kejadian mengisi form kecurigaan infeksi.
darah dimasukan pada kantong warna kuning, infeksi rumah sakit? 5. Pembahasan oleh Tim PPI
limbah sisa pemeriksaan lab dibuang ke kantong 6. Jika termasuk kedalam kriteria infeksi rumah
kuning sakit tim PPI melaporkan ke Direktur.
11. 1. Jangan panik Pedoman PPI 7. Tim PPI memberitahukan pada unit terkait dan
2. Cuci bagian yang tertusuk jarum dengan air melakukan tindak lanjut
Bagaimana alur mengalir dan 16. Indikasi penggunaan APD adalah jika melakukan Panduan APD
tertusuk 3. sabun (jangan dipencet-pencet) tindakan yang berisiko terpercik darah atau cairan
jarum bekas pakai 4. Keringkan, kemudian beri antiseptic tubuh, atau kemungkinan pasien terkontaminasi dari
5. Lapor ke IGD untuk dilakukan tatalaksana / petugas
pemeriksaan Penggunaan APD dilakukan di ruangan berikut tetapi
6. Laporkan ke Tim PPI. tidak terbatas pada :
12. TB paru pada orang dewasa : Panduan penyakit 1. Kamar tindakan ( VK/OK)
Penyakit-penyakit apa
1. BTA positif, atau suspek sampai terbukti BTA menular Sebutkan area RS 2. Perina
saja yang masuk
negatif dalam 3 kali pemeriksan berturut-turut. yang wajib 3. Intensif
isolasi
2. Campak Sampai dengan 4 hari setelah rash muncul menggunakan APD? 4. Ruang isolasi
tekanan negatif/
3. Varisela. 5. Radiologi
ruangan negative
4. Termasuk herpes zoster yang menyebar (1-2 hari 6. Pantry / Dapur (preparation, cooking)
pressure?
sebelum rash/ lesi muncul sampai semua rash 7. Laundry
berbentuk krusta ). 8. TPS
1. IDO (Infeksi Daerah Operasi) Panduan surveilans 9. Spoelhoek
13.
2. ISK (Infeksi Saluran Kemih) 10. CSSU
3. IADP (Infeksi Aliran Darah Primer) 11. Kamar jenazah
4. HAP (Hospital Acquired Pnemoni) 12. Dan lain - lain
Survelans HAIs apa 5. VAP (Ventilator Assosiated Pnemoni) 1. Untuk meminimalkan terjadinya risiko infeksi Panduan ICRA
17.
saja yang dilakukan ? 6. Infeksi akibat jarum infuse (phlebitis) Bagaimana untuk diadakan rapat untuk menetapkan level dan
7. Dekubitus. tatalaksana jika ada tatalaksana
renovasi pembangunan 2. Dilakukan upaya tindak lanjut untuk mengurangi
di rumah sakit? dampak risiko pembangunan dengan menggunakan
ceklist pemantauan yang dilakukan oleh Tim PPI
46
47
TKRS N
(TATAKELOLA RUMAH SAKIT) O
b. Melakukan pendidikan dan pelatihan kepada para

N
PERTANYAAN JAWABAN ACUAN karyawan agar mampu memberikan pelayanan yang
O professional.
1. Siapa pemilik dari PT. Medika Loka Pekalongan Hospital by Laws
c. Melakukan pengelolaan rumah sakit secara
RS Hermina
professional agar tercapai efisiensi dan efektifitas
Pekalongan?
yang tinggi.
2. Siapa pengelola RS Direktur RS (drg. Retno Windanarti, MARS) Hospital by Laws
Motto :
3. Sebutkan Direksi Direktur RS: drg. Retno Windanarti, MARS Hospital by Laws Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
RS
Tujuan:
a. Mewujudkan derajat kesehatan yang setinggi -

4. Sebutkan pimpinan Manager Pelayanan Medis : dr. Agung Wicaksana SK Penetapan
tingginya bagi semua lapisan masyarakat melalui
Bidang/Bagian Manager Keperawatan : Ana Susanti, S.Kep., Ns. Struktur Organisasi
pemeliharaan kesehatan secara preventif,
Manager Penunjang Medis : dr. Agung Wicaksana RS
promotif, kuratif dan rehabilitatif yang
Manager Mutu dan Akreditasi : Leo Firlianda, S.Kep., Ns. dilaksanakan secara menyeluruh.
Manager Penunjang Umum : Kurniawan, Amd. TEM b. Memberikan pelayanan kesehatan kepada semua
Maanager Marketing : Yuliana, S.I.Kom lapisan masyarakat.
5. Sebutkan Manager Mutu dan Akreditasi SK Penetapan

organisasi langsung Manager Marketing Struktur Organisasi
di bawah Direktur IT RS
7. Apa saja jenis Sesuai jenis pelayanan di RS Hermina Pekalongan SK penetapan jenis
RS
Komite Medik pelayanan di RS, pelayanan, Website
Komite Keperawatan produk unggulan RS
Komite/ Tim lainnya (PPI, Komite Nakes Lain, TKRS) RS?
8. Jelaskan alur 1. Bila ada pengaduan pelanggaran etik yang Panduan etik RS
pelaporan disampaikan secara langsung (lisan) dan tertulis di
6. Apa Visi, Misi, Visi : Hospital by Laws, SK pelanggaran etik ? unit maka dilaporkan ke Tim/ Komite Etik dan Hukum
Motto dan Tujuan Menjadikan RS. HERMINA Pekalongan sebagai rumah penetapan Visi, Misi RS
RS Hermina sakit yang tumbuh, sehat dan terkemuka di wilayah dan Motto 2. Komite Etik dan Hukum RS melakukan pemilhan
Pekalongan? cakupannya dengan unggulan pelayanan kesehatan ibu dan pengaduan dan pelaporan, apakah termasuk:
anak dan mampu bersaing di era globalisasi. a. Etika profesi
Misi b. Etika Non profesi
a. Melakukan upaya berlanjut untuk meningkatkan c. Diluar etika profesi/ etika non profesi
mutu pelayanan kepada pelanggan dan keselamatan 3. Hasil pemilhan pengaduan disampaikan ke unit kerja
pasien. pelapor
51
N
O
4. Bila kejadian pelanggaran etik termasuk kedalam

etika profesi maka dilakukan tindak lanjut oleh
Komite profesi masing – masing
5. Bila kejadian pelanggaran etik termasuk non
diselesaikan oleh Komite Etik dan Hukum RS
9. Bagaimana bila 1. Dilakukan pelaporan ke Komite Etik dan Hukum RS, Panduan etik
terjadi pelanggaran Komite profesi (sub komite etika dan profesi) dan
etik perilaku / etika atasan langsung
pelayanan ? 2. Dilakukan tindak lanjut terhadap pelaporan
3. Dilakukan pencatatan dan pendokumentasian, menjadi
data etik staf sebagai dasar untuk dilakukan
penilaian kinerja
10. Apa yang anda Budaya keselamatan adalah budaya organisasi yang Panduan pengukuran
ketahui tentang mendukung anggota staf (klinis dan administratif) budaya keselamatan
budaya untukmelaporkan concerns (antara lain insiden
keselamatan ? keselamatan pasien, keluhan) terkait keselamatan atau
mutu asuhan tanpa takut mendapat sanksi dari
rumahsakit
11. Apakah dilakukan Dilakukan pengukuran budaya keselamatan setiap 6 Panduan pengukuran
pengukuran budaya bulan budaya keselamatan
keselamatan?
52
MFK N
(MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN) O
7. Jelaskan bagaimana 1. Mempunyai daftar inventaris B3 di unit, meliputi: Panduan
N penyimpanan yang lokasi, jenis B3, jumlah dan rambu pengengelolaan B3
O benar di unit? 2. Terpasang label B3 di tempat penyimpanan dan dan limbah B3
1. Siapakah yang Tim K3RS ( Keselamatan dan Kesehatan Kerja RS) Kebijakan MFK disetiapbahajn B3 yang disimpan (label terpasang
berkewajiban sesuai dengan karakteristik B3 yg disimpan)
melakukan pengawasan 3. Mempunyai MSDS ( Material Safety data Sheet)
terhadap program 4. Disimpan dalam tempat/ lemari terpisah dengan
manajemen risiko bahan/barang lainnya, dengan tempat penyimpanan
fasilitas dan lingkungan B3 sesuai dengan karakteristik B3 yang disimpan
di RS? 5. Tersedianya APD, spilkit untuk penaganan
tumpahan
2. Unit mana yang Bagian Penunjang Umum 1. Kebijakan MFK 6. Tersedianya SPO pengelolaan B3 dan limbah B3
bertanggung jawab 2. Pedoman 8. Sebutkan kategori B3 1. Infeksius
terhadap pengelolaan pengorganisasi dan limbah B3 menurut 2. Patologi anatomi
keselamatan dan an bagian WHO? 3. Farmasi
keamanan fasilitas dan penunjang 4. Bahan kimia
lingkungan di RS? umum 5. Logam berat
6. Kontainer bertekanan
3. Area mana saja yang Area………… SK penetapan area 7. Benda tajam
berisiko terhadap (Sesuai dengan hasil grading yang dilakukan di RS) berisiko di RS 8. Genotoksik/ Sitotoksik
keselamatan dan 9. Radioaktif
keamanan di RS ? 9. Bagaimana cara 1. Lakukan pemilahan dari unit yang menghasilkan Panduan pengelolaan
pengelolaan limbah B3 limbah B3 (sesuai karakteristik B3 yang disimpan) B3 dan limbah B3
4. Siapa saja yang wajib Penunggu pasien, tamu, staf rumah sakit, pegawai SPO pemberian di RS? a. Buang limbah B3 infeksius kedalam tempat
menggunakan kartu kontrak dan semua orang yang bekerjadi RS kartu identitas sampah infeksius ( plastic kuning)
identitas di RS? b. Buang limbah benda tajam kedalam safety box
c. Buang limbah patologi anatomi kedalam plastic
5. Berapa titik CCTV yang 24 titik, area … . Kebijakan kuning
terpasang di RS? Di ( sesuai dengan kebijakan penetapan pemasangan CCTV penetapan d. Buang limbah farmasi ke kantong plastik/
area mana saja, di RS) pemasangan CCTV kontainer warna coklat
sebutkan? di RS e. Buang limbah bahan kimia ke kemasan warna
coklat
6. Apa perbedaan B3 dan 1. B3: zat, energi, dan/atau komponen lain yang Panduan f. Buang limbah sitotoksik kedalam kemasan
Limbah B3? karena sifat, konsentrasi dan/atau jumlahnya dapat pengengelolaan b3 warna ungu
mencemarkan dan/atau merusak lingkungan hidup, dan limbah B3 g. Buang limbah kontainer bertekanan kedalam
dan/atau membahayakan lingkungan hidup, plastik hitam
kesehatan 2. Buang plastik/kemasan limbah setelah terisi volume
2. Limbah B3: sisa suatu usaha dan/atau kegiatan yang ¾ kantong/ kontainer atau dalam waktu 3x 24 jam
mengandung B3. 3. Tutup secara aman kantong plastic/ kontainer

secara aman
54
N N
O O
4. Buang ke TPS, simpan limbah B3 di TPS sesuai solar/ oli supaya tidak menyebar
dengan jenis B3 (sesuai zooning) d. Hindarkan semua material yang berpotensi
5. Lakukan pengangkutan oleh pihak ke-3 setiap 2x24 menimbulkan percikan / nyala api
jam (sesuai ketentuan yang ada didalam MOU e. Siapkan kantong plastik coklat
dengan pihak ke 3) f. Bersihkan tumpahan yang sudah dilokalisir,
6. Jelaskan bagaiamana 1. Ambil spilkit yang ada di unit tempat terjadi SPO penanganan masukan kain/ koran kedalam plastik coklat
cara penanganan tumpahan atau spilkit terdekat tumpahan B3 dan g. Bersihkan lantai yang terkena tumpahan
tumpahan B3? 2. Pasang tanda bahaya/ warning sign pada area limbah B3 h. Berikan/ tempelkan label limbah B3 di plastik
tumpahan coklat
3. Lakukan penanganan tumpahan limbah infeksius 5. Tangani Limbah benda tajam/ pecahan kaca dengan
(Darah, cairan tubuh, limbah laboratorium cara:
infeksius, limbah kegiatan isolasi, dll) dengan cara: a. Petugas menggunakan alat pelindung diri
a. Petugas menggunakan alat pelindung diri (sarung tangan rumah tangga, masker, google/
(sarung tangan, masker, google/ pelindung dan pelindung mata dan sepatu boot)
apron) b. Siapkan safety box/ plastik kuat anti bocor
b. Gunakan absorbent kain / koran untuk untuk limbah benda tajam seperti pecahan
menutup dan membersihkan tumpahan limbah kaca piring/ gelas dan lampu
infeksius c. Masukan pecahan kaca dengan menggunakan
c. Siapkan kantong plastik kuning koran/ dus tebal kemudian masukan kedalam
d. Bersihkan tumpahan, masukan kain / koran kontainer/ plastik kuat anti bocor
yang telah digunakan ke kantong plastik kuning d. Bersihkan serpihan kaca yang tertinggal
e. Bersihkan lantai yang terkena tumpahan dengan menggunakan lap basah
dengan air yang mengandung deterjen dengan e. Bersihkan google dengan cairan desinfektan,
menggunakan kain kemudian masukan kembali kedalam spilkit
f. Buang kain ke plastik kuning f. Buka APD (sarung tangan, apron, google,
g. Semprotkan larutan desinfektan 0,5% dan masker, penutup kepala, google, sepatu boot)
diamkan selama 3 - 5 menit 6. Petugas cuci tangan
h. Bersihkan lantai dengan menggunakan kain 7. Lengkapi kemasan/ kontainer/ plastik dengan label
sampai dengan bersih limbah B3
i. Masukan kain kedalam kantong plastik kuning 8. Simpan limbah B3 di TPS B3 sesuai dengan
j. Berikan/ tempelkan label limbah B3 di kantong karakteristik limbah B3
plastik kuning 9. Isi formulir kejadian tumpahan
4. Lakukan penanganan tumpahan limbah bahan kimia 10. Dokumentasikan kejadian tumpahan limbah B3
dengan cara: dalam logbook tumpahan yang ada di area/ unit
a. Petugas menggunakan alat pelindung diri tempat terjadinya tumpahan limbah B3
(sarung tangan, masker, google/ pelindung 11. Laporkan kejadian tumpahan B3 dan limbah B3
mata dan apron) kepada Kesling dan Tim K3RS
b. Gunakan adsorbent kain/ koran untuk menutup 12. Segera lengkapi isi spilkit yang sudah terpakai oleh
& membersihkan tumpahan limbah bahan kimia petugas kesling
c. Gunakan pasir untuk melokalisir area tumpahan
55
N N
O O
7. Sebutkan kode Panduan Hospital 4. Extinguish:
emergency yang ada di Nomor Warna Keterangan Disasater Gunakan APAR dan atau sarana lain yang ada untuk
RS Hermina….? Kegawatdaruratan memadamkan api
1 Biru 11. Apa sajakah alat 1. Smoke detector (alat deteksi asap) Kebijakan MFK
medis
deteksi dini kebakaran 2. Heat detector (alat deteksi panas)
2 Merah Kebakaran
yang ada di RS? 3. Alarm kebakaran
3 Pink Penculikan Bayi
12. Sebutkan alat 1. APAR ( alat pemadamapi ringan) Panduan penanganan
4 Hijau Disaster penananganan 2. APAB ( alat pemdam api berat) kebakaran
5 Orange Insiden B3 kebakaran yanga da di 3. Sprinkle
RS? 4. Hidran
6 Hitam Ancaman Bom
5. Pompa kebaran
Gangguan
13. Bagaimana cara 1. Ambil APAR, turunkan APAR dan letakkan dilantai SPO cara
Keamanan
7 Abu-Abu menggunakan APAR? 2. Lakukan uji fungsi APAR untuk mengecek menggunakan APAR
(perkelahian,
ketersediaan isi APAR dengan cara: tarik pin,
penyanderaan)
arahkan noozle ke atas ( 30 – 40 derajat),
8. Sebutkan fungsi helm Helm merah : Tim pemadam kebakaran Panduan Hospital
kemudian tekan tuas
disaster? Helm biru : Tim evakuasi pasien Disaster
3. Bawa ke titik api
Helm putih : Tim evakuasi dokumen dan alkes
4. Lakukan TATS:
Helm kuning : Tim lalu lintas
a. Tarik pin
9. Apa yang Anda lakukan 1. Jangan panic Panduan penanganan
b. Arahkan noozle ke titik api
jika melihat api? 2. Lakukan RACE : Remove, Alarm, Close, Extinguish kebakaran
c. Tekan tuas
3. Lakukan evakuasi
d. Semprotkan dari satu sisi ke sisi yang lain
10. Apakah yang dimaksud 1. Remove: Panduan penanganan
searah dengan arah angin
dengan RACE? pindahkan pasien, keluarga pasien, pengunjung, kebakaran
14. Dimana letak katup Di Koridor Ruang Perawatan
karyawan, dokumen penting, dan bahan berbahaya
oksigen di ruang
yang mudah terbakar
perawatan
2. Alarm:
15. Bagaimana jika upaya 1. Laporkan kondisi api bahwa tidak bisa dipadamkan Pedoman Hospital
- Panggil bantuan dengan memanggil teman
pemadaman yang Anda oleh PJ pemadam ke Koordinator lapangan ( Ketua Disaster
terdekat, meminta untuk menginformasikan
lakukan tidak berhasil K3RS)
keadaan darurat kebakaran dengan cara
dan api makin 2. Koordinator lapangan akan menghubungi Direktur
menghubungi no telp emergency 101 ( emergency
membesar RS untuk meminta instruksi memanggil pemadam
call) dengan menyebutkan “ kode merah, dan
kebakaran dan melakukan evakuasi
lokasi”
3. Lakukan upaya evakuasi sesuai arahan petugas dan
- Tekan tombol alarm kebakaran (Fire alarm) yang
rambu-rambu evakuasi menuju titik kumpul yang
tersedia di setiap lantai hingga berbunyi
ditentukan (sesuai lokasi titik kumpul di RS)
3. Close:
16. Bagaimanakah cara 1. Bayi sehat: digendong oleh perawat, orang tua/ Pedoman Hospital
- Tutup area yang terbakar agar tidak menyebar
melakukan evakuasi keluarga Disaster
ke area lain
terhadap pasien? 2. Bayi dalam box (couve): didorong ( bila RS
- Tutup saluran gas yang dapat menimbulkan
mempunyai RAM), menggunakan tandu
potensi ledakan/kebakaran (O2, LPG)
3. Pasien duduk: didorong menggunakan kursi roda (
56
N
O
bila RS mempunyai RAM), atau dibawa dengan
menggunakan tandu
4. Pasien tidur:
- Didorong menggunakan brankar hingga selasar
(RS yang sudah ada RAM)
- Menggunakan tandu
17. Bagaimana anda 1. Alarm tanda kebakaran berbunyi Panduan penanganan
mengetahui jika terjadi 2. Paging peringatan bahaya kebakaran berbunyi kebakaran
kebakaran atau
bencana lainnya?
18. Apakah yang Anda 1. Jangan panik dan tetap tenang Pedoman Hospital
lakukan jika mendengar 2. Siapkan pasien ( identifikasi pasien yang bisa Disaster
suara alarm atau berjalan, tidak bisa berjalan), siapkan alat untuk
peringatan tentang membawa pasien evakuasi
kebakaran 3. Siapkan dokumen penting, dan peralatan penting
lainnya untuk persiapan evakuasi.
4. Lakukan evakuasi setelah mendapat instruksi
melalui paging melalui tangga darurat menuju titik
kumpul
19. Bagaimana penyimpanan 1. Ada daftar inventaris peralatan medis Panduan pengelolan
peralatan medis di 2. Ada jadwal pemeliharaan/ maintenance dari Atem peralaatan medis
unit? 3. Ada stiker kalibrasi yang terpasang di alat medis
termasuk riwayat kalibrasi 1 tahun terakhir
4. Ada bukti pemeliharaan/ maintenance di setiap alat
medis
5. Ada juknis penggunaan terpasang di setiap alat
medis
6. Ada bukti test fungsi harian yang dilakukan oleh
user
20. Siapa yang melakukan Atem yang memiliki ijazah dan sertifikat pelatihan Panduan pengelolaan
penegelolaan peralatan peralatan medis
medis?
21. Sebutkan sistem 1. Listrik Panduan utilitas
utilitas yang ada di RS? 2. Air
3. Aliran udara ( AC)
4. Gas medis
5. Perpipaan ( plumbing)
6. Uap panas ( boiler)
7. Limbah ( IPAL, TPS B3)
8. Sistem komunikasi dan data ( teknologi informasi)
57
KKS NO PERTANYAAN JAWABAN REFERENSI
(KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF) Kapan dilakukan Setelah dilakukan orientasi umum ( ORKA), dilaksanakan 1. Kebijakan KKS
7.
orientasi khusus? di unit kerja yang akan ditempatkan 2. Panduan
NO PERTANYAAN JAWABAN REFERENSI orientasi
1. Apakah anda mempunyai Punya. ....(sesuai uraian jabatan staf) 1. Kebijakan KKS Berapa jam target 1. Staf klinis : 40 jam/ tahun 1. Kebijakan KKS
8.
uraian tugas? Sebutkan 2. Pedoman pemenuhan jam diklat 2. Staf non klinis( staf umum): 20 jam/ per tahun 2. Panduan
apa saja yang menjadi pengelolaan untuk setiap karyawan? pengelolaan
uraian tugas anda? SDM SDM
2. Penempatan dan 1. Kompetensi 1. Kebijakan KKS Siapa saja yang wajib Seluruh staf di RS 1. Kebijakan KKS
9.
penempatan kembali 2. Kebutuhan pasien/ kekurangan 2. Pedoman mengikuti diklat 2. Program
didasarkan atas? 3. Agama, keyakinan dan nilai – nilai pribadi pengelolaan Bantuan Hidup Dasar Diklat RS
SDM
10. Siapa saja yang wajib 1. Tim kode biru (blue team) 1. Kebijakan KKS
3. Sebutkan tahapan 1. Seleksi administrasi Panduan mengikuti diklat 2. Kamar operasi 2. Panduan
rekrutmen staf di RS 2. Informasi pemangilan calon pegawai rekrutmen staf resusitasi tingkat 3. Gawat darurat pengelolaan
Hermina ? 3. Seleksi calon pegawai lanjut? 4. Intensif SDM
4. Wawancara
5. Penerimaan pegawai 11. Jelaskan bagaimana 1. Dilaporkan kepada atasan langsung 1. Kebijakan KKS
6. Untuk staf klinis dilakukan kredensial pada bulan ke alur pelaporan 2. Atasan mengidentifikasi keluhan pelapor 2. Panduan
- 3 setelah masa orientasi selesai kekerasan ditempat 3. Disampaikan ke Manager Bidang/ Bagian terkait, penanganan
kerja? Bagian Kesejahteraan di HRD dan Tim K3RS kekerasan
4. Kapan dilakukan Bulan ke 2, bulan ke 11 untuk staf baru, tiap semester Pedoman 4. Dilakukan invetigasi/ penelusuran ditempat
penilaian kinerja staf? untuk karyawan tetap pengelolaan SDM 5. Dilakukan tindak lanjut, memberikan konseling staf kerja
Apakah isi file 1. Proses rekrutmen ( Surat lamaran, CV, berkas 1. Kebijakan KKS yang cedera karena kekerasan di tempat kerja
5.
kepegawaian? wawancara, MCU) 2. SPO 6. Dilakukan pencatatan dan pendokumenatasian
2. PKK/ PKD pemeliharaan Kapan dilakukan 1. OPPE dilakukan setiap 1 tahun sekali Panduan evaluasi
12.
3. Ijazah + verifikasi file penilaian OPPE & FPPE? 2. FPPE dilakukan sewaktu waktu jika ditemukan kinerja staf
4. STR + verifikasi yang masih berlaku kepegawaian temuan medis
5. SIP/ SIPP/ SIPA/ SIK + verifikasi yang masih
berlaku 13. Jelaskan bagaimana 1. Kredensial dilakukan setelah staf medis dinyatakan Panduan
6. SK penempatan dan uraian jabatan/ uraian tugas proses diterima bekerja di RS kredensial staf
(terupdate) kredensial/rekredensial 2. Rekredensial dilakukan setelah 3 tahun masa berlaku medis
7. SK mutasi dan uraian jabatan/ uraian tugas dokter ? kewenangan klinis
8. SPK dan RKK 3. Staf medis mengajukan permohoan kepada Direktur
9. Hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf RS RS dengan melampirkan : FC Ijazah + verifikasi, FC
10. OPPE ( dokter) STR + verifikasi, FC SIP + verifikasi, kompetensi
11. Salinan sertifikat pelatihan yang diajukan, Surat keterangan sehat, Hasil
12. Riwayat pekerjaan penilaian kinerja, File etik

4. Direktur membuat surat ke Komite Medik untuk
6. Apakah dilakukan Ya, dilakukan pada saat karyawan masuk, dengan materi : 1. Kebijakan KKS dilakukan kredensial/ rekredensial
orientasi terhadap Produk knowledge, BHD, Peningkatan mutu dan 5. Ketua Komite Medik membuat surat ke Sub Komite
2. Panduan
petugas yang baru keselamatan pasien, Pencegahan dan pengendalian infeksi, Kredensial untuk dilakukan verifikasi administrasi
orientasi
masuk ? Disaster, B3 terhadap dokumen yang diajukan
64
NO PERTANYAAN JAWABAN REFERENSI NO PERTANYAAN JAWABAN REFERENSI
6. Sub Komite Kredensial melakukan verifikasi dilakukan kredensial/ rekredensial

terhadap dokumen yang diajukan pemohon dan 5. Komite Nakes lain membuat surat ke Sub Komite
memberikan rekomendasi terhadap kompetensi yang Kredesial untuk dilakukan verifikasi administrasi
diajukan pemohon terhadap dokumen yang diajukan
7. Sub Komite kredensial menyerahkan hasil 6. Sub Komite Kredensial melakukan verifikasi
rekomendasi kewenangan klinis pemohon kepada terhadap dokumen yang diajukan pemohon dan
Ketua Komite Medik memberikan rekomendasi terhadap kompetensi yang
8. Komite Medik membuat surat kepada Direktur RS diajukan pemohon
untuk penerbitan SPK/ RKK 7. Sub Komite kredensial menyerahkan hasil
rekomendasi kewenangan klinis pemohon kepada
14. Jelaskan bagaimana 1. Kredensial dilakukan setelah staf keperawatan Panduan
Ketua Komite Medik
proses kredensial/ dinyatakan diterima bekerja di RS kredensial staf
8. Komite Medik membuat surat kepada Direktur RS
rekredensial perawat? 2. Rekredensial dilakukan setelah 3 tahun masa berlaku keperawatan
untuk penerbitan SPK/ RKK
kewenangan klinis
3. Perawat mengajukan permohonan kepada Komite
Keperawatan dengan melampirkan : FC Ijazah +
verifikasi, FC STR + verifikasi, FC SIP + verifikasi,
kompetensi yang diajukan, Surat keterangan sehat,
Hasil penilaian kinerja, File etik
4. Ketua Komite Keperawatan membuat surat ke Sub
Komite Kredensial untuk dilakukan verifikasi
administrasi terhadap dokumen yang diajukan
5. Sub Komite Kredensial melakukan verifikasi
terhadap dokumen yang diajukan pemohon dan
memberikan rekomendasi terhadap kompetensi yang
diajukan pemohon
6. Sub Komite kredensial menyerahkan hasil
rekomendasi kewenangan klinis pemohon kepada
Ketua Komite Keperawatan
7. Komite Keperawatan membuat surat kepada Direktur
RS untuk penerbitan SPK/ RKK
15. Jelaskan bagaimana 1. Kredensial dilakukan setelah staf medis dinyatakan Panduan
proses kredensial/ diterima bekerja di RS kredensial staf
rekredensial staf klinis 2. Rekredensial dilakukan setelah 3 tahun masa berlaku klinis lain
lain? kewenangan klinis
3. Staf Klinis lain (Nakes lain) mengajukan permohoan
kepada Direktur RS dengan melampirkan : FC Ijazah
+ verifikasi, FC STR + verifikasi, FC SIP + verifikasi,
kompetensi yang diajukan, Surat keterangan sehat,
Hasil penilaian kinerja, File etik
4. Direktur membuat surat ke Komite Nakes lain untuk
65
MIRM NO PERTANYAAN JAWABAN ACUAN
(MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS) 9. Kapan formulir rekam 5 tahun sejak pasien berobat terakhir/ in aaktif Pedoman RM
medis dapat
NO PERTANYAAN JAWABAN ACUAN dimusnahkan?

10. Formulir apa saja yang 1. Ringkasan masuk dan keluar, Kebijakan RM
1. Apa kepanjangan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit Panduan SIM RS
tidak dapat 2. Resume medis,
SIMRS?
dimusnahkan dalam 3. Laporan pembedahan / operasi,
2. Siapa saja SDM yang 1. Kepala unit Kebijakan dan waktu 5 tahun ? 4. Informed consent / lembar persetujuan,
harus ada di unit kerja 2. Staf (dengan kualifikasi analis sistem, pedoman SIMRS 5. Identifikasi bayi baru lahir,
pengelola SIMRS? programmer, hardware dan maintenance 6. Surat kematian,
jaringan) 7. formulir tertentu lainnya dan tetap disimpan
3. Regulasi apa yang PMK 82 tahun 2013 tentang Sistem Informasi PMK 82 tahun tersendiri.
digunakan sebagai Manajemen RS tahun 2013 11. Formulir apa saja yang 1. Resume medis Kebijakan RM
acuan? tidak boleh 2. Persetujuan tindakan
4. Kumpulan data apa yang 1. Data mutu dan IKP Kumpulan data dan dimusnahakan sampai
diminta dalam SIMRS? 2. Data surveilans PPI informasi RS dengan 10 tahun?
3. Data kecelakaan kerja Uuntuk mendukung 12. Rumah sakit menetapkan ICD X untuk diagnosis dan ICD IX untuk tindakan/ Penetapan kode
peluang RS kode diagnose dan prosedur diagnosis, tindakan,
MIRM 4 prosedur / tindakan ? singkatan dan
5. Bagaimana cara Mempunyai akses internet dan ada perpustakaan MIRM 7 untuk simbol RS
mendapatkan informasi online, data e-librari, E- perpustakanan mendukung asuhan 13. Apa saja yang dipantau 1. Kelengkapan isi BRM Mutu kelengkapan
ilmiah terkini? pasien, penelitian, kelengkapan dokumen 2. Keterbacaan BRM
mutu, manajemen BRM pasien ? 3. Ketepatan waktu
RS 4. Koreksi tulisan salah
6. Bagaimana cara 1. Memasang doorlock access dan membatasi Kebijakan dan 5. Kelengkapan formulir BRM.
menjamin keamanan dan petugas yang dapat masuk ke ruang rekam Pedoman RM 6. Tgl & Jam setiap entri data
kerahasiaan rekam medis 7. nama dan tanda tangan PPA
medis? 2. Memasang password komputer data pasien 8. Verifikasi DPJP di CPPT, Asesmen awal RI.
3. Menyimpan rekam medis di unit pelayanan di 14. Siapa yang melakukan 1. Tim Review BRM yang terdiri dari seluruh SK Panitia/ Tim
lemari tertutup dan hanya dapat diakses oleh pemantuan mutu/ perwakilan PPA BRM 7 Rivew
petugas yang berhak kelengkapan dokumen 2. Mutu unit
4. Memasang termohygrometer Rekam Medis pasien
5. Memasang APAR jenis dry powder
15. Berapa besaran sampel, 1. JIka sample kurang dari 30 maka diambil total Review BRM
7. Siapa yang mempunyai PPA yang memberikan asuhan kepada pasien, yang Kebijakan dan periode pelaporan dan sample, jika sample 30 sampai 300 maka
hak mengisi rekam mempunyai STR dan SIP Pedoman RM ketentuan BRM? diambil 30, jika sample lebih dari 300 maka
medis? diambil 10% perbulan
8. Siapa yang mempunyai 1. Dokter yang mempunyai STR dan SIP Pedoman RM 2. Periode pelaporan tiap 3 bulan sekali
hak akses pada rekam 2. Perawat yang mempunyai STR dan SIP 3. BRM pasien masih dalam perawatan dan pasien
medis? 3. Staf klinis lain yang mempunyai STR dan yang sudah pulang prawatan
SIP/SIPA 16. Apa saja kelengkapan 1. waktu kedatangan dan keluar dari IGD Asesmen gawat
4. Staf non medis yang sudah dilakukan sumpah asesmen gawat darurat? 2. Ringkasan kondisi saat keluar dari IGD darurat
kerahasiaan 3. Instruksi tindak lanjut asuhan
4. Kelengkapan isi asesmen Gadar.
69
17. Apa saja kelengkapan 1. Riwayat kesehatan , pemeriksaan fisik, Kelengkapan

pengisian ringkasan pemeriksaan diagnostik Resume medis
pasien pulang/ discharge 2. Indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan
summary komorbiditas lain
3. Tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang
telh dikerjakan
4. obat yang diberikan selama di rawat termasuk
obat setelah pasien keluar RS
5. Kondisi kesehatan pasien saat akan pulang RS
6. Instruksitindak lanjut dan tanda tangan DPJP
, Pasien dan keluarga.
18. Bagaimana cara Dengan mencoret dan memberikan paraf Pedoman pelayanan
melakukan koreksi jika Rekam Medis
ada kesalahan menulis di
rekam medis pasien?
70
PROGNAS NO PERTANYAAN JAWABAN REFERENSI
(PROGRAM NASIONAL)
minkrobiologi klinis
5. Komite farmasi dan terapi
NO PERTANYAAN JAWABAN REFERENSI 6. Komite PPI
1. Apakah yang dimaksud Pelayanan PONEK mencakup proses antenatal care, Kebijakan dan 11. Apa saja program 1. Peningkatan pemahaman dan kesadaran seluruh Kebijakan dan
dengan pelayanan Ponek ? persalinan dan perawatan bayi yang harus di lakukan pedoman pengendalian resistensi staf, pasien dan keluarga tentang masalah Program kerja
dalam sistem terpadu di tingkat nasional dan regional, pelayanan antimikroba ? resistensi antimikroba PRA
hal tersebut mempunyai hubungan erat dengan mutu Ponek 2. Pengendalian penggunaan antibiotik di rumah sakit
penanganan ibu hamil dan melahirkan 3. Survelas pola kuman penggunaan antibiotik di
2. Berapa lama respon time 30 menit Kebijakan dan rumah sakit
pelaksanaan operasi cito pedoman 4. Survelas pola resistensi antimikroba di rumah
pada kasus kebidanan ? pelayanan sakit
Ponek 5. Forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
3. Mutu apa saja yang 1. Angka keterlambatan operasi SC > 30 menit Kebijakan dan
dipantau pada pelayanan 2. Angka keterlambatan penyediaan darah > 60 menit pedoman 12. Apa indikator mutu yang 1. Perbaikan kuantitas penggunaan antibiotik Kebijakan
Ponek ? 3. Angka kematian ibu dan bayi pelayanan dipantau oleh rumah 2. Perbaikan kualitas penggunaan antibiotik PPRA
4. Kejadian tidak dilakukannya IMD pada bayi baru Ponek sakit terkait pelaksanaan 3. Peningkatan mutu penanganan kasus infeksi secara
lahir pelayanan PPRA ? multidisiplin dan terintegrasi
4. Berapa lama waktu 60 menit Panduan IMD 4. Penurunan angka infeksi rumah sakit yang
dilakukan IMD ? disebabkan oleh mikroba resisten

5. Penentuan indikator mutu PPRA yang terintegrasi
5. Apakah pengertian dari Perawatan untuk bayi prematur dengan melakukan Panduan
dengan indikator mutu PMKP
perawatan metoda kontak langsung antara kulit bayi dengan kulit ibu perawatan
kangguru ? metoda 13. Apa pengertian dari Pasien lanjut usia . 60 tahun dengan gangguan multi Pedoman
kangguru geriatri ? penyakit / gangguan akibat penurunan fungsi organ, pelayanan

psikologis, sosial, ekonomi dan lingkungan yang geriatri
6. Apakah yang dimaksud Proses konseling termasuk evaluasi resiko personal Pedoman
membutuhkan pelayanan kesehatan secara terpadu
dengan VCT pada penularan HIV, fasilitas pencegahan perilaku dan pelayanan HIV
dengan pendekatan multi disiplin yang bekerja sama
pelayanan pasien HIV ? evaluasi penyesuaian diri ketika klien menghadapi hasil
secara interdisiplin.
tes positif
14. Apa saja jenis tingkatan 1. Tingkat sederhana Pedoman
7. Dimanakah skrining awal Di bagian front office Panduan
pelayanan geriatri? 2. Tingkat lengkap pelayanan
dilakukan pada pasien TB Skrining
3. Tingkat sempurna geriatri
8. Pada pasien dengan Pada pasien dengan gejala batuk selama 2 minggu Pedoman TB
4. Tingkat paripurna
gejala batuk berapa lama
15. Apa yang diketahui 1. Lama rawat inap < 12 hari Program Kerja
yang diberikan masker
tentang indikator 2. Status fungsional pelyanan
oleh petugas FO ?
evaluasi pelayanan 3. Kualitas hidup Geriatri
9. Apa yang dimaksud Ketidakmampuan antimikroba membunuh atau Pedoman PRA.
geriatri? 4. Rehospitalisasi
dengan resistensi menghambat pertumbuhan mikroba sehingga
5. Kepuasan pasien
antimikroba ? penggunaannya sebagai terapi penyakit infeksi tidak
16. Program edukasi pasien 1. Pemberian edukasi/ Pelayanan kesehatan warga Program PKRS
efektif lai.
lanjut usia dilakukan lanjut usia di masyarakat berbasis rumah sakit
10. Siapa saja yang 1. Staf medis SK Tim PRA
dengan cara apa? 2. Bukti leaflet atau alat bantu edukasi tentang
termasuk dalam tim / 2. Staf keperawatan
pelayanan kesehatan warga lanjut usia di
Komite PRA? 3. Staf instalasi Farmasi
masyarakat.
4. Staf laboratorium yang melaksanakan pelayanan
72
73

Buku Saku Pertanyaan Telusur-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Saku Pertanyaan Telusur-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU SAKU

PT MEDIKA LOKA PEKALONGAN

NO PERTANYAAN JAWABAN ACUAN

3. Sebelum pengambilan darah atau pasien 3. SPO pelaporan hasil

20. Bagaimana cara Dengan menggunakan skala GERIATRI/ 1. Kebijakan Manajemen

formulir PRMRJ i. Hasil pelayanan kegiatan Managemen

atau memindahkan pasien dari satu rumah Pasien

sakit ke rumah sakit lain

dimaksud dengan Transfer dan perawat dengan menggunakan formulir

6. Dokumentasi pelayanan kerohanian di 4. Tidak bersedia difoto atau direkam dan di

3. Tidak memasang papan nama pasien baik di 5. Melibatkan keluarga

4. Lakukan tahap - tahap penyelesain komplain

nyeri dengan menanyakan PQRST 2. Cek respon

(Implant) area) ? merah.

bertanggung jawab ruang kamar bedah ? Bedah

3. Apoteker mengisi kembali obat – obatan formulir monitoring suhu

24. Sebutkan sistem 1. Sistem resep perorangan ( individual Kebijakan PKPO

28. Bagaimana cara 1. Segera memanggil Apoteker 1. Kebijakan PKPO

NO PERTANYAAN JAWABAN ACUAN ada di RS? demografi populasi di RS) efektif

16. Bagaimana proses Dengan merujuk ke faskes/ komunitas/ dokter Pedoman

data unit? input data) dikumpulkan oleh PIC data unit

5. Tim KPRS akan menganalisa kembali hasil

6. 1. Penempatan pasien infeksi airborne di ruang Panduan isolasi

b. Melakukan pendidikan dan pelatihan kepada para

a. Mewujudkan derajat kesehatan yang setinggi -

5. Sebutkan Manager Mutu dan Akreditasi SK Penetapan

Misi b. Etika Non profesi

4. Bila kejadian pelanggaran etik termasuk kedalam

dan/atau membahayakan lingkungan hidup, plastik hitam

kesehatan 2. Buang plastik/kemasan limbah setelah terisi volume

mengandung B3. 3. Tutup secara aman kantong plastic/ kontainer

(terupdate) kredensial/rekredensial 2. Rekredensial dilakukan setelah 3 tahun masa berlaku medis

7. SK mutasi dan uraian jabatan/ uraian tugas dokter ? kewenangan klinis

8. SPK dan RKK 3. Staf medis mengajukan permohoan kepada Direktur

10. OPPE ( dokter) STR + verifikasi, FC SIP + verifikasi, kompetensi

12. Riwayat pekerjaan penilaian kinerja, File etik

6. Sub Komite Kredensial melakukan verifikasi dilakukan kredensial/ rekredensial

4. Direktur membuat surat ke Komite Nakes lain untuk

NO PERTANYAAN JAWABAN ACUAN dimusnahkan?

17. Apa saja kelengkapan 1. Riwayat kesehatan , pemeriksaan fisik, Kelengkapan

dilakukan IMD ? disebabkan oleh mikroba resisten

kangguru geriatri ? penyakit / gangguan akibat penurunan fungsi organ, pelayanan

Anda mungkin juga menyukai