FORM PENCATATAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS

Propinsi : Jawa Barat

Kota : Tasikmalaya
Puskesmas : Cilembang
Golongan Umur Jumlah
NO NAMA PENYAKIT ICD X 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+ Kasus Baru Kasus Lama Total
L P L P L P L P L P L P L P L P
Kunj. Yg Dilakukan Pengukuran
1 Tekanan Darah 1 6 28 12 95 8 51 20 101 16 47 62 323 385
2 Hipertensi I10 1 6 28 12 95 8 51 20 101 16 47 62 323 385
Pre Hipertensi (TDS 120-139
dan/atau TDD 80-89) : 1 1 11 5 33 1 14 5 20 4 15 16 94 110

Hipertensi: TDS ≥ 140 dan atau

TDD ≥ 90 ) 5 17 7 62 7 37 15 81 12 32 46 229 275

3 Penyakit Jantung Koroner I24.0

4 Diabetes Melitus E11 1 4 5 2 2 1 13 14

5 Jml Yang dilakukan Pengukuran

Obesitas (IMT) 11 8 63 2 28 8 46 7 24 25 172 197

6 Obesitas E66 1 15 4 2 9 3 28 31
7 Stroke I64 1 1 1 1 1 2
8 Asma J45 1 0 2 6 1 2 1 0 0 3 0 2 5 13 18
9 PPOK J44 1 1 1
10 Ginjal Kronik N00-N19 1 1 1 2 1 3
Deteksi Dini Kanker Payudara
11 Dengan Pemeriksaan Klinis Clinical 3 16 19 19
Breast Examination (CBE)
12 Tumor Payudara C50 1 1 1
Deteksi Dini Kanker Leher Rahim
13 Dengan Metoda Inspeksi Visual 3 16 19 19
Asam Asetat (IV A)
14 Lesi Pra Kanker
15 Retinoblastoma C69

Jumlah Yang Dilakukan Skrinning

16 Usia Prodiktif 15-59 tahun 8 1 1 10
(TD,BB,TB,LP,Gula Darah)

Jumlah

Mengetahui : Tasikmalaya, 04 Februari 2020

Kepala Puskesmas Cilembang Pemegang Prog.PTM

WAWAN SETIAWAN, SKM INA ROSTINA, AMK

NIP. 19700215 198912 1 002 NIP. 19820518 201408 2 001
 FORM PENCATATAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS

Propinsi : Jawa Barat

Kota : Tasikmalaya
Puskesmas : Cilembang
Golongan Umur
NO NAMA PENYAKIT ICD X 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+
L P L P L P L P L P L P
Kunj. Yg Dilakukan Pengukuran
1 Tekanan Darah 0 3 9 97 22 155 15 74 32 141 20 68

2 Hipertensi I10 0 3 9 97 22 155 15 74 32 141 20 68

Pre Hipertensi (TDS 120-139 0 3 5 51 10 48 6 22 9 36 6 10
dan/atau TDD 80-89) :
Hipertensi: TDS ≥ 140 dan atau
TDD ≥ 90 ) 0 0 4 46 12 107 9 52 23 105 14 58

3 Penyakit Jantung Koroner I24.0

4 Diabetes Melitus E11 0 0 0 1 1 2 1 2 3 8 0 3

5 Jml Yang dilakukan Pengukuran

Obesitas (IMT) 5 8 21 110 9 59 2 21 9 36 5 19

6 Obesitas E66 0 0 0 23 0 5 0 1 0 1 0 1

7 Stroke I64

8 Asma J45 1 0 3 1 0 3 0 2 1 3 1 2

9 PPOK J44 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2 0 0
10 Ginjal Kronik N00-N19
Deteksi Dini Kanker Payudara
11 Dengan Pemeriksaan Klinis Clinical 0 3 0 34 0 0 0 0 0 0 0 0
Breast Examination (CBE)
12 Tumor Payudara C50 1 1
Deteksi Dini Kanker Leher Rahim
13 Dengan Metoda Inspeksi Visual 0 3 0 34 0 0 0 0 0 0 0 0
Asam Asetat (IV A)
14 Lesi Pra Kanker
15 Retinoblastoma C69

Jumlah Yang Dilakukan Skrinning

16 Usia Prodiktif 15-59 tahun 1 0 4 24 4 19 4 11 0 1 0 1
(TD,BB,TB,LP,Gula Darah)

Jumlah

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Cilembang

WAWAN SETIAWAN, SKM

NIP. 19700215 198912 1 002
IT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS

Jumlah
Kasus Baru Kasus Lama Total
L P L P

71 365 27 173 636

71 365 27 173 636

24 127 12 43 206

47 238 15 130 430

5 14 0 2 21

51 253 304

0 31 31

2 1 4 10 17
1 1 0 1 3

0 37 0 0 37

2 2

0 37 0 0 37

13 56 69

Tasikmalaya, 04 Maret 2020

Pemegang Prog.PTM

INA ROSTINA, AMK

NIP. 19820518 201408 2 001
 FORM PENCATATAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS

Propinsi : Jawa Barat

Kota : Tasikmalaya
Puskesmas : Cilembang
Golongan Umur
NO NAMA PENYAKIT ICD X 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+
L P L P L P L P L P L P
Kunj. Yg Dilakukan Pengukuran
1 Tekanan Darah 3 3 9 76 16 88 8 54 24 87 15 38

2 Hipertensi I10 3 3 9 76 16 88 8 54 24 87 15 38
Pre Hipertensi (TDS 120-139 1 1 4 49 5 31 2 13 11 26 2 6
dan/atau TDD 80-89) :
Hipertensi: TDS ≥ 140 dan atau
TDD ≥ 90 ) 2 2 5 27 11 57 6 41 13 61 13 32

3 Penyakit Jantung Koroner I24.0

4 Diabetes Melitus E11 0 0 0 1 1 1 0 2 1 1 0 1

5 Jml Yang dilakukan Pengukuran

Obesitas (IMT)
6 Obesitas E66

7 Stroke I64 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

8 Asma J45

9 PPOK J44
10 Ginjal Kronik N00-N19
Deteksi Dini Kanker Payudara
11 Dengan Pemeriksaan Klinis Clinical 2 14 5 0 0 0
Breast Examination (CBE)
12 Tumor Payudara C50

Deteksi Dini Kanker Leher Rahim

13 Dengan Metoda Inspeksi Visual 2 14 5 0 0 0
Asam Asetat (IV A)
14 Lesi Pra Kanker
15 Retinoblastoma C69

Jumlah Yang Dilakukan Skrinning

16 Usia Prodiktif 15-59 tahun
(TD,BB,TB,LP,Gula Darah)

Jumlah

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Cilembang

WAWAN SETIAWAN, SKM

NIP. 19700215 198912 1 002
IT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS

Jumlah
Kasus Baru Kasus Lama Total
L P L P

47 184 28 162 421

47 184 28 162 421

17 68 8 58 151

30 116 20 104 270

2 2 0 4 8

0 0 1 0 1

21 21

21 21

Tasikmalaya, 03 April 2020

Pemegang Prog.PTM

INA ROSTINA, AMK

NIP. 19820518 201408 2 001
 FORM PENCATATAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS

Propinsi : Jawa Barat

Kota : Tasikmalaya
Puskesmas : Cilembang
Golongan Umur
NO NAMA PENYAKIT ICD X 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+
L P L P L P L P L P L P
Kunj. Yg Dilakukan Pengukuran
1 Tekanan Darah 1 0 2 6 4 16 6 6 12 11 5 12

2 Hipertensi I10 1 0 2 6 4 16 6 6 12 11 5 12
Pre Hipertensi (TDS 120-139 1 0 2 3 2 5 2 1 2 5 1 1
dan/atau TDD 80-89) :
Hipertensi: TDS ≥ 140 dan atau
TDD ≥ 90 ) 0 0 0 3 2 11 4 5 10 6 4 11

3 Penyakit Jantung Koroner I24.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Diabetes Melitus E11 0 0 0 0 0 2 0 2 0 1 0 1

5 Jml Yang dilakukan Pengukuran

Obesitas (IMT) 13 13 53 59 11 33 12 20 28 23 10 21

6 Obesitas E66 0 2 3 1 0 1 0 0 0 2 0 0

7 Stroke I64 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Asma J45 0 0 1 1 0 0 1 1 0 0 0 0

9 PPOK J44 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Ginjal Kronik N00-N19
Deteksi Dini Kanker Payudara
11 Dengan Pemeriksaan Klinis Clinical 5 17 6
Breast Examination (CBE)
12 Tumor Payudara C50

Deteksi Dini Kanker Leher Rahim

13 Dengan Metoda Inspeksi Visual 5 17 6
Asam Asetat (IV A)
14 Lesi Pra Kanker
15 Retinoblastoma C69

Jumlah Yang Dilakukan Skrinning

16 Usia Prodiktif 15-59 tahun
(TD,BB,TB,LP,Gula Darah)

Jumlah

Mengetahui : Tasikm
Kepala Puskesmas Cilembang Pem

WAWAN SETIAWAN, SKM INA

NIP. 19700215 198912 1 002 NIP. 198
IT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS

Jumlah
Kasus Baru Kasus Lama Total
L P L P

25 29 7 20 81

25 29 7 20 81

9 9 3 6 27

16 20 4 14 54

0 0 0 0 0

0 2 0 4 6

39 32 88 137 296

9
0 0 0 0 0
0 0 2 2 4
0 0 0 0 0

28

28

Tasikmalaya, Mei 2020

Pemegang Prog.PTM

INA ROSTINA, AMK

NIP. 19820518 201408 2 001
 FORM PENCATATAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS

Propinsi : Jawa Barat

Kota : Tasikmalaya
Puskesmas : Cilembang
Golongan Umur
NO NAMA PENYAKIT ICD X 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+
L P L P L P L P L P L P
Kunj. Yg Dilakukan Pengukuran
1 Tekanan Darah 0 1 2 3 7 7 3 7 3 7 3 3

2 Hipertensi I10 0 1 2 3 7 7 3 7 3 7 3 3
Pre Hipertensi (TDS 120-139 0 0 2 2 2 2 2 2 0 0 3 0
dan/atau TDD 80-89) :
Hipertensi: TDS ≥ 140 dan atau
TDD ≥ 90 ) 0 1 0 1 5 5 1 5 3 7 0 3

3 Penyakit Jantung Koroner I24.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Diabetes Melitus E11 1 1 2 1

5 Jml Yang dilakukan Pengukuran

Obesitas (IMT) 7 10 32 37 19 21 7 12 6 18 6 9

6 Obesitas E66 0 0 0 3 2 1 1 2 0 1 0 0

7 Stroke I64 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Asma J45 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0

9 PPOK J44 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Ginjal Kronik N00-N19
Deteksi Dini Kanker Payudara
11 Dengan Pemeriksaan Klinis Clinical 5 23 7
Breast Examination (CBE)
12 Tumor Payudara C50

Deteksi Dini Kanker Leher Rahim

13 Dengan Metoda Inspeksi Visual 5 23 7
Asam Asetat (IV A)
14 Lesi Pra Kanker
15 Retinoblastoma C69

Jumlah Yang Dilakukan Skrinning

16 Usia Prodiktif 15-59 tahun
(TD,BB,TB,LP,Gula Darah)

Jumlah

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Cilembang

WAWAN SETIAWAN, SKM

NIP. 19700215 198912 1 002 N
IT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS

Jumlah
Kasus Baru Kasus Lama Total
L P L P

14 16 4 12 46

14 16 4 12 46

8 5 1 1 15

6 11 3 11 31

0 0 0 0 0

2 2 1 5

19 22 58 85 184

10
0 0 0 0 0
0 0 1 1 2
0 0 0 0 0

35

35

Tasikmalaya, 03 Juni 2020

Pemegang Prog.PTM

INA ROSTINA, AMK

NIP. 19820518 201408 2 001
 FORM PENCATATAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS

Propinsi : Jawa Barat

Kota : Tasikmalaya
Puskesmas : Cilembang
Golongan Umur
NO NAMA PENYAKIT ICD X 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+
L P L P L P L P L P L P
Kunj. Yg Dilakukan Pengukuran
1 Tekanan Darah 0 0 6 6 4 14 5 18 8 19 5 9

2 Hipertensi I10 0 0 6 6 4 14 5 18 8 19 5 9
Pre Hipertensi (TDS 120-139 0 0 2 1 2 5 2 1 1 1 1 1
dan/atau TDD 80-89) :
Hipertensi: TDS ≥ 140 dan atau
TDD ≥ 90 ) 0 0 4 5 2 9 3 17 7 18 4 8

3 Penyakit Jantung Koroner I24.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Diabetes Melitus E11 2 2 1 1 1 3

5 Jml Yang dilakukan Pengukuran

Obesitas (IMT) 13 12 71 74 15 37 8 25 13 34 8 17

6 Obesitas E66 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0

7 Stroke I64 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Asma J45 0 0 1 1 0 2 1 2 1 3 1 1

9 PPOK J44 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Ginjal Kronik N00-N19
Deteksi Dini Kanker Payudara
11 Dengan Pemeriksaan Klinis Clinical
Breast Examination (CBE)
12 Tumor Payudara C50

Deteksi Dini Kanker Leher Rahim

13 Dengan Metoda Inspeksi Visual
Asam Asetat (IV A)
14 Lesi Pra Kanker
15 Retinoblastoma C69

Jumlah Yang Dilakukan Skrinning

16 Usia Prodiktif 15-59 tahun
(TD,BB,TB,LP,Gula Darah)

Jumlah

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Cilembang

WAWAN SETIAWAN, SKM

NIP. 19700215 198912 1 002 N
IT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS

Jumlah
Kasus Baru Kasus Lama Total
L P L P

21 45 8 20 94

21 45 8 20 94

9 8 0 0 17

12 37 8 20 77

0 0 0 0 0

2 7 1 10

34 34 94 165 327

3
0 0 0 0 0
0 0 4 9 13
0 0 0 0 0

Tasikmalaya, 04 Juli 2020

Pemegang Prog.PTM

INA ROSTINA, AMK

NIP. 19820518 201408 2 001
 FORM PENCATATAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS

Propinsi : Jawa Barat

Kota : Tasikmalaya
Puskesmas : Cilembang
Golongan Umur
NO NAMA PENYAKIT ICD X 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+
L P L P L P L P L P L P
Kunj. Yg Dilakukan Pengukuran
1 Tekanan Darah 14 39 82 215 33 53 23 27 21 39 15 19

2 Hipertensi I10 1 0 5 4 13 21 6 11 11 25 6 11
Pre Hipertensi (TDS 120-139 1 0 3 1 2 6 1 5 0 2 1 2
dan/atau TDD 80-89) :
Hipertensi: TDS ≥ 140 dan atau
TDD ≥ 90 ) 0 0 2 3 11 15 5 6 11 23 5 9

3 Penyakit Jantung Koroner I24.0

4 Diabetes Melitus E11 1 1 2 1 1 3 2 1

5 Jml Yang dilakukan Pengukuran

Obesitas (IMT)
6 Obesitas E66

7 Stroke I64 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

8 Asma J45 0 0 1 1 0 3 0 0 0 1 1 1

9 PPOK J44 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 0
10 Ginjal Kronik N00-N19 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 0
Deteksi Dini Kanker Payudara
11 Dengan Pemeriksaan Klinis Clinical
Breast Examination (CBE)
12 Tumor Payudara C50

Deteksi Dini Kanker Leher Rahim

13 Dengan Metoda Inspeksi Visual
Asam Asetat (IV A)
14 Lesi Pra Kanker
15 Retinoblastoma C69

Jumlah Yang Dilakukan Skrinning

16 Usia Prodiktif 15-59 tahun
(TD,BB,TB,LP,Gula Darah)

Jumlah

Mengetahui : T
Kepala Puskesmas Cilembang

WAWAN SETIAWAN, SKM

NIP. 19700215 198912 1 002 N
IT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS

Jumlah
Kasus Baru Kasus Lama Total
L P L P

580

26 35 16 37 114

6 15 2 1 24

20 20 14 36 90

2 1 4 5 12

0 0 1 0 1
1 0 1 6 8
2 1 0 0 3
1 1 1 0 3

Tasikmalaya, 04 Agustus 2020

Pemegang Prog.PTM

INA ROSTINA, AMK

NIP. 19820518 201408 2 001
 FORM PENCATATAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS

Propinsi : Jawa Barat

Kota : Tasikmalaya
Puskesmas : Cilembang
Golongan Umur
NO NAMA PENYAKIT ICD X 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+
L P L P L P L P L P L P
Kunj. Yg Dilakukan Pengukuran
1 Tekanan Darah 4 20 68 203 19 39 15 23 19 31 9 19

2 Hipertensi I10 0 0 1 8 9 16 6 9 6 18 1 10
Pre Hipertensi (TDS 120-139 0 0 0 2 0 3 1 1 1 2 0 4
dan/atau TDD 80-89) :
Hipertensi: TDS ≥ 140 dan atau
TDD ≥ 90 ) 0 0 1 6 9 13 5 8 5 16 1 6

3 Penyakit Jantung Koroner I24.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Diabetes Melitus E11 0 0 0 0 2 2 1 2 2 4 0 2

5 Jml Yang dilakukan Pengukuran

Obesitas (IMT)
6 Obesitas E66 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Stroke I64 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Asma J45 0 0 0 2 0 0 0 0 1 1 0 0

9 PPOK J44 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Ginjal Kronik N00-N19 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0
Deteksi Dini Kanker Payudara
11 Dengan Pemeriksaan Klinis Clinical
Breast Examination (CBE)
12 Tumor Payudara C50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1
Deteksi Dini Kanker Leher Rahim
13 Dengan Metoda Inspeksi Visual
Asam Asetat (IV A)
14 Lesi Pra Kanker
15 Retinoblastoma C69 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Yang Dilakukan Skrinning
16 Usia Prodiktif 15-59 tahun
(TD,BB,TB,LP,Gula Darah)

Jumlah

Mengetahui : Ta
Kepala Puskesmas Cilembang

WAWAN SETIAWAN, SKM

NIP. 19700215 198912 1 002 N
IT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS

Jumlah
Kasus Baru Kasus Lama Total
L P L P

469

12 25 11 36 84

1 9 1 3 14

11 16 10 33 70

0 0 0 0 0

1 4 4 6 15

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 0 2 4
0 1 0 0 1
1 0 1 0 2

0 2 0 0 2

0 0 0 0 0

Tasikmalaya, September 2020

Pemegang Prog.PTM

INA ROSTINA, AMK

NIP. 19820518 201408 2 001
 FORM PENCATATAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS

Propinsi : Jawa Barat

Kota : Tasikmalaya
Puskesmas : Cilembang
Golongan Umur
NO NAMA PENYAKIT ICD X 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+
L P L P L P L P L P L P
Kunj. Yg Dilakukan Pengukuran
1 Tekanan Darah 12 25 81 200 25 41 16 28 22 52 13 17

2 Hipertensi I10 0 0 3 9 4 18 11 12 12 32 6 6
Pre Hipertensi (TDS 120-139 0 0 0 3 1 3 0 0 2 5 0 0
dan/atau TDD 80-89) :
Hipertensi: TDS ≥ 140 dan atau
TDD ≥ 90 ) 0 0 3 6 3 15 11 12 10 27 6 6

3 Penyakit Jantung Koroner I24.0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Diabetes Melitus E11 0 0 0 1 1 1 1 4 2 1 0 1

5 Jml Yang dilakukan Pengukuran

Obesitas (IMT)
6 Obesitas E66 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Stroke I64 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Asma J45 0 0 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0

9 PPOK J44 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Ginjal Kronik N00-N19 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0
Deteksi Dini Kanker Payudara
11 Dengan Pemeriksaan Klinis Clinical
Breast Examination (CBE)
12 Tumor Payudara C50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Deteksi Dini Kanker Leher Rahim
13 Dengan Metoda Inspeksi Visual
Asam Asetat (IV A)
14 Lesi Pra Kanker
15 Retinoblastoma C69 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Yang Dilakukan Skrinning
16 Usia Prodiktif 15-59 tahun
(TD,BB,TB,LP,Gula Darah)

Jumlah

Mengetahui : T
Kepala Puskesmas Cilembang

WAWAN SETIAWAN, SKM

NIP. 19700215 198912 1 002 N
IT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS

Jumlah
Kasus Baru Kasus Lama Total
L P L P

532

22 45 14 32 113

3 7 0 4 14

19 38 14 28 99

0 0 0 0 0

1 1 3 7 12

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
3 0 0 1 4
0 0 0 0 0
1 1 0 1 3

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

Tasikmalaya, Oktober 2020

Pemegang Prog.PTM

INA ROSTINA, AMK

NIP. 19820518 201408 2 001
 FORM PENCATATAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS

Propinsi : Jawa Barat

Kota : Tasikmalaya
Puskesmas : Cilembang
Golongan Umur
NO NAMA PENYAKIT ICD X 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+
L P L P L P L P L P L P
Kunj. Yg Dilakukan Pengukuran
1 Tekanan Darah 11 14 46 174 23 31 22 17 21 34 15 12

2 Hipertensi I10 0 0 3 7 3 12 8 7 10 15 7 4
Pre Hipertensi (TDS 120-139 0 0 1 2 1 2 1 0 4 3 0 0
dan/atau TDD 80-89) :
Hipertensi: TDS ≥ 140 dan atau
TDD ≥ 90 ) 0 0 2 5 2 10 7 7 6 12 7 4

3 Penyakit Jantung Koroner I24.0

4 Diabetes Melitus E11 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 0 0

5 Jml Yang dilakukan Pengukuran

Obesitas (IMT)
6 Obesitas E66 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Stroke I64 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Asma J45 0 0 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0

9 PPOK J44 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
10 Ginjal Kronik N00-N19 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
Deteksi Dini Kanker Payudara
11 Dengan Pemeriksaan Klinis Clinical
Breast Examination (CBE)
12 Tumor Payudara C50 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0
Deteksi Dini Kanker Leher Rahim
13 Dengan Metoda Inspeksi Visual
Asam Asetat (IV A)
14 Lesi Pra Kanker
15 Retinoblastoma C69

Jumlah Yang Dilakukan Skrinning

16 Usia Prodiktif 15-59 tahun
(TD,BB,TB,LP,Gula Darah)

Jumlah

Mengetahui : T
Kepala Puskesmas Cilembang

WAWAN SETIAWAN, SKM

NIP. 19700215 198912 1 002 N
IT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS

Jumlah
Kasus Baru Kasus Lama Total
L P L P

420

15 22 16 23 76

4 4 3 3 14

11 18 13 20 62

2 0 1 4 7

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 1 0 1 4
0 0 0 1 1
0 0 2 0 2

0 1 0 1 2

Tasikmalaya, November 2020

Pemegang Prog.PTM

INA ROSTINA, AMK

NIP. 19820518 201408 2 001
 FORM PENCATATAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS

Propinsi : Jawa Barat

Kota : Tasikmalaya
Puskesmas : Cilembang
Golongan Umur
NO NAMA PENYAKIT ICD X 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+
L P L P L P L P L P L P
Kunj. Yg Dilakukan Pengukuran
1 Tekanan Darah 10 17 69 242 38 55 15 43 26 56 17 22

2 Hipertensi I10
Pre Hipertensi (TDS 120-139
dan/atau TDD 80-89) :
Hipertensi: TDS ≥ 140 dan atau
TDD ≥ 90 )

3 Penyakit Jantung Koroner I24.0

4 Diabetes Melitus E11 0 0 1 0 0 3 1 4 4 5 0 2

5 Jml Yang dilakukan Pengukuran

Obesitas (IMT)
6 Obesitas E66 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Stroke I64 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

8 Asma J45 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0

9 PPOK J44 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Ginjal Kronik N00-N19 0 0 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0
Deteksi Dini Kanker Payudara
11 Dengan Pemeriksaan Klinis Clinical
Breast Examination (CBE)
12 Tumor Payudara C50

Deteksi Dini Kanker Leher Rahim

13 Dengan Metoda Inspeksi Visual
Asam Asetat (IV A)
14 Lesi Pra Kanker
15 Retinoblastoma C69

Jumlah Yang Dilakukan Skrinning

16 Usia Prodiktif 15-59 tahun
(TD,BB,TB,LP,Gula Darah)

Jumlah

Mengetahui : T
Kepala Puskesmas Cilembang

WAWAN SETIAWAN, SKM

NIP. 19700215 198912 1 002 N
IT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS

Jumlah
Kasus Baru Kasus Lama Total
L P L P

42 73 155 395 665

2 5 4 9 20

0 0 0 0 0
0 0 1 0 1
0 2 0 0 2
0 0 0 0 0
1 1 1 1 4

Tasikmalaya, Desember 2020

Pemegang Prog.PTM

INA ROSTINA, AMK

NIP. 19820518 201408 2 001
 FORM PENCATATAN KASUS PENYAKIT TIDAK MENULAR DI PUSKESMAS

Propinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

NO NAMA PENYAKIT ICD X 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+

L P L P L P L P L P L P
1 Hipertensi I10

Pre Hipertensi (TDS 120-139

dan/atau TDD 80-89) :
Hipertensi: TDS ≥ 140 dan atau
TDD ≥ 90 )
2 Penyakit Jantung Koroner I24.0
3 Diabetes Melitus E11
4 Obesitas E66
5 Stroke I64

J45
6 Asma
7 PPOK J44
8 Ginjal Kronik N00-N19
9 Tumor Payudara C50
10 Lesi Pra Kanker
11 Retinoblastoma C69

Deteksi Dini Kanker Payudara

Dengan Pemeriksaan Klinis Clinical
12 Breast Examination (CBE)
Deteksi Dini Kanker Leher Rahim
Dengan Metoda Inspeksi Visual
13 Asam Asetat (IV A)
Jumlah Yg Dilakukan Pengukuran
14 Tekanan Darah
Jml Yang dilakukan Pengukuran
15 Obesitas (IMT)

Jumlah Yang Dilakukan Skrinning

Usia Produktif 15-59 tahun
16 (TD,BB,TB,LP,Gula Darah)
Jumlah

Mengetahui :
Kepala Puskesmas ………………..

……………………………………………
NIP.
MENULAR DI PUSKESMAS

Jumlah
Kasus Baru Kasus Lama Total
L P L P

Retinoblas C69
toma

Tasikmalaya, …………………………………
Pemegang Prog.PTM

…………………………………….
NIP.
 HIPERTENSI BARU

Golongan Umur
NO NAMA PENYAKIT ICD X 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+
L P L P L P L P L P L P
2 Hipertensi I10
Pre Hipertensi (TDS 120-139 1 1 11 5 33 1 14 5 20 4 15
dan/atau TDD 80-89) :
Hipertensi: TDS ≥ 140 dan atau
TDD ≥ 90 ) 5 17 7 62 7 37 15 81 12 32
 Jumlah
Kasus Baru Kasus Lama Total
L P L P

16 94 110

46 229 275
 HIPERTENSI BARU

Golongan Umur
NO NAMA PENYAKIT ICD X 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+
L P L P L P L P L P L P
2 Hipertensi I10
Pre Hipertensi (TDS 120-139 3 5 51 7 32 5 14 7 21 6
dan/atau TDD 80-89) :
Hipertensi: TDS ≥ 140 dan atau
TDD ≥ 90 ) 4 43 9 78 6 31 18 58 10 28

HIPERTENSI LAMA

Golongan Umur
NO NAMA PENYAKIT ICD X 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+
L P L P L P L P L P L P
2 Hipertensi I10
Pre Hipertensi (TDS 120-139
dan/atau TDD 80-89) : 3 16 1 8 2 15 6 4

Hipertensi: TDS ≥ 140 dan atau 3 3 29 3 21 5 47 4 30

TDD ≥ 90 )

HIPERTENSI BARU + LAMA PRE HIPERTENSI

Golongan Umur
NO NAMA PENYAKIT ICD X 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+
L P L P L P L P L P L P
2 Hipertensi I10
Pre Hipertensi (TDS 120-139
dan/atau TDD 80-89) : baru 3 5 51 7 32 5 14 7 21 6

Lama 3 16 1 8 2 15 6 4
0 3 5 51 10 48 6 22 9 36 6 10

HIPERTENSI BARU + LAMA HIPERTENSI

Golongan Umur
NO NAMA PENYAKIT ICD X 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+
L P L P L P L P L P L P
2 Hipertensi I10
Hipertensi: TDS ≥ 140 dan atau
TDD ≥ 90 ) Baru 4 43 9 78 6 31 18 58 10 28

Lama 3 3 29 3 21 5 47 4 30
0 0 4 46 12 107 9 52 23 105 14 58
 Jumlah
Kasus Baru Total
L P

24 127
436
47 238

Jumlah
Kasus Lama Total
L P

12 43
200
15 130

Jumlah
Total
L P

24 127 151 151

12 43 55 55
36 170 206 206

Jumlah
Total
L P

47 238 285 285

15 130 145 145
62 368 430 430