`INSTRUMEN SUPERVISI MUTU PENDIDIKAN

TAHUN 2021

Tanggal : 13 Oktober 2021

Identitas:
1. Nama Sekolah : UPTD Satuan Pendidikan SDN GUGUT 02
2. NPSN : 20554014
3. Alamat sekolah : Jl. Rengganis No. 41 Gugut - Rambipuji
4. Kabupaten/Kota : Jember
5. Nama Pengawas : Drs. BAMBANG WIDYO SUNARKO
6. NIP Pengawas : 19621107 198504 1 002

Petunjuk Pengisian:
Kolom (1) : berisi nomor sebagai identitas dari aspek (1 angka/digit), subaspek (2 angka/digit).
Kolom (2) : berisi uraian aspek, dan subaspek.
Kolom (3) : berisi indikator subaspek dari kolom 2.
Kolom (4) : berisi kategori A, B, C, dan D dengan ketentuan:
A apabila semua indikator terpenuhi
B apabila sebagian besar indikator terpenuhi
C apabila sebagian kecil indikator terpenuhi
D apabila semua indikator belum terpenuhi
Kolom (5) : berisi keterangan atau penjelasan kolom 4
Kolom (6) : berisi kesimpulan (masalah) berdasarkan kolom 5.
Kolom (7) : berisi rekomendasi (solusi) berdasarkan masalah kolom 6
Kolom (8) : berisi waktu pelaksanaan rekomendasi (Solusi).

No. Aspek dan Subaspek Indikator Kategori Keterangan Masalah Rekomendasi Waktu
 (A,B,C,D (Solusi) oleh
(Penjelasan kolom 4) Pelaksanaan
) Pengawas
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. Vaksinasi warga sekolah
1.1. Warga sekolah telah (1) 100% Pendidik B 1 Guru belum vaksin Apabila penyakit Menunggu
mendapatkan vaksin (2) 100% Tenaga dikarenakan mempunyai bawaanya sudah kondisi kesehatan
covid 19. kependidikan (kepala penyakit bawaan normal agar segera normal kembali
sekolah, TU, satpam, vaksin
petugas kebersihan,
dll.)

2. Mitigasi Resiko PTM Terbatas dan Edukasi PHBS

2.1 Daftar Periksa PTM (1) Toilet atau kamar
Terbatas dan Edukasi mandi besih.
PHBS (2) Sarana cuci tangan
dengan air mengalir
menggunakan sabun
atau cairan
pembersih tangan
(hand sanitizer).
(3) Disinfektan.
(4) Ruang kelas ventilasi
cukup
2.2 Ketersediaan Fasilitas (1) Mampu mengakses
Kesehatan sesuai fasilitas pelayanan
ketentuan protocol Kesehatan, seperti
Kesehatan (prokes). puskesmas, klinik, RS,
dan lainnya.
(2) Menerapkan area
wajib masker.
A Toilet atau kamar mandi Tidak ada masalah Dipertahankan
besih. dan selalu
Sarana cuci tangan dengan pergunakan
air mengalir menggunakan dengan sebaik
sabun atau cairan sebaiknya fasilitas
pembersih tangan (hand sekolah yang
sanitizer) mencukupi. ada, dan di
Memiliki disinfektan dan adakan jadwal
setiap selesai pembelajaran pengecekan dan
disemprot dengan perawatan secara
disinfektan. berkala
Dan ruang kelas berventilasi ketersediaan
cukup. alat/bahan, serta
kebersihan
A Sekolah mampu mengakses Tidak ada masalah Pertahankan dan
fasilitas pelayanan pergunakan
Kesehatan, seperti dengan sebaik-
puskesmas, klinik, RS, dan baiknya fasilitas
lainnya. Sekolah juga yang dimiliki
menerapkan area wajib
masker jika tidak memakai
 (3) Thermogun masker maka tidak di
(pengukur suhu perbolehkan masuk ke
tubuh) dalam area sekolah. Sekolah
(4) Obat-obatan di UKS memiliki Thermogun
(pengukur suhu tubuh) dan
Obat-obatan di UKS.
2.3 Pemetaan warga (1) Data warga yang B 1. Sekolah memiliki data Sekolah kesulitan Sekolah
sekolah yang tidak memiliki kondisi kondisi medis comorbid mendapatkan data diharapakan
boleh melakukan medis comorbid. pendidik dan tenaga medis yang lengkap berkoordinasi dan
kegiatan di sekolah. (2) Data warga yang kependidikan serta dan valid karena bekerjasama
memiliki kondisi sebagian siswa yang dengan tim satgas
warga takut untuk
medis comorbid tidak bisa melakukan covid setempat
diperiksa jika memiliki
yang tidak terkontrol. kegiatan di sekolah. untuk
(3) Data warga tidak 2. Masih ada warga indikasi gejala covid mendapatkan
memiliki akses sekolah yang tidak 19 data yang
transportasi yang melaporkan riwayat lengkap dan valid
memungkinkan perjalanan dari daerah
penerapan jarak jauh. yang rawan cluster.
(4) Data warga yang 3. Sekolah tidak memiliki
memiliki riwayat data warga yang tidak
perjalanan dari memiliki akses
zona/daerah rawan transportasi
covid 19 dan data 4. Sekolah tidak memiliki
warga yang belum data warga yang
menyelesaikan isolasi memiliki riwayat
mandiri selama 14 perjalanan dari
hari khusus warga zona/daerah rawan
yang memiliki riwayat covid 19 dan data warga
perjalanan dari yang belum
zona/daerah rawan menyelesaikan isolasi
covid-19. mandiri selama 14 hari
(5) Data warga yang 5. Sekolah tidak memiliki
memiliki Riwayat data riwayat kontak
 kontak dengan orang
terkonfirmasi positif
covid 19 dan belum
menyelesaikan isolasi
mandiri selama 14
hari.
dengan orang
terkonfirmasi positif
covid 19 dan belum
menyelesaikan isolasi
mandiri selama 14 hari.

2.4 Membuat Dokumen kesepakatan A Sekolah memiliki Dokumen Tidak ada masalah Sekolah
kesepakatan bersama bersama komite sekolah kesepakatan bersama diharapkan
komite sekolah tentang penerapan komite sekolah tentang menyimpan
tentang penerapan protocol Kesehatan penerapan protocol dokumen
protocol Kesehatan terkait kesiapan Kesehatan terkait kesiapan kesepakatan
terkait kesiapan melakukan PTM terbatas melakukan PTM terbatas di bersama komite
melakukan PTM di sekolah. sekolah. dengan rapi
terbatas di sekolah.
2.5 Surat persetujuan (1) Data persetujuan B Sekolah memiliki data Masih adanya orang tua Sekolah
Orangtua orangtua. persetujuan dan data alasan yang tidak menghimbau
(2) Data alasan orangtua orang tua yang tidak mengumpulkan data orang tua untuk
yang tidak menyetujui anaknya persetujuan mengikuti segera
menyetujui anaknya mengikuti PTM Terbatas PTM terbatas mengumpulkan
mengikuti PTM
terbatas.
2.6 Kondisi Kelas SMA, SMP, SD: jaga jarak A Sekolah sudah melakukan Tidak ada masalah Sekolah
minimal 1,5 meter dan kesepakatan bersama diharapkan
jumlah maksimal siswa dengan komite sekolah menyimpan
perkelas jenjang SMA, bermaterai 10.000 terkait dokumen
SMP, dan SD yang telah dengan kesiapan melakukan tersebut dengan
dipersyaratkan oleh PTM terbatas di sekolah. tertib.
satgas covid atau regulasi
yang berlaku.
2.7 Jumlah hari dan JP Ditentukan oleh sekolah A Sekolah sudah menata Tidak ada masalah Sekolah
PTM terbatas dengan dengan tetap bangku siswa dengan diharapkan terus
pembagian rombel mengutamakan menerapkan jarak minimal mengontrol jarak
 (shift). Kesehatan dan 1,5 meter dan jumlah minimal bangku
keselamatan warga maksimal siswa per kelas pada setiap
sekolah sesuai regulasi kelasnya
yang berlaku.
2.8 Perilaku wajib di (1) Menggunakan B Beberapa siswa ada yang Dari rumah siswa tidak Sekolah harus
seluruh lingkungan masker kain 3 lapis tidak menggunakan masker diberikan masker menyediakan
sekolah atau masker sekali 3 lapis dan tidak membawa cadangan oleh orang masker 3 lapis
pakai/masker bedah cadangan masker di tas tua untuk siswa dan
yang menutupi siswa. memberikan
hidung dan mulut himbauan kepada
sampai dagu. Masker orang tua untuk
kain digunakan setiap membekali
4 jam atau sebelum 4 masker cadangan.
jam saat sudah
lembab/basah atau
sesuai dengan
prokes.
(2) Cuci tangan pakai
sabun dengan air
mengalir atau hand
sanitizer.
(3) Menjaga jarak
minimal 1,5 meter
dan tidak melakukan
kontak fisik seperti
bersalaman dan cium
tangan.
(4) Menerapkan etika
perilaku
batuk/bersin.
2.9 Kondisi medis warga (1) Sehat dan jika A Kondisi medis warga Tidak ada masalah Menjaga kondisi
sekolah mengidap penyakit sekolah sangat baik warga sekolah
penyerta (comorbid) dengan baik dan
 harus dalam kondisi di sertai dengan
terkontrol. olahraga.
(2) Tidak memiliki gejala
Covid 19, termasuk
orang yang serumah
dengan warga
sekolah.
2.10 Kantin (1) Tidak diperbolehkan. A Kantin sekolah tidak di Tidak ada masalah Menjaga kondisi
(2) Diperbolehkan perbolehkan karena akan warga sekolah
dengan tetap membuat warga sekolah dengan baik dan
menjaga prokes bergerombol dan warga di sertai dengan
(protokol Kesehatan) sekolah di sarankan untuk olahraga.
sesuai dengan membawa
ketentuan satgas makanan/minuman dengan
covid 19. menu yang bergizi
(3) Warga sekolah
disarankan
membawa
makanan/minuman
dengan menu gizi
seimbang.
2.11 Kegiatan olahraga dan (1) Tidak diperbolehkan B Sekolah melaksanakan Kesulitan mengontrol Dalam
ekstrakurikuler di sekolah, namun kegiatan olahraga dengan kegiatan fisik siswa di melaksanakan
disarankan tetap tetap menjaga prokes sesuai rumah kegiatan olahraga
melakukan aktivitas dengan ketentuan satgas di sekolah
fisik di rumah. covid 19 diharapkan
(2) Diperbolehkan sekolah tetap
dengan tetap menjaga prokes
menjaga prokes
(protokol Kesehatan)
sesuai dengan
ketentuan satgas
covid 19.
2.12 Kegiatan selain (1) Tidak diperbolehkan B Tidak diperbolehkan ada Masih adanya kegiatan Sekolah memberi
pembelajaran di ada kegiatan selain kegiatan selain orang tua yang arahan kepada
lingkungan sekolah pembelajaran, seperti pembelajaran, seperti ortu menunggu siswa di orang tua agar
ortu menunggu siswa menunggu siswa di sekolah, sekolah pada saat tidak menunggu
di sekolah, istirahat di istirahat di luar kelas, proses belajar mengajar siswa pada saat
luar kelas, pertemuan pertemuan ortu-siswa, berlangsung pembelajaran
ortu-siswa, pengenalan lingkungan berlangsung
pengenalan sekolah, dan sebagainya.
lingkungan sekolah,
dan sebagainya.
(2) Diperbolehkan
dengan tetap
menjaga prokes
(protocol Kesehatan)
sesuai dengan
ketentuan satgas
covid 19
2.13 Kegiatan Diperbolehkan dengan A Diperbolehkan dengan tetap Tidak ada masalah Melakukan
pembelajaran di luar tetap menjaga prokes menjaga prokes (protokol kunjungan
lingkungan sekolah, (protokol Kesehatan) Kesehatan) sesuai dengan dengan
contoh guru kunjung sesuai dengan ketentuan ketentuan satgas covid mematuhi prokes
satgas covid. (protocol
kesehatan)
2.14 Terbentuk tim satgas 1) SK tim satgas C Sekolah sudah membentuk Tidak adanya Sekolah
covid-19 di sekolah. 2) Pembagian tugas (job TIM Satgas, pembagian pelatihan/penyuluhan diharapkan
Description) tugas, program kerja, kepada Tim satgas covid melakukan
3) Program kerja realisasi program kerja sekolah koordinasi
4) Realisasi program namun belum sepenuhnya dengan tim satgas
kerja terealisasi covid
5) Laporan kecamatan /
daerah

3. Kemitraan Penguatan Sarana Telekomunikasi dan Konektivitas untuk PJJ

3.1 Penetapan Tujuan (1) Memiliki langkah- C Sekolah belum memiliki Sekolah sudah menjalin Mengadakan
langkah penyusunan Kemitraan , namun belum kemitraan dengan PT sosialisasi dengan
tujuan ada bukti fisik pendukung penyedia jaringan pihak terkait
(2) Memiliki Tujuan internet namun sekolah
kemitraan kurang melakukan
analisis konteks dan
mendokumentasikanny
a
3.2 Analisis kesenjangan (1) Ketersediaan B Sekolah sudah menjalin Tidak ada masalah Sekolah harus
infrastruktur kemitraan dengan pihak lain menjaga
kelistrikan baik dalam pelaksanaan PJJ kemitraan yang
(2) Kesiapan SDM untuk maupun PTM terbatas sedang dijalin
Operasional dan
(3) Ketersedian Internet meningkatkan
di sekolah kemitraan
(4) Ketersediaan siyal dengan pihak lain
operator selular
(5) Ketersedian
konektivitas analog
3.3 Jalin Kemitraan (1) Adanya kemitraan D Sekolah belum menjalin Belum ada kemitraan Mendorong
dengan Pihak Lain dengan lembaga kemitraan sekolah untuk
terkait melakukan
(2) Adanya sumber dana kemitraan
kemitraan
3.4 Implementasi (1) Adanya MoU. D Sekolah belum melakukan Belum ada kemitraan Mendorong
Kemitraan (2) Adanya implementasi kemitraan sekolah untuk
pendampingan dan melakukan
sosialisasi oleh mitra kemitraan
(3) Adanya Monitoring

3.5 Evaluasi pelaksanaan (1) Adanya evaluasi D Sekolah belum melakukan Belum ada kemitraan Mendorong
kemitraan dan kegiatan evaluasi pelaksanaan dan sekolah untuk
identifikasi peluang (2) Adanya Laporan dan identifikasi peluang untuk melakukan
 untuk perbaikan tindak lanjut dari perbaikan kemitraan
hasil evaluasi

4. Penguatan Literasi dan Numerasi

4.1 Pada ranah (1) Tersedia bagan, B 1. Belum tersedia bagan, 1. Sekolah tidak Sekolah
lingkungan fisik dan tabel, atau grafik table atau grafik yang membuat bagan/ memenuhi
membangun yang dipajang di dipajang di dinding grafik untuk sarana/prasarana
lingkungan berkarya dinding dan dapat 2. Sudah tersedia sudut dipajang di dinding yang tidak ada
digunakan guru baca pada di setiap 2. Sekolah belum sehingga dapat
sebagai rujukan kelas, namun banyak sepenuhnya memenuhi ranah
dalam kegiatan yang rusak menampilkan lingkungan
pembelajaran, 3. Sudah tersedia informasi yang
memfasili tasi siswa madding untuk memunculkan
untuk terlibat dalam memajang karya siswa, numerasi dalam
pembelajaran literasi namun tersedia poster berbagai konteks
(2) Tersedia sudut baca kampanye membaca karena keterbatasan
kelas dengan dan kampanye perilaku PTM
menempat kan rak hidup bersih dan sehat
buku di bagian 4. Sekolah belum
belakang kelas, berisi mengembangkan
buku nonpelajaran sarana penunjang
yang disukai siswa, dengan memanfaatkan
menjadi lokasi lingkungan sekolah
nyaman memba ca 5. Sekolah belum
dan mendiskusikan sepenuhnya
buku menampilkan informasi
(3) Literasi di luar kelas yang memunculkan
dilaksanakan dengan numerasi dalam
memajang karya berbagai konteks
siswa di mading, karena keterbatasan
poster kampanye PTM
membaca dan 6. Permainan Numerasi
kampanye perilaku dengan alat
 hidup bersih dan matematika, permainan
sehat tradisional dan modern
(4) Pengembangan sudah dilaksanakan di
sarana penunjang lingkungan sekolah
dengan
memanfaatkan
lingkungan sekolah
sebagai media
pembelajaran
numerasi sehingga
tercipta ekosistem
yang kaya numerasi
(5) Sekolah
menampilkan
informasi yang
memunculkan
numerasi dalam
berbagai konteks
(6) Permainan Numerasi
dengan alat
matematika,
permainan
tradisional dan
modern dilaksanakan
di lingkungan sekolah
(taman sekolah,
sudut kelas, dll.)
4.2 Pada ranah 1. Warga sekolah saling A Semua ranah lingkungan Tidak ada masalah Mendorong
lingkungan sosial- menyapa sehingga sosial-Afektif terlaksana warga sekolah
Afektif tersampaikan pesan untuk
positif dan mempertahankan
terbentuknya pola
pikir positif (growth
 mindset)
2. Kepala sekolah dan
guru membacakan
dan mendiskusikan
buku dengan siswa.
3. Pengembangan
kemampuan literasi
dan numerasi peserta
didik merupakan
tanggung jawab
semua pihak
4. Sekolah mengangkat
topik mengenai
pekerjaan di masa
yang akan datang dan
peran penting
matematika untuk
mengubah persepsi
umum tentang
matematika baik
dalam maupun di
luar proses
pemebelajaran
5. Semua warga sekolah
mengubah paradigma
bahwa semua turut
andil dalam
kemampuan
numerasi

4.3 Pada ranah 1. Guru mengajarkan

lingkungan akademis: siswa strategi
Peningkatan membaca untuk
 kemampuan memahami teks
membaca, literasi dan 2. Guru dan tenaga
numerasi dalam kependidikan
pembelajaran. mengikuti pelatihan
literasi/ numerasi dan
menerap kannya di
sekolah.
3. Guru berkolaborasi
dengan pustakawan
dalam kegiatan
pembelajaran.
4. Kepala Sekolah
memastikan kegiatan
penguatan literasi
(bercerita,
memaparkan ide,
membaca
terbimbing,
membaca nyaring,
menulis tematik, dll)
terjadwal dan
terselenggara di
semua kelas.
5. Sekolah mengadakan
kegiatan cerdas
cermat/lomba terkait
literasi dan numerasi

4.4 Pendampingan oleh 1. Sekolah memiliki Tim

TPLD (Tim Literasi Sekolah (TLS)
Pendampingan 2. Sekolah memiliki
Literasi Daerah) dan Program Gerakan
TLS (Tim Literasi Literasi Sekolah (GLS)
Sekolah) 3. Sekolah memiliki
jurnal Kegiatan
Literasi
4. Sekolah
melaksanakan monev
GLS
5. Sekolah
melaksanakan Tindak
lanjut hasil Monev
6. Sekolah didampingi
TPLD