`INSTRUMEN SUPERVISI MUTU PENDIDIKAN

TAHUN 2021

Tanggal : 6 Oktober 2021

Identitas:
1. Nama Sekolah : UPTD SATDIK SDN RAMBIGUNDAM 02
2. NPSN : 201523174
3. Alamat sekolah : JL. IJEN NO. 40 RAMBIGUNDAM-RAMBIPUJI
4. Kabupaten/Kota : JEMBER
5. Nama Pengawas : Drs. BAMBANG WIDYO SUNARKO
6. NIP Pengawas : 19621107 198504 1 002

Petunjuk Pengisian:
Kolom (1) : berisi nomor sebagai identitas dari aspek (1 angka/digit), subaspek (2 angka/digit).
Kolom (2) : berisi uraian aspek, dan subaspek.
Kolom (3) : berisi indikator subaspek dari kolom 2.
Kolom (4) : berisi kategori A, B, C, dan D dengan ketentuan:
A apabila semua indikator terpenuhi
B apabila sebagian besar indikator terpenuhi
C apabila sebagian kecil indikator terpenuhi
D apabila semua indikator belum terpenuhi
Kolom (5) : berisi keterangan atau penjelasan kolom 4
Kolom (6) : berisi kesimpulan (masalah) berdasarkan kolom 5.
Kolom (7) : berisi rekomendasi (solusi) berdasarkan masalah kolom 6
Kolom (8) : berisi waktu pelaksanaan rekomendasi (Solusi).

No. Aspek dan Subaspek Indikator Kategori Keterangan Masalah Rekomendasi Waktu
 (A,B,C,D (Solusi) oleh
(Penjelasan kolom 4) Pelaksanaan
) Pengawas
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. Vaksinasi warga sekolah
1.1. Warga sekolah telah (1) 100% Pendidik A Semua pendidik dan tenaga Tidak ada Walaupun sudah 6 Oktober
mendapatkan vaksin (2) 100% Tenaga kependidikan (kepala sekolah, masalah divaksin semua 2021
covid 19. kependidikan (kepala OPS, dan petugas kebersihan) tetap patuhi prokes
sekolah, TU, satpam,
petugas kebersihan, dll.)

2. Mitigasi Resiko PTM Terbatas dan Edukasi PHBS

2.1 Daftar Periksa PTM (1) Toilet atau kamar mandi A Toilet atau kamar mandi besih. Tidak ada Pertahankan dan 6 Oktober
Terbatas dan Edukasi besih. Sarana cuci tangan dengan air masalah pergunakan dengan 2021
PHBS (2) Sarana cuci tangan mengalir menggunakan sabun sebaik-baiknya
dengan air mengalir atau cairan pembersih tangan fasilitas yang
menggunakan sabun atau (hand sanitizer) mencukupi. dimiliki
cairan pembersih tangan Memiliki disinfektan dan setiap
(hand sanitizer). selesai pembelajaran disemprot
(3) Disinfektan. dengan disinfektan.
(4) Ruang kelas ventilasi Dan ruang kelas berventilasi
cukup cukup.
2.2 Ketersediaan Fasilitas (1) Mampu mengakses A Sekolah mampu mengakses Tidak ada Pertahankan dan 6 Oktober
Kesehatan sesuai fasilitas pelayanan fasilitas pelayanan Kesehatan, masalah pergunakan dengan 2021
ketentuan protocol Kesehatan, seperti seperti puskesmas, klinik, RS, sebaik-baiknya
Kesehatan (prokes). puskesmas, klinik, RS, dan dan lainnya. fasilitas yang
lainnya. Sekolah sudah menerapkan dimiliki
(2) Menerapkan area wajib area wajib masker.
masker. Sekolah memiliki Thermogun
(3) Thermogun (pengukur (pengukur suhu tubuh) dan
suhu tubuh) Obat-obatan di UKS.
(4) Obat-obatan di UKS

2.3 Pemetaan warga (1) Data warga yang memiliki Sekolah mendata warga yang 6 Oktober
 sekolah yang tidak kondisi medis comorbid.
boleh melakukan (2) Data warga yang memiliki
kegiatan di sekolah. kondisi medis comorbid
yang tidak terkontrol.
(3) Data warga tidak memiliki
akses transportasi yang
memungkinkan
penerapan jarak jauh.
(4) Data warga yang memiliki
riwayat perjalanan dari
zona/daerah rawan covid
19 dan data warga yang
belum menyelesaikan
isolasi mandiri selama 14
hari khusus warga yang
memiliki riwayat
perjalanan dari
zona/daerah rawan covid-
19.
(5) Data warga yang memiliki
Riwayat kontak dengan
orang terkonfirmasi
positif covid 19 dan belum
menyelesaikan isolasi
mandiri selama 14 hari.
2.4 Membuat Dokumen kesepakatan A Sekolah memiliki dokumen
kesepakatan bersama bersama komite sekolah
komite sekolah tentang penerapan protocol
tentang penerapan Kesehatan terkait kesiapan
protocol Kesehatan melakukan PTM terbatas di
terkait kesiapan sekolah.
melakukan PTM
memiliki kondisi medis 2021
comorbid, warga yang memiliki
kondisi medis comorbid yang
tidak terkontrol, warga tidak
memiliki akses transportasi
yang memungkinkan penerapan
jarak jauh, warga yang memiliki
riwayat perjalanan dari
zona/daerah rawan covid 19
dan data warga yang belum
menyelesaikan isolasi mandiri
selama 14 hari khusus warga
yang memiliki riwayat
perjalanan dari zona/daerah
rawan covid-19, warga yang
memiliki Riwayat kontak
dengan orang terkonfirmasi
positif covid 19 dan belum
menyelesaikan isolasi mandiri
selama 14 hari.
Tidak ada Sekolah diharapkan 6 Oktober
kesepakatan bersama komite masalah menyimpan dengan 2021
sekolah tentang penerapan tertib dokumen
protocol Kesehatan terkait kesepatan dengan
kesiapan melakukan PTM komite sekolah
terbatas di sekolah.
 terbatas di sekolah.
2.5 Surat persetujuan (1) Data persetujuan
Orangtua orangtua.
(2) Data alasan orangtua
yang tidak menyetujui
anaknya mengikuti PTM
terbatas.
2.6 Kondisi Kelas SMA, SMP, SD: jaga jarak
minimal 1,5 meter dan jumlah
maksimal siswa perkelas
jenjang SMA, SMP, dan SD
yang telah dipersyaratkan
oleh satgas covid atau
regulasi yang berlaku.
2.7 Jumlah hari dan JP Ditentukan oleh sekolah
PTM terbatas dengan dengan tetap mengutamakan
pembagian rombel Kesehatan dan keselamatan
(shift). warga sekolah sesuai regulasi
yang berlaku.
2.8 Perilaku wajib di (1) Menggunakan masker
seluruh lingkungan kain 3 lapis atau masker
sekolah sekali pakai/masker
bedah yang menutupi
hidung dan mulut sampai
dagu. Masker kain
digunakan setiap 4 jam
atau sebelum 4 jam saat
A Sekolah mendata persetujuan Tidak ada Sekolah diharapkan 6 Oktober
orangtua dan alasan orangtua masalah menyimpan dengan 2021
yang tidak menyetujui anaknya tertib surat
mengikuti PTM terbatas. persetujuan
orangtua
A Kondisi kelas sudah dibuat jaga Tidak ada Mendorong sekolah 6 Oktober
jarak minimal 1,5 meter dan masalah untuk tetap 2021
jumlah maksimal siswa perkelas menerapkan jarak
jenjang SD yang telah minimal dan jumlah
dipersyaratkan oleh satgas maksimal siswa
covid atau regulasi yang perkelas
berlaku.
A Jumlah hari dan JP PTM Tidak ada Sekolah diharapkan 6 Oktober
terbatas dengan pembagian masalah tetap 2021
rombel (shift) ditentukan oleh memberlakukan
sekolah dengan tetap shift dan jumlah
mengutamakan kesehatan dan hari sesuai regulasi
keselamatan warga sekolah yang dikeluarkan
sesuai regulasi yang berlaku. oleh TIM Satgas
Daerah
A Warga sekolah sudah Tidak ada Pertahankan dan 6 Oktober
menggunakan masker kain 3 masalah mengingatkan 2021
lapis atau masker sekali sekolah untuk tetap
pakai/masker bedah yang menerapkanperilak
menutupi hidung dan mulut u wajib di seluruh
sampai dagu. lingkungan sekolah
Sebelum masuk ke kelas wajib
cuci tangan pakai sabun dengan
 sudah lembab/basah atau air mengalir atau hand
sesuai dengan prokes. sanitizer.
(2) Cuci tangan pakai sabun Menjaga jarak minimal 1,5
dengan air mengalir atau meter dan tidak melakukan
hand sanitizer. kontak fisik seperti bersalaman
(3) Menjaga jarak minimal dan cium tangan. Dan
1,5 meter dan tidak menerapkan etika perilaku
melakukan kontak fisik batuk/bersin.
seperti bersalaman dan
cium tangan.
(4) Menerapkan etika
perilaku batuk/bersin.
2.9 Kondisi medis warga (1) Sehat dan jika mengidap A Kondisi medis warga sekolah Tidak ada Mendorong warga 6 Oktober
sekolah penyakit penyerta sangat baik masalah sekolah dan 2021
(comorbid) harus dalam keluarga untuk
kondisi terkontrol. tetap menjaga
(2) Tidak memiliki gejala Kesehatan dan
Covid 19, termasuk orang protocol kesehatan
yang serumah dengan
warga sekolah.
2.10 Kantin (1) Tidak diperbolehkan. B Kantin di sekolah tidak Tidak ada Mendorong warga 6 Oktober
(2) Diperbolehkan dengan diperbolehkan dan warga masalah sekolah terutama 2021
tetap menjaga prokes sekolah disarankan membawa siswa untuk tetap
(protokol Kesehatan) makanan/minuman dengan menjaga Kesehatan
sesuai dengan ketentuan menu gizi seimbang. dan protocol
satgas covid 19. Kesehatan
(3) Warga sekolah disarankan
membawa
makanan/minuman
dengan menu gizi
seimbang.
2.11 Kegiatan olahraga dan (1) Tidak diperbolehkan di B Kegiatan olahraga dan Tidak ada Dalam 6 Oktober
ekstrakurikuler sekolah, namun ekstrakurikuler diperbolehkan masalah melaksanakan 2021
 disarankan tetap
melakukan aktivitas fisik
di rumah.
(2) Diperbolehkan dengan
tetap menjaga prokes
(protokol Kesehatan)
sesuai dengan ketentuan
satgas covid 19.
2.12 Kegiatan selain (1) Tidak diperbolehkan ada
pembelajaran di kegiatan selain
lingkungan sekolah pembelajaran, seperti
ortu menunggu siswa di
sekolah, istirahat di luar
kelas, pertemuan ortu-
siswa, pengenalan
lingkungan sekolah, dan
sebagainya.
(2) Diperbolehkan dengan
tetap menjaga prokes
(protocol Kesehatan)
sesuai dengan ketentuan
satgas covid 19
2.13 Kegiatan Diperbolehkan dengan tetap
pembelajaran di luar menjaga prokes (protokol
lingkungan sekolah, Kesehatan) sesuai dengan
contoh guru kunjung ketentuan satgas covid.
2.14 Terbentuk tim satgas 1) SK tim satgas
covid-19 di sekolah. 2) Pembagian tugas (job
Description)
3) Program kerja
dengan tetap menjaga prokes kegiatan olahraga
(protokol Kesehatan) sesuai dan ekstrakurikuler
dengan ketentuan satgas covid di sekolah
19. diharapkan sekolah
tetap menjaga
prokes
B Tidak diperbolehkan ada Tidak ada Mendorong sekolah 6 Oktober
kegiatan selain pembelajaran, masalah untuk 2021
seperti ortu menunggu siswa di mempertahankan
sekolah, istirahat di luar kelas,
pertemuan ortu-siswa,
pengenalan lingkungan sekolah,
dan sebagainya.
A Sekolah memperbolehkan Tidak ada Mendorong sekolah 6 Oktober
kegiatan pembelajaran di luar masalah untuk tetap 2021
lingkungan sekolah, contoh menjaga protocol
guru kunjung tetapi dengan kesehatan
tetap menjaga prokes (protokol
Kesehatan) sesuai dengan
ketentuan satgas covid.
A Sudah terbentuk tim satgas Tidak ada Mendorong sekolah 6 Oktober
covid-19 di sekolah. masalah untuk 2021
mempertahankan
 4) Realisasi program kerja
5) Laporan

3. Kemitraan Penguatan Sarana Telekomunikasi dan Konektivitas untuk PJJ

3.1 Penetapan Tujuan (1) Memiliki langkah- B Sekolah memiliki tujuan Sekolah belum Mendorong sekolah 6 Oktober
langkah penyusunan kemitraan dan belum memiliki mendokument untuk melakukan 2021
tujuan Langkah-langkah penyusunan asikannya kemitraan dan
(2) Memiliki Tujuan tujuan mendokumentasika
kemitraan nnya
3.2 Analisis kesenjangan (1) Ketersediaan B Di sekolah tersedia tidak tersedia Mendorong sekolah 6 Oktober
infrastruktur kelistrikan infrastruktur kelistrikan, konektivitas untuk menyediakan 2021
(2) Kesiapan SDM untuk kesiapan SDM untuk analog konektivitas analog
Operasional Operasional, tersedia Internet di
(3) Ketersedian Internet di sekolah, tersediaan sinyal
sekolah operator selular
(4) Ketersediaan siyal
operator selular
(5) Ketersedian konektivitas
analog
3.3 Jalin Kemitraan (1) Adanya kemitraan D Sekolah belum menjalin Belum ada Mendorong sekolah 6 Oktober
dengan Pihak Lain dengan lembaga terkait kemitraan kemitraan untuk melakukan 2021
(2) Adanya sumber dana kemitraan
kemitraan
3.4 Implementasi (1) Adanya MoU. D Sekolah belum melakukan Belum ada Mendorong sekolah 6 Oktober
Kemitraan (2) Adanya pendampingan implementasi kemitraan kemitraan untuk melakukan 2021
dan sosialisasi oleh kemitraan
mitra
(3) Adanya Monitoring

3.5 Evaluasi pelaksanaan (1) Adanya evaluasi D Sekolah belum melakukan Belum ada Mendorong sekolah 6 Oktober
kemitraan dan kegiatan evaluasi pelaksanaan dan kemitraan untuk melakukan 2021
identifikasi peluang (2) Adanya Laporan dan identifikasi peluang untuk kemitraan
untuk perbaikan tindak lanjut dari hasil perbaikan
 evaluasi
4. Penguatan Literasi dan Numerasi
4.1 Pada ranah (1) Tersedia bagan, tabel, B Di sekolah tersedia :
lingkungan fisik dan atau grafik yang
membangun dipajang di dinding dan
lingkungan berkarya dapat digunakan guru
sebagai rujukan dalam
kegiatan pembelajaran,
memfasili tasi siswa
untuk terlibat dalam
pembelajaran literasi
(2) Tersedia sudut baca
kelas dengan menempat
kan rak buku di bagian
belakang kelas, berisi
buku nonpelajaran yang
disukai siswa, menjadi
lokasi nyaman memba
ca dan mendiskusikan
buku
(3) Literasi di luar kelas
dilaksanakan dengan
memajang karya siswa
di mading, poster
kampanye membaca
dan kampanye perilaku
hidup bersih dan sehat
(4) Pengembangan sarana
penunjang dengan
memanfaatkan
lingkungan sekolah
sebagai media
Belum tersedia Mendorong sekolah 6 Oktober
- bagan, tabel, atau grafik Permainan untuk 2021
yang dipajang di dinding dan Numerasi menganggarkannya
dapat digunakan guru dengan alat
sebagai rujukan dalam matematika,
kegiatan pembelajaran, permainan
memfasili tasi siswa untuk tradisional dan
terlibat dalam pembelajaran modern
literasi dilaksanakan
- sudut baca kelas dengan di lingkungan
menempat kan rak buku di sekolah
bagian belakang kelas, berisi (taman
buku nonpelajaran yang sekolah, sudut
disukai siswa, menjadi lokasi kelas, dll.)
nyaman memba ca dan
mendiskusikan buku
- Literasi di luar kelas
dilaksanakan dengan
memajang karya siswa di
mading, poster kampanye
membaca dan kampanye
perilaku
- Pengembangan sarana
penunjang dengan
memanfaatkan lingkungan
sekolah sebagai media
pembelajaran numerasi
sehingga tercipta ekosistem
yang kaya numerasi
- menampilkan informasi
 pembelajaran numerasi yang memunculkan
sehingga tercipta numerasi dalam berbagai
ekosistem yang kaya konteks
numerasi
(5) Sekolah menampilkan
informasi yang
memunculkan numerasi
dalam berbagai konteks
(6) Permainan Numerasi
dengan alat
matematika, permainan
tradisional dan modern
dilaksanakan di
lingkungan sekolah
(taman sekolah, sudut
kelas, dll.)
4.2 Pada ranah 1. Warga sekolah saling A Semua ranah lingkungan sosial- Tidak ada Mendorong warga 6 Oktober
lingkungan sosial- menyapa sehingga Afektif terlaksana masalah sekolah untuk 2021
Afektif tersampaikan pesan mempertahankan
positif dan terbentuknya
pola pikir positif
(growth mindset)
2. Kepala sekolah dan guru
membacakan dan
mendiskusikan buku
dengan siswa.
3. Pengembangan
kemampuan literasi dan
numerasi peserta didik
merupakan tanggung
jawab semua pihak
4. Sekolah mengangkat
topik mengenai
 pekerjaan di masa yang
akan datang dan peran
penting matematika
untuk mengubah
persepsi umum tentang
matematika baik dalam
maupun di luar proses
pemebelajaran
5. Semua warga sekolah
mengubah paradigma
bahwa semua turut
andil dalam kemampuan
numerasi

4.3 Pada ranah 1. Guru mengajarkan siswa B Guru mengajarkan siswa Sekolah tidak Mengangkat 6 Oktober
lingkungan akademis: strategi membaca untuk strategi membaca untuk memiliki tenaga pustakawan 2021
Peningkatan memahami teks memahami teks pustakawan
kemampuan 2. Guru dan tenaga Guru dan tenaga kependidikan
membaca, literasi dan kependidikan mengikuti mengikuti pelatihan literasi/
numerasi dalam pelatihan literasi/ numerasi dan menerap kannya
pembelajaran. numerasi dan menerap di sekolah.
kannya di sekolah. Kepala Sekolah memastikan
3. Guru berkolaborasi kegiatan penguatan literasi
dengan pustakawan (bercerita, memaparkan ide,
dalam kegiatan membaca terbimbing,
pembelajaran. membaca nyaring, menulis
4. Kepala Sekolah tematik, dll) terjadwal dan
memastikan kegiatan terselenggara di semua kelas.
penguatan literasi
(bercerita, memaparkan
ide, membaca
terbimbing, membaca
nyaring, menulis
 tematik, dll) terjadwal
dan terselenggara di
semua kelas.
5. Sekolah mengadakan
kegiatan cerdas
cermat/lomba terkait
literasi dan numerasi

4.4 Pendampingan oleh 1. Sekolah memiliki Tim B Sekolah memiliki Tim Literasi Dari 6 Mendorong sekolah 6 Oktober
TPLD (Tim Literasi Sekolah (TLS) Sekolah (TLS), Program Gerakan indikator membuat TIM 2021
Pendampingan Literasi 2. Sekolah memiliki Literasi Sekolah (GLS), jurnal Belum literasi Sekolah
Daerah) dan TLS (Tim Program Gerakan Kegiatan Literasi, dan terlaksana dengan mencakup 6
Literasi Sekolah) Literasi Sekolah (GLS) melaksanakan Tindak lanjut semua indikator
3. Sekolah memiliki jurnal hasil Monev
Kegiatan Literasi
4. Sekolah melaksanakan
monev GLS
5. Sekolah melaksanakan
Tindak lanjut hasil
Monev
6. Sekolah didampingi
TPLD