JUDUL ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Umum
a. Identitas kepala keluarga
Nama :
Umur :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Kesehatan :
b. Daftra Anggota Keluarga

N Nama L/ Hub. Umur Pendidikan Imunisasi KB Kesehatan

o P Dg KK
1
2
3

c. Genogram

d. Tipe Keluarga
1) Jenis type keluarga

2) Masalah yang terjadi dilihat dari type keluarga

e. Suku bangsa (Etnis)

1) Latar belakang etnis keluarga atau anggota keluarga

2) Tempat tinggal keluarga (bagian dari sebuah lingkungan yang

secara etnis bersifat homogen)

3) Kegiatan keagamaan, social, budaya

 4) Kebiasaan berbusana sehari-hari

5) Struktur kekuasaan keluarga

6) Bahasa yang digunakan dirumah

7) Penggunaan jasa-jasa perawatan kesehatan keluarga dan praktisi

f. Agama dan kepercayaan

1) Agama apa yang dianut keluarga

2) Apakah diantara anggota kelarga ada yang berbeda keyakinan

keagamaan mereka ?

3) Seberapa aktif keluarga terlibat dalam kegiatan keagamaan atau

organisasi keagamaan ?

4) Apakah kepercayaan dan nilai keagamaan yang berpengaruh

kesehatan keluarga ?

g. Status sosial ekonomi keluarga

1) Berapa penghasilan per bulan ?

2) Apakah keluarga merasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-

hari dengan penghasilan saat ini ?

3) Apakah keluaga memiliki tabungan untuk keperluan yang akan

datang (misalnya: anak melanjutkan sekolah, dll) ?

4) Apakah keluarga memiliki tunjangan kesehatan (asuransi, dll) ?

5) Bagaimana aktifitas rekreasi keluarga ?

2. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini

b. Tugas perkembangan yang belum terpenuhi

3. Riwayat Kesehatan Keluarga Inti
a. Riwayat kesehatan keluarga masa lalu

b. Riwayat kesehatan keluarga saat ini (masing-masing anggota keluarga)

c. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan keluarga

4. Pengkajian Lingkungan
a. Karakteristik rumah tinggal

b. Denah rumah

c. Gambaran kondisi rumah

d. Pola pembersihan rumah dan lingkungan rumah

e. Perasaan subjektif keluarga terhadap tempat tinggal keluarganya

f. Tempat pembuangan sampah dan limbah rumah tangga

g. Karakteristik tetangga dan lingkungan rumah

h. Mobilitas geografis keluarga

i. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

j. System pendukung keluarga

5. Struktur Keluarga
a. Pola komunikasi keluarga

b. Struktur kekuatan keluarga

 c. Struktur peran

d. Nilai atau norma keluarga

6. Fungsi Keluarga
a. Fungsi afektif

b. Fungsi sosialisasi

c. Fungsi perawatan kesehatan

d. Fungsi reproduksi

e. Fungsi ekonomi

7. Stress dan Koping Keluarga

a. Strees
1) Stress jangka pendek

2) Strees jangka panjang

b. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor

c. Strategi koping yang digunakan

8. Pemeriksaan Fisik
a. Identitas masing-masing anggota keluarga
1) Kepala Keluarga:

2) Anggota Keluarga:
b. Keluhan utama/riwayat penyakit masa ini

c. Riwayat penyakit sebelumnya

 d. Pemeriksaan pada angota keluarga
Head to toe

Hasil Pemeriksaan Anggota Keluarga

PF Kepala keluarga Anggota keluarga Anggota kelaurga
Anggota keluarga
KU
Kesadaran
TTV I: I: I: I:
 TD P: P: P: P:
 Nadi P: P: P: P:
 RR A: A: A: A:
 Suhu
Kepala & I: I: I: I:
rambut P: P: P: P:
P: P: P: P:
A: A: A: A:
Mata I: I: I: I:
P: P: P: P:
P: P: P: P:
A: A: A: A:
Hidung I: I: I: I:
P: P: P: P:
P: P: P: P:
A: A: A: A:
Telinga I: I: I: I:
P: P: P: P:
P: P: P: P:
A: A: A: A:
Mulut I: I: I: I:
P: P: P: P:
P: P: P: P:
A: A: A: A:
Leher I: I: I: I:
P: P: P: P:
P: P: P: P:
A: A: A: A:
Dada I: I: I: I:
P: P: P: P:
P: P: P: P:
A: A: A: A:
Abdomen I: I: I: I:
P: P: P: P:
P: P: P: P:
A: A: A: A:
Genital I: I: I: I:
P: P: P: P:
P: P: P: P:
A: A: A: A:
Ektremitas I: I: I: I:
P: P: P: P:
P: P: P: P:
A: A: A: A:

Per sistem tubuh

Pemeriksaan Kepala keluarga Anggota keluarga Anggota keluarga Anggota keluarga

Tekanan darah
Nadi
Suhu
Penapasan
Sistem
cardiovaskuler
Sistem respirasi
Sistem
gastrointestinal
Sistem persarafan
Sistem
musculoskeletal
Sistem genetalia
 9. Harapan Keluarga
a. Apa harapan keluarga terhadap masalah kesehatan yang terjadi

b. Apa harapan keluarga terhadap petugas kesehatan keluarga

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data

No Data Diagnosa
1 DS:
1.
2.
3.
4.

DO:
1.
2.
3.
4.

2. Skoring diagnosa keperawatan

No Kriteria Nilai Bobot Skor Pembenaran

1 Sifat masalah : 1
2 Kemungkinan 2
masalah untuk
diubah :
3 Potensial masalah 1
untuk dicegah :
4 Menonjolnya 1
masalah:
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan Evaluasi

No Intervensi Rasional
keperawatan Umum Khusus Kriteria Standar
Tuk 1:

Tuk 2:

Tuk 3:

Tuk 4:
D.
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Implementasi Hari/Tanggal Paraf

Tuk 1:

Tuk 2:

Tuk 3:

F. EVALUASI

No Diagnosa Keperawatan Evaluasi Hari/Tanggal Paraf

S:

O:
A: