PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 11 KOTA TANGERANG SELATAN
Alamat : Jl. Buana Kencana Sektor XII BSD
Telp. (021) 75870914 Kode Pos 15318
Website: http://www.smpn11tangsel.sch.id Email : smpn11tangsel@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap (Sesuai Ijazah) : _____________________________________

2. Tempat/tanggal lahir : _____________________________________
3. Diterima di kelas : _____________________________________

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN

Bahwa saya selama menjadi peserta didik di SMP Negeri 11 Kota Tangerang Selatan
berjanji untuk:

1. belajar dengan tekun dan penuh semangat;

2. menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, dan sekolah;
3. patuh dan hormat kepada orangtua, guru, dan tenaga kependidikan;
4. mentaati Tata Tertib sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan diketahui oleh Orangtua /Wali.

Mengetahui : Tangerang Selatan, …… Juli 2020

Orangtua/ Wali Peserta Didik, Peserta Didik,

Materai
Rp. 6.000,-

__________________________ __________________________

Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
 DATA ISIAN PESERTA DIDIK BARU
SMP NEGERI 11 KOTA TANGERANG SELATAN
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

A. KETERANGAN PRIBADI:

1. Nama Peserta Didik

a. Nama Lengkap (Sesuai Ijazah) : _________________________________________________

b. Nama Panggilan : _________________________________________________

2. NISN sesuai Ijazah : _________________________________________________

3. Jenis Kelamin : _________________________________________________

4. Tempat Lahir : _________________________________________________

5. Tanggal Lahir : _________________________________________________

6. A g a m a : _________________________________________________

7. Kewarganegaraan : _________________________________________________

8. Anak ke : _________________________________________________

9. Jumlah Saudara Kandung : ___________________________________________ Orang

10. Jumlah Saudara Tiri : ___________________________________________ Orang

11. Jumlah Saudara Angkat : ___________________________________________ Orang

12. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu*) : _________________________________________________

13. Bahasa sehari-hari di rumah : _________________________________________________

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL:

14. Alamat : _________________________________________________

_________________________________________________

15. Nomor Telepon/HP : _________________________________________________

16. Tempat tinggal tersebut adalah (beri tanda) √

Pada orang tua kandung Kos

Pada saudara Lain-lain

17. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah : ___________________________________________

18. Berkendaraan atau jalan kaki : ___________________________________________

*) Pilih salah satu atau dikosongkan.

C. KETERANGAN KESEHATAN:

19. Berat badan : ……… kg

20. Tinggi Badan : ……… cm

21. Golongan Darah : ( A, B, AB, O ) lingkari salah satu

22. Penyakit yang pernah diderita :

No. Jenis Penyakit Kelas Tahun Lama Sakit Keterangan

1.
2.
3.
4.

23. Kelainan Jasmani (jika ada) : _________________________________________________

D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA:

24. Asal Sekolah : _________________________________________________

a. SD/MI : _________________________________________________

b. Tanggal dan nomor Ijazah : _________________________________________________

c. Tanggal dan nomor SKHB : _________________________________________________

25. Pindahan (diisi jika pindahan)

a. SMP/MTs. : _________________________________________________

b. Tanggal dan No. Surat Pindah : _________________________________________________

c. Tanggal diterima : _________________________________________________

d. Alasan pindah : _________________________________________________

E. KETERANGAN TENTANG ORANGTUA KANDUNG:

Orangtua Kandung A y a h I b u

26. N a m a …………………………………… ……………………………….

27. Tempat / Tanggal lahir …………………………………… ……………………………….
28. Kewarganegaraan …………………………………… ……………………………….
29. Ijazah Tertinggi …………………………………… ……………………………….
30. P e k e r j a a n …………………………………… ……………………………….
31. Penghasilan per bulan …………………………………… ……………………………….
32. A l a m a t …………………………………… ……………………………….
…………………………………… ……………………………….
…………………………………… ……………………………….
F. KETERANGAN TENTANG WALI :

W a l i Laki - laki Perempuan

33. N a m a ……………………………….. ………………………………

34. Tempat tanggal lahir ………………………………. ………………………………
35. Kewarganegaraan ………………………………. ………………………………
36. Ijazah tertinggi ………………………………. ………………………………
37. P e k e r j a a n ………………………………. ………………………………
38. Penghasilan per bulan ………………………………. ………………………………
39. Alamat ………………………………. ………………………………
………………………………. ………………………………
40. Hubungan keluarga dengan ………………………………. ……………………………….
peserta didik ………………………………. ……………………………….

Jika tinggal bersama orangtua, keterangan wali dikosongkan.

G. KETERANGAN INTELEGENSI DAN KEGEMARAN:

41. Intelegensi ( IQ ) : ……… berdasarkan tes tanggal ……………

42. Aspek Kepribadian :

Aspek Aspek
No. Baik Cukup Kurang
yang dinilai

1. Disiplin ……………………. ……………………. …………………….

2. Kreatifitas ……………………. ……………………. …………………….

3. Tanggung jawab ……………………. ……………………. …………………….

4. Penyesuaian ……………………. ……………………. …………………….

5. Kemampuan emosi ……………………. ……………………. …………………….

6. Kerjasama ……………………. ……………………. …………………….

Jika tidak ada tes IQ, keterangan intelegensi dan kegemaran dikosongkan.

43. Bakat khusus dan prestasi yang menonjol dalam bidang :

a. K e s e n i a n : _________________________________________________

b. Olah Raga : _________________________________________________

c. Kemasyarakatan/Organisasi : _________________________________________________

d. Karya Tulis : _________________________________________________