PAKTA INTEGRITAS

Saya, .............., Kepala Sekolah …………………………, Kabupaten/ Kota ………………………………

Provinsi Banten dengan ini menyatakan:

1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi, dan nepotisme (KKN).

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada

indikasi KKN terhadap penggunaan dana bantuan pemerintah.

3. Dalam penggunaan dana bantuan pemerintah, berjanji akan melaksanakan tugas

secara efisien, efektif, transparan, dan akuntabel.

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini,
saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, serta tuntutan ganti rugi dan
pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Rangkasbitung , 15 Juli 2019

Kepala Sekolah

…………………………………………..

Materai 6000

…………………………………………...
NIP. …………………………………….
Contoh: Surat Permohonan Bantuan

Kop Sekolah

Nomor : ………..
Perihal : Permohonan Bantuan
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.
Kepala LPMP Banten
Jl. Siliwangi 208
Rangkasbitung – Lebak
Banten

Menindaklanjuti penetapan sekolah kami sebagai Sekolah penerima bantuan pemerintah

untuk Kegiatan Peningkatan Penilaian Dan Pembelajaran Jenjang SD Dan SMP tahun 2019,
dengan hormat kami mengajukan permohonan bantuan pemerintah yang akan kami
gunakan untuk mendukung program sekolah kami sebagai berikut:

N Rencana Penggunaan Biaya )Rp)

o
1 Kegiatan Peningkatan Penilaian Dan Pembelajaran Jenjang Rp. 29.300.000,00
SD Dan SMP tahun 2019
2 Pelaporan dan dokumentasi Rp. 700.000,00
Rp. 30.000.000,00

Bersama kami kami lampirkan proposal rencana penggunaan:

Bantuan Pemerintah untuk Kegiatan Peningkatan Penilaian Dan Pembelajaran Jenjang SD
Dan SMP tahun 2019.
Atas perhatian dan perkenannya kami sampaikan terima kasih.

……………….. , 15 Juli 2019

Kepala Sekolah

…………………………………………..

…………………………………………...
NIP. …………………………………….
 Contoh: Proposal Rencana Penggunaan Dana Bantuan

PROPOSAL RENCANA PENGGUNAAN DANA BANTUAN PEMERINTAH UNTUK

KEGIATAN PENINGKATAN PENILAIAN DAN PEMBELAJARAN
JENJANG SD DAN SMP TAHUN 2019

Nama Sekolah :
Nama Kepala Sekolah :
Alamat Sekolah :
Kab/Kota :

No Uraian Kegiatan Volume Harga Jumlah

1 Kepanitiaan                     6,500,000 
  a ATK kegiatan             1 keg 1
  b Bahan Materi             125 bh 125
Honor Penanggungjawab
  c Keg. 1 org x 1 kl x 1 keg 1
  d Honor Panitia Keg. 3 org x 1 kl x 1 keg 3
                         
2 Pelaksanaan                       22,820,000
  a Honor Narasumber 1 org x 2 JP x 1 keg 2
  b Honor Fasilitator 1 org x 18 JP x 1 keg 18
  c Honor Peserta 30 org x 4 hr x 1 keg 120
  d Honor Pendamping 1 org x 4 hr x 1 keg 4
  e Penginapan Fasilitator 1 org x 3 hr x 1 keg 3
Transport Narasumber
  f Daerah 1 org x 1 kl x 1 keg 1
  g Transport Fasilitator 1 org x 1 kl x 1 keg 1
  h Transport Peserta 30 org x 4 hr x 1 keg 120
  i Transport Pendamping 1 org x 4 hr x 1 keg 4
  j Konsumsi + snack 39 org x 4 hr x 1 keg 156
                       
                           
Penyusunan + Penyerahan
3 Laporan                      680,000
  a Uang Harian Penyerahan 1 org x 1 hr x 2 kl 2
  b Transport Penyerahan 1 org x 1 hr x 2 kl 2

Jumlah total 30.000.000

……………………, 15 Juli 2019

Kepala Sekolah
……………………….

………………………………
NIP. …………………………
Catatan:
1. Jumlah total peserta 30 – 35 orang.
2. Jumlah seluruh sekolah adalah 5 s.d. 15 sekolah
3. Pelaksanaan kegiatan selama 4 hari
4. Per hari dilaksanakan selama 5 jp. @ 60 menit.
5. Pendamping adalah pengawas yang telah mengikuti kegiatan penguatan HOTS di
LPMP Banten.
Contoh: profil sekolah

PROFIL SEKOLAH
……………………………………………….

A IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah :
No. Statistik Sekolah
2
(NSS) :
No. Pokok Sekolah
3
Nasional (NPSN) :
4 Type Sekolah :
5 Alamat Sekolah :
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi
6 Telephon/ HP/ Fax :
7 Website :
8 E-Mail :
9 Status Sekolah :
Nilai Akreditasi
10
Sekolah :

B. KEADAAN SISWA
2017/2018 2018/2019 2019/2020
Kelas L P Jml L P Jml L P Jml
I
II
III
IV
V
VI
Jumlah

C. DATA ROMBONGAN BELAJAR/RUANG KELAS

Kelas Jumlah Rombel Jumlah Ruang Kelas
I
II
III
IV
V
II
D. PRESTASI SEKOLAH
No PRESTASI TINGKAT TAHUN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

E. DATA PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Pendidikan Masa Mengajar
No Nama Terakhir Kerja Kelas

F. DATA FASILITAS PEMBELAJARAN

1. Data Fasilitas Pembelajaran
No Fasilitas Pembelajaran Jumlah Kondisi

2. Data Alat Pembelajaran

No Alat Pembelajaran Jumlah Kondisi

……………………, 15 Juli 2019

Kepala Sekolah
……………………….

………………………………
NIP. …………………………
Contoh: Laporan Dana Masuk Rekening

Kop Sekolah

Nomor : ………..
Perihal : Permohonan Bantuan
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.
Kepala LPMP Banten
Jl. Siliwangi 208
Rangkasbitung – Lebak
Banten

Dengan hormat, kami laporkan bahwa dana Bantuan Pemerintah untuk Peningkatan
Penilaian Dan Pembelajaran Jenjang SD Dan SMP tahun 2019 telah kami terima melalui
rekening sekolah dengan rincian sebagai berikut:
Nomor Rekening : …………………………………………
Nama Bank/cab./unit/ : …………………………………………
Tanggal masuk rekening : …………………………………………
Besar Dana yang diterima : Rp. 30.000.000,00 (tiga puluh juta rupiah)

Terlampir fotokopi bukti dana masuk ke rekening sekolah. Demikian, atas perhatiannya
kami sampaikan terima kasih.

…………….., ……………… 2019

Kepala Sekolah
……………………….

………………………………
NIP. …………………………
Contoh : Surat Keputusan Kepsek tentang Tim Pelaksana DanaBantuan Pemerintah untuk
Peningkatan Penilaian Dan Pembelajaran Jenjang SD Dan SMP tahun 2019

KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH …………………………… ….
No…………………………………………………..

TENTANG

TIM PELAKSANA PENGGUNAAN BANTUAN PEMERINTAH UNTUK

PENINGKATAN PENILAIAN DAN PEMBELAJARAN JENJANG SD DAN SMP
TAHUN 2019

A. PENANGGUNG JAWAB DAN PANITIA

Jabatan dalam
No Nama Jabatan Rutin
Tim
1 Kepala Sekolah Ketua/ Penanggung Jawab
2 Guru Kelas …. Anggota
3 Guru Kelas …. Anggota
4 Anggota
5 Anggota
6
7
8

B. FASILITATOR DAN PENDAMPING

Asal
No Nama Jabatan dalam kegiatan
Instansi

Pengawas Dinas
1 ……………………………. Pendamping
Pendidikan Kab/Kota …….

2 ……………………………….. Fasilitator LPMP Banten

C. PESERTA KEGIATAN
Asal
No Nama Jabatan dalam kegiatan
Instansi
1 Peserta kegiatan SD/SMP
2 …………………………
SD/SMP
Peserta kegiatan
…………………………
3 Peserta kegiatan SD/SMP
…………………………
… Peserta kegiatan SD/SMP
…………………………
 Asal
No Nama Jabatan dalam kegiatan
Instansi
Peserta kegiatan SD/SMP
…………………………
Peserta kegiatan SD/SMP
…………………………
30 Peserta kegiatan SD/SMP
…………………………

………………………., ……………… 2019

Kepala Sekolah
……………………….

………………………………
NIP. …………………………
 Contoh: Surat pernyataan tanggung jawab mutlak

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

No. ……………..

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………………………….
NIP : ……………………………………………………………………………………………….
Jabatan : Kepala Sekolah …………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………
.

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1. Dokumen pertanggungjawaban penggunaan bantuan pemerintah untuk Peningkatan

Penilaian Dan Pembelajaran Jenjang SD Dan SMP tahun 2019 adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan;

2. Dokumen asli pertanggungjawaban penggunaan bantuan pemerintah untuk

Peningkatan Penilaian Dan Pembelajaran Jenjang SD Dan SMP tahun 2019 disimpan di
Sekolah dan siap untuk diaudit sewaktu-waktu;

3. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan
kerugian negara, saya bersedia menyetorkan kerugian negara tersebut ke Kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rangkasbitung, 17 Juli 2019

Kepala Sekolah
……………………….

Materai 6000
………………………………
NIP. …………………………
 KUITANSI

Nama Sekolah : ………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………….

Kab/Kota : ………………………………………………………………………….

Nama Rekening : ………………………………………………………………………….

Nama Bank : ………………………………………………………………………….

Cabang/Unit : ………………………………………………………………………….

Nomor Rekening : ………………………………………………………………………….

Sudah terima dari : Bendahara LPMP Provinsi Banten

Banyaknya Uang : Tiga Puluh Juta Rupiah

Untuk pembayaran : Bantuan Pemerintah untuk kegiatan Peningkatan Penilaian

Dan Pembelajaran Jenjang SD Dan SMP tahun 2019
Jumlah : Rp. 30.000.000,-

Setuju dibayar, Lunas dibayar, ……. Juli 2019 Rangkasbitung, , 17 Juli 2019

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Kepala Sekolah

LPMP Banten LPMP Banten …………………………………

DICKY APRIADI, S.Psi ABDUR RAHMAN,SE,MM ………………………..

NIP. 197604292003121002 NIP. 198010082003121003 NIP. …………………………
Contoh: surat pernyataan tanggung jawab belanja

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

1 Nama Kepala Sekolah : …………………………………………………………

2 Nama Sekolah : …………………………………………………………
3 Jabatan : Kepala Sekolah
4 Alamat : …………………………………………………………
5 Nama Bantuan : Dana Bantuan Pemerintah untuk Peningkatan
Penilaian Dan Pembelajaran Jenjang SD Dan SMP
tahun 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah …………………………… penerima

Bantuan Pemerintah Pemerintah untuk Peningkatan Penilaian Dan Pembelajaran Jenjang
SD Dan SMP tahun 2019 menyatakan bahwa saya:
1. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang
berhak menerima.
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan.
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas fungsional Pemerintah.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rangkasbitung, 17 Juli 2019

Kepala Sekolah
……………………….

Materai 6000
………………………………
NIP. …………………………