PAKTA INTEGRITAS

Saya, Drs. H. Nindin komarudin, M.Pd Kepala Sekolah SMPN 11 Kota Tangerang Selatan
Provinsi Banten dengan ini menyatakan:

1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi, dan nepotisme (KKN).

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi
KKN terhadap penggunaan dana bantuan pemerintah.

3. Dalam penggunaan dana bantuan pemerintah, berjanji akan melaksanakan tugas secara
efisien, efektif, transparan, dan akuntabel.

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, serta tuntutan ganti rugi dan pidana
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Rangkasbitung , 15 Juli 2019

Kepala Sekolah
SMPN 11 Tangerang Selatan

Materai 6000

Drs. H. Nindin Komarudin, M.Pd.

NIP. 19600719 198111 1 001
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 11 KOTA TANGERANG SELATAN
Alamat : Jl. Buana Kencana Sektor 12 BSD Kode Pos 15318 Tlp/Fax (021) 75870914
Website : http://www.smpn11tangsel.sch.id Email : smpn11tangsel@yahoo.com

Nomor : 084/800-SMPN.11/VII/2019
Perihal : Permohonan Bantuan
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.
Kepala LPMP Banten
Jl. Siliwangi 208
Rangkasbitung – Lebak
Banten

Menindaklanjuti penetapan sekolah kami sebagai Sekolah penerima bantuan pemerintah untuk
Kegiatan Peningkatan Penilaian Dan Pembelajaran Jenjang SD Dan SMP tahun 2019, dengan hormat kami
mengajukan permohonan bantuan pemerintah yang akan kami gunakan untuk mendukung program
sekolah kami sebagai berikut:

N Rencana Penggunaan Biaya (Rp)

o
1 Kegiatan Peningkatan Penilaian Dan Pembelajaran Jenjang Rp. 29.320.000,00
SD Dan SMP tahun 2019
2 Pelaporan dan dokumentasi Rp. 680.000,00
Rp. 30.000.000,00

Bersama kami kami lampirkan proposal rencana penggunaan:

Bantuan Pemerintah untuk Kegiatan Peningkatan Penilaian Dan Pembelajaran Jenjang SD Dan SMP tahun
2019.
Atas perhatian dan perkenannya kami sampaikan terima kasih.

Rangkasbitung , 15 Juli 2019

Kepala Sekolah
SMPN 11 Tangerang Selatan

Drs. H. Nindin Komarudin, M.Pd.

NIP. 19600719 198111 1 001
 PROPOSAL RENCANA PENGGUNAAN DANA BANTUAN PEMERINTAH UNTUK

KEGIATAN PENINGKATAN PENILAIAN DAN PEMBELAJARAN

JENJANG SD DAN SMP TAHUN 2019

Nama Sekolah : SMPN 11 Tangerang Selatan

Nama Kepala Sekolah : Drs. H. Nindin Komarudin, M.Pd
Alamat Sekolah : Jl. Buana Kencana Sektor 12 BSD
Kab/Kota : Tangerang Selatan

No Uraian Kegiatan Volume Harga Jumlah

1 Kepanitiaan                     7.600.000 
  a ATK kegiatan             1 keg 1 3.186.000 3.186.000
  b Bahan Materi             124 bh 124 23.500 2.914.000
Honor Penanggungjawab
  c Keg. 1 org x 1 kl x 1 keg 1 450.000 450.000
  d Honor Panitia Keg. 3 org x 1 kl x 1 keg 3 350.000 1.050.000
                         
2 Pelaksanaan                     21.720.000
  a Honor Narasumber 1 org x 2 JP x 1 keg 2 250.000 500.000
  b Honor Fasilitator 1 org x 18 JP x 1 keg 18 125.000 2.250.000
  c Uang Harian Peserta 30 org x 4 hr x 1 keg 120 60.000 7.200.000
  d Uang Harian Pendamping 1 org x 4 hr x 1 keg 4 150.000 600.000
Transport Narasumber
e 1 org x 1 kl x 1 keg 1 50.000 50.000
  Daerah
  f Transport Fasilitator 1 org x 4 kl x 1 keg 1 230.000 920.000
g Transport Peserta 18 org x 4 hr x 1 keg 72 50.000 3.600.000
  h Transport Pendamping 1 org x 4 hr x 1 keg 4 50.000 200.000
  i Konsumsi + snack 40 org x 4 hr x 1 keg 160 40.000 6.400.000
                       
                           
Penyusunan + Penyerahan
 680,000
3 Laporan                    
  a Uang Harian Penyerahan 1 org x 1 hr x 2 kl 2 110.000 220.000
  b Transport Penyerahan 1 org x 1 hr x 2 kl 2 230.000 460.000

Jumlah total 30.000.000

Rangkasbitung, 17 Juli 2019

Kepala Sekolah SMPN 11 Tangerang Selatan

Drs. H. Nindin Komarudin, M.Pd

NIP. 196007191981111001

Catatan:
1. Jumlah total peserta 30 – 35 orang.
2. Jumlah seluruh sekolah adalah 5 s.d. 15 sekolah
3. Pelaksanaan kegiatan selama 4 hari
4. Per hari dilaksanakan selama 5 jp. @ 60 menit.
5. Pendamping adalah pengawas yang telah mengikuti kegiatan penguatan HOTS di LPMP Banten.
 PROFIL SEKOLAH
SMPN 11 TANGERANG SELATAN

IDENTITAS
A SEKOLAH
1 Nama Sekolah : SMPN 11 Kota Tangerang Selatan
No. Statistik
2 : 201280308010
Sekolah (NSS)
No. Pokok Sekolah
3 : 20603176
Nasional (NPSN)
4 Type Sekolah : B
5 Alamat Sekolah : Jl. Buana Kencana Sektor 12 BSD
Kecamatan : Serpong
Kabupaten/Kota : Tangerang Selatan
Propinsi : Banten
Telephon/ HP/
6 : (021) 75870914
Fax
7 Website : www.smpn11tangsel.sch.id
8 E-Mail : Smpn11tangsel@yahoo.com
9 Status Sekolah : Negeri
1 Nilai Akreditasi
: A
0 Sekolah
1
: 9.000 m2
1 Luas Tanah

B. KEADAAN SISWA
2017/2018 2018/2019 2019/2020
Kelas L P Jml L P Jml L P Jml
VII 175 182 357 184 214 398 178 218 396
VIII 210 210 420 173 185 358 186 218 404
IX 185 202 387 208 212 420 185 186 360
Jumlah 570 594 1164 565 611 1176 549 622 1160

C. DATA ROMBONGAN BELAJAR/RUANG KELAS

Kelas Jumlah Rombel Jumlah Ruang Kelas
VII 11 11
VIII 11 11
IX 10 10

D. PRESTASI SEKOLAH
No PRESTASI TINGKAT TAHUN
1 GSI Nasional 2018
2 FLS2n solo Vocal Nasional 2018
3
4
5
6
7
8
9
10
E. DATA PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
Pendidikan Masa Kerja Mata
No Nama Terakhir ( Th) Pelajaran
1 Drs. H. Nindin Komarudin, M.Pd S2 27 Kepsek/B.Ing
2 Hj. Umi Muklifah, S.Pd S1 30 B. Indonesia
3 Hj. Suryani, S.Pd. S1 28 BahasaInggris
4 Yanti Martini, S.Pd S1 26 Matematika
5 Nunung Sarimanah, S.Pd. S1 26 Matematika
6 Atih Setiawati, S.Pd.MM S2 22 BK
7 Supiah, S.Pd. S1 22 PPKn
8 Hj. Cucu Rachmini, S.Pd. S1 22 Seni Budaya
 9 Entis Tisna Sofyan, S.Pd. S1 22 Prakarya
10 Mulyati, S.Pd. S1 22 Bahasa Inggris
11 Yarni, S.Pd. S1 22 PPKn
12 Lastiur Situmorang, S.Pd. S1 20 Matematika
13 Salim, S.Pd.M.Hum S2 20 Bahasa Inggris
14 Pipin Soeprianah, M.Pd S2 20 IPS
15 Halimatussadiyah, MA S2 20 PAI
16 Hj. Taty Hartaty, M.Pd. S2 18 IPA
17 Sri Yani Praptini, S.Pd. S1 30 Seni Budaya
18 Ade Ahmad. G, S.Pd. S1 24 IPS
19 Rudi, S.Pd S1 22 Matematika
20 Efi Supenti, S.Pd. S1 20 BK
21 Henny, M.Pd. S2 16 IPS
22 Nani Suhani, S.Pd. S1 16 Bahasa Inggris
23 Hj. Nuraini, M.Pd S2 9 Bahasa Indonesia
24 Sabikin, S.Pd., M.Si. S1 16 B. Indonesia
25 Rahmawati, S.Pd. S1 14 IPS
27 Erni Yusnita, S.Pd. S1 10 Bahasa Indoesia
28 Iis Rosita, S.Pd. S1 10 IPA
29 Momon Suherlan, S.Sos. S1 13 Penjasorkes
30 Indri Agustini, S.Si. S1 5 IPA
31 Ai Dawati, S.Pd. S1 4 IPA
31 Samsul Marpitasa, M.Pd. S2 5 Bahasa Inggris
33 Ayi Zaenal Arifin, S.Ag.M.Pd. S2 20 PAI
34 Tuti Restuti, S.Ag. S1 18 PAI
35 Isnen, S.Pd. S1 16 Penjaskes
36 Dwi Priyantini, S.Pd. S1 8 IPA
37
38 Vivi Noviandri, S.Pd. S1 8 IPS
39 Suhadi, S.Pd. S1 13 Bhs Inggris
40 Eka Medekawati, S.Kom S1 6 Informatika
41 Irawan, S.Kom. S1 8 BK Komputer
42 M. Sabar, S.Pd S1 14 Informatika
43 Arsiah Nurianti, S.Pd. S1 2 Bhs. Indonesia
44 Ganies Rafieldy, M.Pd. S2 10 Penjaorkes
45 Teti Nurhayati, S.Pd S1 5 PPKn
46 Dwi Pujiastuti, S.Pd. S1 5 IPA
47 Nur Indah Cahyani, S.Pd. S1 5 Matematika
48 Novita Retno Puri, S.Pd. S1 5 Seni Budaya
49 Adi Gunawan, S.Pd. S1 4 Bhs. Indonesia
50 Novita Ekayanti, S.Pd. S1 3 Bhs. Indonesia
51 Imas Susanti, S.Pd. S1 2 Penjasorkes
52 Dede Rahmawati Anugrah, S.Pd S1 2 Bhs. Indonesia
F. DATA FASILITAS PEMBELAJARAN
1. Data Fasilitas Pembelajaran
No Fasilitas Pembelajaran Jumlah Kondisi
1 Perpustakaan 1 Baik
2 Masjid 1 Baik
3 Ruang Aula 1 Baik
4 Lapangan Olahraga 3 Baik
5 Ruang Kesenian 2 Baik
6 Lab Komputer 4 Baik
7 Lab IPA 2 Baik
8 Ruang Osis 1 Baik
9 Ruang UKS 1 Baik
10 Panggung permanen 1 Baik

2. Data Alat Pembelajaran

No Alat Pembelajaran Jumlah Kondisi
1 KIT Matematika 2 set baik
2 Infocus 37 Buah Baik
3 Kit ipa 10 SET Baik
4 Alat olahraga 2 set Baik
5

Rangkasbitung, 17 Juli 2019

Kepala Sekolah SMPN 11 Tangerang Selatan

Drs. H. Nindin Komarudin, M.Pd

NIP. 196007191981111001
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 11 KOTA TANGERANG SELATAN
Alamat : Jl. Buana Kencana Sektor 12 BSD Kode Pos 15318 Tlp/Fax (021) 75870914
Website : http://www.smpn11tangsel.sch.id Email : smpn11tangsel@yahoo.com

Nomor : 085/800-SMPN.11/VII/2019
Perihal : Permohonan Bantuan
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth.
Kepala LPMP Banten
Jl. Siliwangi 208
Rangkasbitung – Lebak
Banten

Dengan hormat, kami laporkan bahwa dana Bantuan Pemerintah untuk Peningkatan Penilaian Dan
Pembelajaran Jenjang SD Dan SMP tahun 2019 telah kami terima melalui rekening sekolah dengan rincian
sebagai berikut:
Nomor Rekening : 123401000206537
Nama Bank/cab./unit/ : BRI KK SERPONG RAYA
Tanggal masuk rekening : 06 Agustus 2019
Besar Dana yang diterima : Rp. 30.000.000,00 (tiga puluh juta rupiah)

Terlampir fotokopi bukti dana masuk ke rekening sekolah. Demikian, atas perhatiannya kami
sampaikan terima kasih.

Rangkasbitung, 17 Juli 2019

Kepala Sekolah SMPN 11 Tangerang Selatan

Drs. H. Nindin Komarudin, M.Pd

NIP. 196007191981111001
Contoh : Surat Keputusan Kepsek tentang Tim Pelaksana DanaBantuan Pemerintah untuk Peningkatan
Penilaian Dan Pembelajaran Jenjang SD Dan SMP tahun 2019

KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH SMP NEGERI 11 KOTA TANGERANG SELATAN
No…………………………………………………..

TENTANG

TIM PELAKSANA PENGGUNAAN BANTUAN PEMERINTAH UNTUK

PENINGKATAN PENILAIAN DAN PEMBELAJARAN JENJANG SD DAN SMP
TAHUN 2019

A. PENANGGUNG JAWAB DAN PANITIA

Jabatan dalam
No Nama Jabatan Rutin
Tim
1 Drs. H. Nindin Komarudin, M.Pd Kepala Sekolah Penanggung Jawab
2 Halimatussadiyah, M.A Guru PAI Ketua
3 Isnen, S.Pd Guru PJOK Anggota
4 Iis Rosita, S.Pd Guru IPA Anggota
5 Dwi Priantini, S.Pd Guru IPA Anggota
6
7
8

B. FASILITATOR DAN PENDAMPING

Asal
No Nama Jabatan dalam kegiatan
Instansi

Pengawas Dinas
1 ……………………………. Pendamping
Pendidikan Kab/Kota …….

2 Handini, SS Fasilitator LPMP Banten

C. PESERTA KEGIATAN
Asal
No Nama Jabatan dalam kegiatan
Instansi
1 Peserta kegiatan SD/SMP
2 …………………………
SD/SMP
Peserta kegiatan
…………………………
3 Peserta kegiatan SD/SMP
…………………………
… Peserta kegiatan SD/SMP
…………………………
30 Peserta kegiatan SD/SMP
…………………………

………………………., ……………… 2019

Kepala Sekolah
……………………….

………………………………
NIP. …………………………
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 11 KOTA TANGERANG SELATAN
Alamat : Jl. Buana Kencana Sektor 12 BSD Kode Pos 15318 Tlp/Fax (021) 75870914
Website : http://www.smpn11tangsel.sch.id Email

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

No. 086/800-SMPN.11/VII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drs. H. Nindin Komarudin, M.Pd

NIP : 196007191981111001

Jabatan : Kepala Sekolah SMPN 11 Tangerang Selatan

Alamat : Jl. Buana Kencana Sektor XII BSD

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1. Dokumen pertanggungjawaban penggunaan bantuan pemerintah untuk Peningkatan Penilaian Dan

Pembelajaran Jenjang SD Dan SMP tahun 2019 adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan;

2. Dokumen asli pertanggungjawaban penggunaan bantuan pemerintah untuk Peningkatan

Penilaian Dan Pembelajaran Jenjang SD Dan SMP tahun 2019 disimpan di Sekolah dan siap untuk
diaudit sewaktu-waktu;

3. Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara,
saya bersedia menyetorkan kerugian negara tersebut ke Kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rangkasbitung, 17 Juli 2019

Kepala Sekolah SMPN 11 Tangerang Selatan

Materai 6000

Drs. H. Nindin Komarudin, M.Pd

NIP. 196007191981111001
 KUITANSI

Nama Sekolah : SMPN 11 Kota Tangerang Selatan

Alamat : Jl. Buana Kencana Sektor XII BSD

Kab/Kota : Tangerang Selatan

Nama Rekening : SMP NEGERI 11 TANGERANG SELATAN

Nama Bank : BRI

Cabang/Unit : KK SERPONG RAYA

Nomor Rekening : 123401000206537

Sudah terima dari : Bendahara LPMP Provinsi Banten

Banyaknya Uang : Tiga Puluh Juta Rupiah

Untuk pembayaran : Bantuan Pemerintah untuk kegiatan Peningkatan Penilaian

Dan Pembelajaran Jenjang SD Dan SMP tahun 2019
Jumlah : Rp. 30.000.000,-

Setuju dibayar, Lunas dibayar, ……. Juli 2019 Rangkasbitung, , 17 Juli 2019

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Kepala Sekolah

LPMP Banten LPMP Banten SMPN 11 Tangerang Selatan

DICKY APRIADI, S.Psi ABDUR RAHMAN,SE,MM Drs. H. Nindin Komarudin, M.Pd

NIP. 197604292003121002 NIP. 198010082003121003 NIP. 196007191981111001
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 11 KOTA TANGERANG SELATAN
Alamat : Jl. Buana Kencana Sektor 12 BSD Kode Pos 15318 Tlp/Fax (021) 75870914
Website : http://www.smpn11tangsel.sch.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

1 Nama Kepala Sekolah : Drs. H. Nindin Komarudin, M.Pd

2 Nama Sekolah : SMPN 11 Tangerang Selatan
3 Jabatan : Kepala Sekolah
4 Alamat : Jl. Buana Kencana Sektor XII BSD
5 Nama Bantuan : Dana Bantuan Pemerintah untuk Peningkatan
Penilaian Dan Pembelajaran Jenjang SD Dan SMP
tahun 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SMPN 11 Tangerang Selatan penerima Bantuan
Pemerintah Pemerintah untuk Peningkatan Penilaian Dan Pembelajaran Jenjang SD Dan SMP tahun
2019 menyatakan bahwa saya:
1. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima.
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan.
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas
fungsional Pemerintah.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rangkasbitung, 17 Juli 2019

Kepala Sekolah SMPN 11 Tangerang Selatan

Materai 6000

Drs. H. Nindin Komarudin, M.Pd

NIP. 196007191981111001