LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

PADA PASIEN HIPOVOLEMIA

KONSEP DASAR PROFESI

OLEH:

RISNAWATI GADDI ATE

FAKULTAS KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGA DEWI

MALANG

2021

A. Pengertian

Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri dari air (pelarut) dan zat tertentu (zat
terlarut). Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan partikel-partikel bermuatan listrik
yang disebut ion jika berada dalam larutan. Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu
proses dinamik karena metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam
berespon terhadap stressor fisiologis dan lingkungan. Keseimbangan cairan yaitu
 keseimbangan antara intake dan output. Dimana pemakaian cairan pada orang dewasa antara
1.500ml - 3.500ml/hari, biasanya pengaturan cairan tubuh dilakukan dengan mekanisme
haus (Abdul H, 2008).

Cairan dan elektrolit masuk ke dalam tubuh melalui makanan, minuman, dan cairan
intravena (IV) dan didistribusi ke seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit
berarti adanya distribusi yang normal dari air tubuh total dan elektrolit ke dalam seluruh
bagian tubuh. Keseimbangan cairan dan elektrolit saling bergantung satu dengan yang
lainnya; jika salah satu terganggu maka akan berpengaruh pada yang lainnya (Tarwoto &
Wartonah, 2004).

B. Komposisi Cairan Utama

Cairan tubuh dibagi dalam dua kelompok besar yaitu (Abdul H, 2008) :

1. Cairan Intraseluler (CIS)

Cairan intraseluler yaitu cairan yang berada di dalam sel di seluruh tubuh. Cairan ini
menyusun sekitar 70% dari total cairan tubuh (total body water [TBW]). CIS merupakan
media tempat terjadinya aktivitas kimia sel. Pada orang dewasa, CIS menyusun sekitar
40% berat tubuh atau ⅔ dari TBW, contoh: pria dewasa 70 kg CIS 25liter. Sedangkan
pada bayi 50% cairan tubuhnya adalah cairan intraseluler (Taylor, 1989).

2. Cairan Ekstraseluler (CES)

Cairan Exstraseluler adalah cairan yang berada di luar sel dan menyusun
sekitar 30% dari total cairan tubuh. Pada orang dewasa CES menyusun sekitar 20%
berat tubuh (Price & Wilson, 1986). CES terdiri dari tiga kelompok yaitu:

a. Cairan intravaskuler (plasma) yaitu cairan di dalam sistem vaskuler.

b. Cairan intersitial yaitu cairan yang terletak diantara sel.

c. Cairan transeluler adalah cairan sekresi khusus seperti cairan serebrospinal, cairan
intraokuler, dan sekresi saluran cerna.

2
 Guna mempertahankan keseimbangan kimia dan elektrolit tubuh serta mempertahankan
pH yang normal, tubuh melakukan mekanisme pertukaran dua arah antara CIS dan CES.
Elektrolit yang berperan yaitu:anion dan kation (Abdul , 2008).

B. Faktor-Faktor Keseimbangan Cairan dan Elektrolit

Faktor-faktor yang berpengaruh pada keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh antara
lain (Abdul , 2008) :

1. Umur

Kebutuhan intake cairan bervariasi tergantung dari usia, karena usia akan berpengaruh
pada luas permukaan tubuh, metabolisme, dan berat badan. Infant dan anak-anak lebih
mudah mengalami gangguan keseimbangan cairan dibanding usia dewasa. Pada usia
lanjut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dikarenakan gangguan fungsi ginjal
atau jantung.

2. Iklim

Orang yang tinggal di daerah yang panas (suhu tinggi) dan kelembaban udaranya rendah
memiliki peningkatan kehilangan cairan tubuh dan elektrolit melalui keringat. Sedangkan
seseorang yang beraktifitas di lingkungan yang panas dapat kehilangan cairan sampai
dengan 5 L per hari.

3. Diet

Diet seseorang berpengaruh terhadap intakecairan dan elektrolit. Ketika intake nutrisi
tidak adekuat maka tubuh akan membakar protein dan lemak sehingga akan serum
albumin dan cadangan protein akan menurun padahal keduanya sangat diperlukan dalam
proses keseimbangan cairan sehingga hal ini akan menyebabkan edema.

4. Stress

Stress dapat meningkatkan metabolisme sel, glukosa darah, dan pemecahan glikogen otot.
Mekanisme ini dapat meningkatkan natrium dan retensi air sehingga bila berkepanjangan
dapat meningkatkan volume darah.

5. Kondisi Sakit
 Kondisi sakit sangat berpengaruh terhadap kondisi keseimbangan cairan dan elektrolit
tubuh Misalnya :

a. Trauma seperti luka bakar akan meningkatkan kehilangan air melalui IWL.

b. Penyakit ginjal dan kardiovaskuler sangat mempengaruhi proses Pasien dengan

penurunan tingkat kesadaran.

c. Pasien dengan penurunan tingkat kesadaran akan mengalami gangguan pemenuhan

intake cairan karena kehilangan kemampuan untuk memenuhinya secara mandiri.

Pengatur utama intake cairan adalah melalui mekanisme haus. Pusat haus
dikendalikan berada di otak Sedangkan rangsangan haus berasal dari kondisi dehidrasi
intraseluler, sekresi angiotensin II sebagai respon dari penurunan tekanan darah, perdarahan
yang mengakibatkan penurunan volume darah. Perasaan kering di mulut biasanya terjadi
bersama dengan sensasi haus walupun kadang terjadi secara sendiri. Sensasi haus akan
segera hilang setelah minum sebelum proses absorbsi oleh tractus gastrointestinal.
Kehilangan cairan tubuh melalui empat rute (proses) yaitu (Obet, 2010) :

a. Urine

Proses pembentukan urine oleh ginjal dan ekresi melalui tractus urinarius merupakan
proses output cairan tubuh yang utama. Dalam kondisi normal outputurine sekitar 1400-
1500 ml per 24 jam, atau sekitar 30-50 ml per jam pada orang dewasa. Pada orang yang
sehat kemungkinan produksi urine bervariasi dalam setiap harinya, bila aktivitas kelenjar
keringat meningkat maka produksi urine akan menurun sebagai upaya tetap
mempertahankan keseimbangan dalam tubuh.

b. IWL (Invisible Water Loss)

IWL terjadi melalui paru-paru dan kulit, melalui kulit dengan mekanisme difusi.
Pada orang dewasa normal kehilangan cairan tubuh melalui proses ini adalah berkisar
300-400 mL per hari, tapi bila proses respirasi atau suhu tubuh meningkat maka IWL
dapat meningkat.

c. Keringat

4
 Berkeringat terjadi sebagai respon terhadap kondisi tubuh yang panas, respon ini
berasal dari anterior hypotalamus, sedangkan impulsnya ditransfer melalui sumsum
tulang belakang yang dirangsang oleh susunan syaraf simpatis pada kulit.

d. Feces

Pengeluaran air melalui feces berkisar antara 100-200 mL per hari, yang diatur
melalui mekanisme reabsorbsi di dalam mukosa usus besar (kolon).

C. Pergerakan Cairan dan Elektrolit Tubuh

Mekanisme pergerakan cairan tubuh berlangsung dalam empat proses (proses

transport) yaitu (Nurul, 2008) :

1) Difusi

Yaitu perpindahan larutan dari area berkonsentrasi tinggi menuju area

berkonsentrasi rendah dengan melintasi membran semipermiabel. Kecepatan difusi di
pengaruhi oleh tiga hal, yakni ukuran molekul, konsentrasi larutan, dan temperatur
larutan

1) Filtrasi

Yaitu pergerakan cairan dan zat terlarut dari area dengan tekanan hidrostatik
tinggi ke area dengan tekanan hidrostatik rendah. Filtrasi penting dalam mengatur
cairan keluar dari arteri ujung kapiler. Ini memungkinkan kekuatan yang
memungkinkan ginjal untuk memfilter 180 liter/hari.

2) Transport Aktif

Yaitu proses pengangkutan yang di gunakan oleh molekul untuk berpindah

melintasi membran sel melewati gradien konsentrasinya (gerakan partikel dari
konsentrasi satu ke konsentrasi lain tanpa memandang tingkatannya.

3) Osmosis

Yaitu perpindahan cairan melintasi membran semipermiabel dari area

berkonsentrasi menuju area yang berkonsentrasi tinggi. Osmosis dapat melewati semua
membran bila konsentrasi yang terlarut keduanya berubah.
D. Kebutuhan Cairan Sesuai Umur dan Berat Badan

Kebutuhan Cairan Sesuai Umur dan Berat Badan menurut Abdul, (2008) :

No Umur BB (Kg) Cairan (ml/24 jam)

1 3 hari 3 250-300

2 1 tahun 9,5 1150-1300

3 2 tahun 11,8 1350-1500

4 6 tahun 20 1800-2000

5 10 tahun 28,7 2000-2500

6 14 tahunn 45 2200-2700

7 18 tahun 54 220-2700

E. Gangguan Volume Cairan

1. Hipovolemia (Kekurangan Volume cairan)

Kekurangan Volume cairan (FVD) terjadi jika air dan elektrolit hilang pada proporsi yang sama
ketika mereka berada pada cairan tubuh normal sehingga rasio elektrolit serum terhadap air
tetap sama (Brunner & suddarth, 2002)

 Etiologi :

Hipovolemia ini terjadi dapat disebabkan karena :

- Penurunan masukkan

- Kehilangan cairan yang abnormal melalui : kulit, gastro intestinal, ginjal

abnormal, dll

- Perdarahan.

 Patofisiologi:

Kekurangan volume cairan terjadi ketika tubuh kehilangan cairan dan

elektrolit ekstraseluler dalam jumlah yang proporsional (isotonik). Kondisi seperti ini
6
disebut juga hipovolemia. Umumnya, gangguan ini diawali dengan kehilangan cairan
intravaskuler, lalu diikuti dengan perpindahan cairan interseluler menuju
intravaskuler sehingga menyebabkan penurunan cairan ekstraseluler. Untuk untuk
mengkompensasi kondisi ini, tubuh melakukan pemindahan cairan intraseluler.
Secara umum, defisit volume cairan disebabkan oleh beberapa hal, yaitu kehilangan
cairan abnormal melalui kulit, penurunan asupancairan , perdarahan dan pergerakan
cairan ke lokasi ketiga (lokasi tempat cairan berpindah dan tidak mudah untuk
mengembalikanya ke lokasi semula dalam kondisi cairan ekstraseluler istirahat).
Cairan dapat berpindah dari lokasi intravaskuler menuju lokasi potensial seperti
pleura, peritonium, perikardium, atau rongga sendi. Selain itu, kondisi tertentu,
seperti terperangkapnya cairan dalam saluran pencernaan, dapat terjadi akibat
obstruksi saluran pencernaan.

 Manifestasi klinis :

Tanda dan gejala klinik yang mungkin didapatkan pada klien dengan
hipovolemia antara lain : pusing, kelemahan, keletihan, sinkope, anoreksia, mual,
muntah, haus, kekacauan mental, konstipasi, oliguria. Tergantung jenis kehilangan
cairan hipovolemia dapat disertai ketidak seimbangan asam basa, osmolar/elektrolit.
Penipisan (CES) berat dapat menimbulkan syok hipovolemik. Mekanisme
kompensasi tubuh pada kondisi hipolemia adalah dapat berupa peningkatan rangsang
sistem syaraf simpatis (peningkatan frekwensi jantung, inotropik (kontraksi jantung)
dan tahanan vaskuler), rasa haus, pelepasan hormon antideuritik (ADH), dan
pelepasan aldosteron. Kondisi hipovolemia yang lama menimbulkan gagal ginjal
akut.

 Penatalaksanaan

- Pemulihan volume cairan normal dan koreksi gangguan penyerta asam-basa

dan elektrolit.

- Perbaikan perfusi jaringan pada syok hipovolemik.

 - Rehidrasi oral pada diare pediatrik.
Tindakan berupa hidrasi harus secara berhati-hati dengan cairan intravena
sesuai pesanan / order dari medis.Catatan : Rehidrasi pada kecepatan yang
berlebihan dapat menyebabkan GJK (gagal ginjal jantung kongestif)

- Tindakan terhadap penyebab dasar.\

1. Hipervolemia (kelebihan Volume Cairan)

Kelebihan volume cairan mengacu pada perluasan isotonok dari CES yang disebabkan
oleh retensi air dan natrium yang abnormal dalam proporsi yang kurang lebih sama
dimana mereka secara normal berada dalam CES. Hal ini selalu terjadi sesudah ada
peningkatan kandungan natrium tubuh total, yang pada akhirnya menyebabkan
peningkatan air tubuh total. (Brunner & Suddarth. 2002).

 Etiologi :

Hipervolemia ini dapat terjadi jika terdapat :

- Stimulus kronis pada ginjal untuk menahan natrium dan air

- Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium dan air

- Kelebihan pemberian cairan intra vena (IV)

- Perpindahan interstisial ke plasma

 Patofisiologi

Terjadi apabila tubuh menyimpan cairan elektrolit dalam kompartemen ekstraseluler

dalam proporsi seimbang. Karena adanya retensi cairan isotonik, konsentrasi natrium
dalam serum masih normal. Kelebihan cairan tubuh hampir selalu disebabkan oleh
peningkatan jumlah natrium dalam serum. Kelebihan cairan terjadi akibat overload
cairan/adanya gangguan mekanisme homeostatis pada proses regulasi keseimbangan
cairan.

 Manifestasi Klinis

8
 Tanda dan gejala klinik yang mungkin didapatkan pada klien dengan hipervolemia
antara lain : sesak nafas, ortopnea. Mekanisme kompensasi tubuh pada kondisi
hiperlemia adalah berupa pelepasan Peptida Natriuretik Atrium (PNA), menimbulkan
peningkatan filtrasi dan ekskresi natrium dan air oleh ginjal dan penurunan pelepasan
aldosteron dan ADH. Abnormalitas pada homeostatisiselektrolit, keseimbangan
asam-basa dan osmolalitas sering menyertai hipervolemia. Hipervolemia dapat
menimbulkan gagal jantung dan edema pulmuner, khususnya pada pasien dengan
disfungsi kardiovaskuler.

2. Gangguan Ketidakseimbangan Elektrolit yaitu :

1. Hyponatremia

Hyponatremia yaitu kekurangan sodium pd cairan extrasel maksudnya terjadi

perubahan tekanan osmotic sehingga cairan bergerak dari extrasel ke intrasel
mengakibatkan sel membengkak.

 Etiologi

Banyak kemungkinan kondisi dan faktor gaya hidup dapat menyebabkan

hiponatremia, termasuk:

-Pil deuretik, khususnya diuretik thiazide

-Sirosis

-Masaalah ginjal

-Gagal jantung kongesif

-Minum air terlalu banyak selama olahraga

-Perubahan hormonal akibat insufisiensi kelenjar adrenal

-Perubahan hormona karena tiroid yang kurang aktif

-Muntah kronis/diare

-Dehidrasi

 Manifestasi klinis
 -Kram otot

-Perasaan Kelelahan

-Anoreksia

 Penatalaksanaan

Pengobatan yang paling nyata dari hiponatremia adalah pemberian natrium yang
hati-hati. Pembatasan air. Jika hiponatremia terjadi pada pasien dengan volume
cairan normal atau berlebih, pengobatan pilihannya adalah pembatasan air. Hal
ini jauh lebih aman dibandingkan dengan pemberian natrium .

2. Hipokalemia

Hipokalemia adalah kekurangan kadar potasium dalam cairan extrasel sehingga

potasium keluar dari sel mengakibatkan hidrogen dan sodium ditahan oleh sel maka
terjadi gangguan (perubahan) pH plasma.

 Etiologi

 Peningkatan ekskresi dari kalium

 Obat-obat seperti furosemide, steroid, aspirin, dan antibiotik tertentu

 Disfungsi ginjal

 Kehilangan cairan tubuh karena muntah yang berlebihan, diare atau

berkeringat

 Manifestasi klinis

 CNS dan neuromuskular: lelah, tidak enak badan.

 Pernapasan, otot-otot pernapasan lemah, napas dangkal

 Saluran cerna, menurunnya mobilitas usus besar, anoreksia, mual.

Muntah

 Kardiovaskuler, hipotensi postural, perubahan pada EKG

10
  Penatalaksanaan

 Pemberian kalium sebanyak 40-80 mEq/L

 Diet yang mengandung cukup kalium pada orang dewasa rata-rata 50-100
mEq/hari

 Pemberian kalium dapat melalui oral maupun bolus intravena dalam botol
infus

 Pada situasi kriitis larutan yang lebih pekat (20 mEq) dapat diberikan
melalui jalur sentral bahkan pada hipoklemia yang sangat berat.

3. Hiperkalemia

Hiperkalemia yaitu kelebihan kadar potasium pada cairan ektrasel, hal ini jarang
terjadi, kalaupun ada hal ini sangat membahayakan kehidupan sebab akan
menghambat transmisi impuls jantung dan menyebabkan serangan jantung.

 Etiologi

-Pemakaian obat tertentu yang menghalangi pembuangan kalium oleh ginjal

-Gagal ginjal

-Berbagai kondisi yang membuat pelepasan kalium yang berlebihan dari dalam
sel, misalnya pada cedera yang membuat banyak jaringan otot hancur, luka bakar
hebat atau overdosis kokain.

 Manifestasi klinis

-Neuromuskular, kelemahan otot yang tidak begitu terlihat merupakan tanda

awal. Kelemahan otot yang berjalan naik dan berkembang kearah paralisis
flaksid pada tungkai bawah dan akhirnya pada badan dan lengan.

-Saluran cerna, mual, kolik usus, diare

-Kardiovaskuler, Distrimia jantung

 Penatalaksanaan
 Kalium bisa dibuang dari tubuh melalui saluran pencernaan. Kalium dapat
dibuang dengan meransang diare, sehingga keluar melalui tinja.

4. Hipokalsemia

Hipokalsemia yaitu kekurangan kadar calcium di cairan ekstrasel, bila berlangsung

lama, kondisi ini dapat manyebabkan osteomalasia sebab tubuh akan berusaha
memenuhi kebutuhan calcium dengan mengambilnya dari tulang.

 Etiologi

-Kadar hormon paratiroid rendah

-Kekurangan kelenjar paratiroid bawaan

-Kekurangan vitamin D

-Kerusakan ginjal

-Kadar magnesium rendah

-Kadar albumin rendah

 Manifestasi klinis

-Serangan akut

-Neuro,uskuler

-Cemas

-Gagal nafas

-Denyut jantung meningkat dan gangguan irama

-Denyut nadi melemah

-Bising usus meningkat

5. Hiperkalsemia (kadar kalsium darah yang tinggi) adalah suatu keadaan dimana
konsentrasi kalsium dalam darah lebih dari 10,5 mg/dL darah. Hiperkalsemia

12
didefinisikan sebagai kadar kalsium serum > 10,6 mg/dL atau ketika kalsium ion >
1,38 mmol/L.

 Etiologi

-Hiperparatiroid

-Penyakit neuroplastik malignan

-Imobilisasi lama

-Penggunaan berlebih suplemen kalsium

-Kelebihan vitamin D

 Manifestasi Klinis

-Nyeri epigastrik

-Kelemahan otot

-Anoreksia

-Mual/muntah

-Konstipasi

-Gangguan mental

-Penurunan berat badan

 Penatalaksanaan

Tujuan terapeutik pada hiperkalsemia mencakup menurunkan kadar kalsium

serum dan memperbaiki proses yang menyebabkan hiperkalsemia.
Mengatasi penyebab yang mendasar (kemoterapi untuk malignansi atau
paratiroidektomi parsial untuk hiperparatiroidisme) adalah penting.

Tindakan umum temasuk pemberian cairan untuk mengencerkan kalsium

serum dan meningkatkan ekskresinya oleh ginjal, metabolisasi pasien, dan
membatasi masukan kalsium melalui diet.
 Kalsitonin dapat digunakan bagi pasien dengan penyakit jantung atau gagal
ginjal yang tidak dapat mentoleransi beban natrium yang besar. Kalsitonin
mengurangi resorpsi tulang, meningkatkan deposit kalsium dan fosfor
dalam tulang, dan meningkatkan ekskresi kalsium dan fosfor urin.

3. Gangguan Ketidakseimbangan Asam Basa yaitu :

1. Asidosis Respiratorik

Yaitu gangguan keseimbangan asam basa yang disebabkan oleh retensi CO2 akibat
kondisi hiperkapnia. Karena jumlah CO2 yang keluar melalui paru berkurang,
terjadi peningkatan H2CO2 yang kemudian menyebabkan peningkatan [H+]. Tanda
dan gejala klinisnya meliputi :

a. Napas dangkal, gangguan pernapasan yang menyebabkan hipoventilasi

b. Adanya tanda-tanda depresi susunan saraf pusat, gangguan kesadaran, dan

disorientasi.

c. pH plasma <7,35; pH urine <6

d. PCO2 tinggi (>45 mm Hg)

2. Asidosis Metabolik

Yaitu gangguan yang mencakup semua jenis asidosis yg bukan disebabkan oleh
kelebihan CO2 dalam cairan tubuh. Tanda dan gejala klinisnya :

a. Pernapasan kussmaul (pernapasan cepat dan dalam)

b. Kelelahan (malaise)

c. Disorientasi

d. Koma

e. pH plasma <3,5

f. PCO2 normal atau rendah jika sudah terjadi kompensasi

g. Kadar bikarbonat rendah (anak-anak <20mEq/l, dewasa <21 mEq/l)

14
 3. Alkalosis Respiratorik

Yaitu dampak utama pengeluaran CO2 berlebih akibat hiperventilasi. Tanda dan
gejala klinisnya :

a. Penglihatan kabur

b. Baal dan kesemutan pada ujung jari tangan dan kaki

c. Kemampuan konsentrasi terganggu

d. Tetani, kejang, aritmia jantung (pada kasus yang gawat)

e. pH >7,45

4. Alkalosis Metabolik

Yaitu penurunan H+ plasma yang disebabkan oleh defesiensi relatif asam-asam

nonkarbonat. Tanda dan gejala klinisnya :

a. Apatis

b. Lemah

c. Gangguan mental

d. Kram

e. pusing

G. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

a. Pemeriksaan Fisik Pada Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit

difokuskan pada:

1) B1 Pernapasan: Irama nafas, frekuensi

2) B2 Kardiovaskuler: distensi vena jugularis, tekanan darah, hemoglobin, dan bunyi

jantung

3) B3 Neurologi: reflek, ganguan motorik dan sensorik, tingkat kesadaran.

 4) B4 Gastrointestinal: keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah-muntah, dan
bising usus.

5) B5 Mata: cekung, air mata kering

6) B6 Integumen: keadaan turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan otot, tetani, dan
sensasi rasa

b. Pemeriksaan Laboratorium

1) Pemeriksaan darah lengkap :pemeriksaan ini melewati jumlah sel darah merah
hemoglobin (HB),dan hematrokit (HT).

 Ht naik :adanya dehidrasi berat dan gejala syok

 Ht turun :adanya perdarahan akut,massif dan reaksi hemilitik,

 Hb naik :adanya hemokonsentrasi.

 Hbturun :adanya perdarahan hebat,reaksi hemolitik.

2) Pemeriksaan elektrolit serum :pemeriksaan ini di lakukan untuk mengetahui kadar

natrium,kalium,klorida,ion bikarbonat,

3) Ph dan berat jenis urine :berat jenis menunjukkan kemampuan

ginjal untuk mengatur konsentrasi urine,normalnya Ph urine adalah 4,5-8 dan berat
jenisnya 1,003-1,030.

4) Analisa gas darah :Biasanya yang di periksa adalah

pH,PO2,HCO2,PCO, dan saturasi 02 nilai PCO2 normal:35-40 mmHg: PO2
normal:80-100 Hg:HCO3-normal;25-29 mEq/1,sedangkan saturasi O2 adalah
perbandingan oksigen dalam darah dengan jumlah oksigen yang dapat di bawa oleh
darah,normalnya di arteri (95%-98%)dan vena(60%-85%).( Tarwoto dan Wartonah,
2010

RUMUS KEBUTUHAN CAIRAN & ELEKTROLIT, PERHITUNGAN FAKTOR

TETES dan MACAM-MACAM CAIRAN

16
A. RUMUS KEBUTUHAN CAIRAN & ELEKTROLIT

1. Jumlah/kebutuhan cairan

DEWASA (normalnya) 50cc / KgBB/ 24 jam

ANAK /dewasa 10Kg I ------ 100cc / KgBB / 24 jam

10Kg II ------- 50cc / KgBB / 24 jam.

> 20cc/ KgBB / 24 jam.

atau

10 kgBB I = 4 ml/kg/jam

10 kgBB II = 2 ml/kg/jam

10 kgBB III = 1 ml/kg/jam

2. Kebutuhan Na+

Na+ ---------- 3 – 5 meq / KgBB / 24 jam

B. PENGHITUNGAN TETESAN

Cara menghitung tetesan ada 2 macam yaitu :

1. Makro (anak dgn BB>6kg)

a. Cara otsuka

faktor tetes(15) x jumlah cairan = tts/mnt

60 mnt x jam

b. Cara Terumo

faktor tetes(20) x jumlah cairan = tts/mnt

60 mnt x jam
 2. Mikro (anak dgn BB<6kg)

Tetesan mikro : faktor tetes (60)x jml cairan = ….tts/mnt

60mnt x jml jam

C. JENIS-JENIS CAIRAN

1. Cairan Hipotonik.

Adalah cairan infuse yang osmolaritasnya lebih rendah dibandingkan serum

(konsentrasi ion Na+ lebih rendah dibandingkan serum), sehingga larut dalam serum, dan
menurunkan osmolaritas serum. Maka cairan “ditarik” dari dalam pembuluh darah keluar
ke jaringan sekitarnya (prinsip cairan berpindah dari osmolaritas rendah ke osmolaritas
tinggi), sampai akhirnya mengisi sel-sel yang dituju. Digunakan pada keadaan sel
“mengalami” dehidrasi, misalnya pada pasien cuci darah (dialisis) dalam terapi diuretik,
juga pada pasien hiperglikemia (kadar gula darah tinggi) dengan ketoasidosis diabetik.
Komplikasi yang membahayakan adalah perpindahan tiba-tiba cairan dari dalam pembuluh
darah ke sel, menyebabkan kolaps kardiovaskular dan peningkatan tekanan intrakranial
(dalam otak) pada beberapa orang. Contohnya adalah NaCl 45% dan Dekstrosa 2,5%.

2. Cairan Isotonik.

Adalah cairan infuse yang osmolaritas (tingkat kepekatan) cairannya mendekati

serum (bagian cair dari komponen darah), sehingga terus berada di dalam pembuluh darah.
Bermanfaat pada pasien yang mengalami hipovolemi (kekurangan cairan tubuh, sehingga
tekanan darah terus menurun). Memiliki risiko terjadinya overload (kelebihan cairan),
khususnya pada penyakit gagal jantung kongestif dan hipertensi. Contohnya adalah cairan
Ringer-Laktat (RL), dan normal saline/larutan garam fisiologis (NaCl 0,9%).

3. Cairan Hipertonik.

Adalah cairan infus yang osmolaritasnya lebih tinggi dibandingkan serum, sehingga
“menarik” cairan dan elektrolit dari jaringan dan sel ke dalam pembuluh darah. Mampu
menstabilkan tekanan darah, meningkatkan produksi urin, dan mengurangi edema
(bengkak). Penggunaannya kontradiktif dengan cairan hipotonik. Misalnya koloid,
Dextrose 5%, produk darah (darah), dan albumin

Cairan dan Elektroit

Usia Iklim Diet Stress Kondisi sakit

18
 Difusi, filtrasi, transport aktif, Osmosis

hipovolemia hipervolemia Gangguan Gangguan

Ketidakeseimbang Ketidakseimbangan
an elektrolit: asam basa:
MK: MK: Hiponatremia&hy
kekurangan kelebihan -asidosis respiratorik
pernatremia
hipokalemia&hyp -asidosis metabolic
erkalemia
hipokalsemia&hyp -alkalosis respiratorik
erkalsemi
-alkalosis metabolik

MK: gangguan
MK: Risiko pertukaran gas
Ketidakseimbangan
Cairan dan
Elektrolit

E. PENGKAJIAN

 Riwayat Kesehatan
  Asupancairan dan makanan (oral dan Parental).

 Tanda dan gejala gangguankeseimbangancairan dan elektrolit.

 Proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan dan elektrolit.

 Pengobatan tertentu yang tengah dijalani yang dapat mengganggu status cairan.

 Status perkembangan (usia atau kondisi sosial).

 Faktor psikologis (perilaku emosional).

 Pengukuran Klinik

1. Berat Badan (BB)

Peningkatan atau penurunan 1 kg BB setara dengan penambahan atau pengeluaran

1 liter cairan, ada 3 macam masalah keseimbangan cairan yang berhubungan
dengan berat badan :

a. Ringan : ± 2%

b. Sedang : ± 5%

c. Berat : ±10%

Pengukuran berat badan dilakukan setiap hari pada waktu yang sama dengan
menggunakan pakaian yang beratnya sama.

2. Keadaan Umum

Pengukuran tanda-tanda vital seperti suhu, nada, pernapasan, dan tekanan darah
serta tingkat kesadaran.

3. Asupan cairan

Asupan cairan meliputi:

a. Cairan oral : NGT dan oral

b. Cairan parental : termasuk obat-obat intravena

20
 c. Makanan yang cenderung mengandung air

d. Iritasi kateter

4. Pengukuran keluaran cairan

1). Urin : Volume, kejernihan/kepekatan

2). Feses : Jumlah dan konsistensi

3). Muntah

4). Tube drainage dan IWL

5. Ukuran keseimbangan cairan dengan akurat : normalnya sekitar 200cc.

 Pemeriksaan Fisik

1. Integument : Keadaan turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan, otot, tetani

dan sensasi rasa.

2. Kardiovaskuler : Distensi vena jugularis, tekanan darah, hemoglobin dan bunyi

jantung.

3. Mata : cekung, air mata kering.

4. Neurology : Reflek, gangguan motorik dan sensorik, tingkatkesadaran.

5. Gastrointestinal : Keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah-muntah

 Pemeriksaan Laboratorium

 Pemeriksaan elektrolit serum yaitu Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui

kadar natrium, kalium, klorida, ion bikarbonat.

 Pemeriksaan darah lengkap yaitu Pemeriksaan ini meliputi jumlah sel darah merah,
hemoglobin (Hb), hematrokit (Ht).

Ht naik : adanya dehidrasi berat dan gejala syok.

Ht turun : adanya perdarahan akut, masif, dan reaksi hemolitik.

 Hb naik : adanya hemokonsentrasi

Hb turun : adanya perdarahan habat, reaksi hemolitik.

 pH dan berat jenis urine

Berat jenis menunjukkan kemampuan ginjal untuk mengatur konsentrasi urine.

Normalnya, pH urine adalah 4,5-8 dan berat jenisnya 1,003-1,030.

 Diagnosa Keperawatan

1. Kekurangan Volume Cairan

Definisi :

Kondisi ketika individu, yang tidak menjalani puasa, mengalami atau resiko
memgalami resiko dehidrasi vascular, interstisial, atau intravascular.

Batasan Karakteristik :

a. Ketidak cukupan asupan cairan per oral.

b. Balancenegatif antara asupan dan

haluaran.

c. Penurunan berat badan.

d. Kulit/membrane mukosa kering (turgor

menurun).

e. Peningkatan natrium serum.

f. Penurunun haluaran urine atau haluaran

urine berlebih.

g. Urine pekat atau sering berkemih.

h. Penurunan turgor kulit.

i. Haus, mual/anoreksia

22
 Faktor yang berhubungan :

a. Berhubungan dengan haluaran urine berlebih, sekunder akibat diabetes insipidus.

b. Berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan

melalui evaporasi akibat luka bakar.

c. Berhubungan dengan kehilangan cairan, sekunder akibat demam, drainase

abnormal, dari luka, diare.

d. Berhubungan dengan penggunaan laksatif, diuretic atau alkohol yang berlebihan.

e. Berhubungan dengan mual, muntah.

f. Berhubungan dengan motivasi untuk minum, sekunder akibat depresi atau keletihan.

g. Berhubungan dengan masalah diet.

h. Berhubungan denganpemberian makan perselang dengan konsentrasi tinggi.

i. Berhubungan dengan konsentrasi menelan atau kesulitan makan sendiri akibat nyeri
mulut.

2. Kelebihan Volume Cairan

Definisi :

Kondisi ketika individu mengalami atau beresiko mengalami kelebihan beban cairan
intraseluler atau interstisial.

Batasan Karakteristik :

a. Edema

b. Kulit tegang, mengkilap.

c. Asupan melebihi haluaran.

d. Sesak napas

e. Kenaikan berat badan

Faktor yang berhubungan :

 a. Berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi cairan sekunder akibat gagal
jantung.

b. Berhubungan dengan preload, penurunan kontraktilitas, dan penurunan curah

jantung, sekunder akibat infark miokard, gagal jantung, dan penyakit katup jantung.

c. Berhubungan dengan hipertensi porta, tekanan osmotic, koloid plasma yang rendah,
retensi natrium, sekunder akibat penyakit hepar, serosis hepatis, asites, dan kanker.

d. Berhubungan dengan gangguan aliran balik vena, sekunder akibat varises vena,
thrombus, imobilitas, dan flebitis kronis.

e. Berhubungan dengan retensi natrium, air, dan sekunder akibat penggunaan

kortikosteroid.

f. Berhubungan dengan kelebihan asupan natrium/cairan.

g. Berhubungan dengan rendahnya asupan protein pada diet lemak, dan malnutrisi.

h. Berhubungan dengan venostasis/bendungan vena, sekunder akibat imobilitas, bidai

atau balutan yang kuat, serta berdiri atau duduk dalam waktu yang lama.

i. Berhubungan dengan kompresi vena oleh uterus pada saat hamil.

j. Berhubungan dengan drainase limfatik yang tidak adekuat, sekunder akibat

mastetomi.

3. Gangguan keseimbangan Elektrolit(kalium)

Batasan Karakteristik :

a. Perubahan kadar kalium.

b. Aritmia.

c. Kram tungkai.

d. Mual.

e. Hipotensi.

24
 f. Bradikardia.

g. Kesemutan.

Faktor yang berhubungan :

a. Berhubungan dengan kerusakan jaringan, sekunder akibat trauma panas.

b. Berhubungan dengan pengeluaran kalium berlebih karena muntah, diare.

c. Berhubungan dengan gangguan regulasi elektrolit, sekunder akibat kerusakan ginjal.

d. Berhubungan dengan diet tinngi-kalium/rendah-kalium.

 Intervensi (Perencanaan)

Diagnosa
Tujuan dan kriteria Intervensi
No keperawata Rasional
hasil keperawatan
n

1. Kekurangan Tujuan :
volume
Menyeimbangkan
cairan
volume cairan sesuai
dengan kebutuhan
tubuh

Kriteria Hasil:

a. Terjdi peningkatan a. Kaji cairan yang a. Membuat klien lebih

asupan cairan min. disukai klien dalam kooperatif.
2000ml/hari (kecuali batas diet.
terjadi
kontraindikasi).

b. Menjelaskan perlu-
nya meningkatkan
b. Rencanakan target
asupan cairan pada
pemberian asupan
saat stress/cuaca
 panas. cairan untuk setiap b. Mempermudah untuk
sif, mis : siang 1000 memantauan kondisi
ml, sore 800 ml dan klien.

c. Mempertahankan malam 200 ml.

berat jenis urine

c. Kaji pemahaman
dalam batas normal. c. Pemahaman tentang
klien tentang alasan
alasan tersebut
mempertahankan
membantu klien dlm
hidrasi yg adekuat
d. Tidak menunjukan mengatasi gangguan.

tanda-tanda d. Catatasupan dan

dehidrasi. haluaran.

d. Untuk mengontrol
e. Pantau asupan per
asupan klien.
oral, min. 1500 ml/
24 jam.

e. Untuk mengetahui
prkembangan status
f. Pantau haluaran
kesehatan klien.
cairan 1000-
1500ml /24jam.
Pantau beratjenis
urine.

2. Kelebihan Tujuan:
volume
Kebutuhan cairan klien
cairan
dapat terpenuhi sesuai
dengan kebutuhan
tubuh klien.

Kriteria hasil:

a. Klien akan a. Kaji asupan diet dan a. Untuk mengontrol

menyebutkan faktor kebiasaan yang asupan klien.
26
 penyebab dan mendorong
metode pencegahan terjadinya retensi
edema. cairan.

b. Konsumsi garam
b. Klien mperlihatkan b. Anjurkan klien untuk
yang berlebihan me-
penurunan edema menurunkan
ningktkan tekanan
konsumsi garam.
darah.

c. Makanan yg meng-
c. Anjurkan klien gunakan penyedap
untuk: rasa dan pengawet.

1) Menghindari
makanan gurih,
makanan kaleng
dan makanan
beku.

2) Mengkonsumsi
mkann tnpa garam
dan menambahkan
bumbu aroma.

3) Mggunakan cuka
pengganti garam
utk penyedap rasa
sop, rebusan dll.
d. Na+mengikat air,jadi
d. Kaji adanya tanda
tubuhakan
venostasis dan
lebihmerasa
bendungan vena pada
lebihcepat haus.
bagian tubuh yang
mengantung.

e. Untuk drainase e. Venostasis dapat

limfatik yang tidak mengakibatkan
 adekuat. terhambatnya aliran
darah.

f. Guna memperlancar
sirkulasi.

f. Tinggikan
ekstremitas dengan
mnggunakn bantal,
imobilitas, bidai/
balutan yang kuat,
serta berdiri/duduk
dlm waktu yg lama.
g. Perlukaan pada
g. Jangan memberikan daerah yang sakit
suntikan/infuse pada menyebabkan kurang
lengan yang sakit. lancarnya sirkulasi
peredaran darah di
daerah tsb.

h. Semua kegiataan
tersebut
memperparah
h. Tingatkan klien
keadaan klien
untuk menghindari
detergen yang keras,
membawa beban
berat, memegang
rokok, mencabut
kutikula/ bintil kuku,
me-nyentuh kompor
gas, memgenakan
perhiasan atau jam
tangan.

i. Lindungi kulit yg

28
 edema dari cidera.

i. Untuk mepercepat
perbaikan jaringan
tubuh.

3. Ganguan Tujuan: Penurunan kadar

keseimbanga kalium
Klien memiliki a.
n elektrolit
keseimbangan cairan, a. Observasi tanda dan tanda hipokalemia,
(kalium)
elektrolit dan asam- gejala hipokalemia perawat dapat
basa dalam 48 jam. (vertigo, hipotensi menetapkan langkah
aritmia, mual, selanjutnya.
Kriteria hasil:
muntah, diare,

a. Klien menjelaskan distensi

diet yang sesuai abdomen,penurunan

untuk peristaltik,

mempertahankan kelemahan otot, dan b. P

kram tungkai). oliuria dapat me-

kadar kalium dalam
nyebabkan pe-
batas normal.
b. Catat asupan dan ngeluaran kalium
b. Klien berpartipasi haluaran. secara berlebihan.
untuk melaporkan
tanda–tanda klinis
hipokalemia atau c. K
hiperkaenia. elebihan cairan
 c. Kadar kalium dlam dapat menyebabkan
batas normal/dapat penurunan kadar
c. Tentukan status
ditoleransi kalium serum.
hidrasi klien bila
terjadi hipokalemia. d. N
ilai kalium yang
rendah dapat me-
nyebabkan konfusi,
mudah marah,
d. Kenali perubahan depresi mental.
tingkah laku yang
merupakan tanda- e. K

tanda hipokalemia. alium membantu

menyeimbangkan
cairan tubuh.

e. Anjurkan klien dan

keluarga untuk
mngkonsmsi makan-
an tinggi kalium
(misalnya Buah-
buahan, sari buah, f. S
buah kering, sayur, egmen ST dan
daging, kacang- gelombang T yg
kacangan, teh, kopi, datar atau terbalik
dan kola). merupkn indikasi
hipokalemia.
f. Laporkan perubahan
EKG; segmen ST yg g. U
memanjang, depresi. ntuk mengurangi
resiko iritasi
mukosa lambung.

g. Encerkan suplemen
kalium per oral
30
 sedikitnya dalam
113,2 gram air/sari
h. S
buah utk
treoid kortison
mengurangi resiko
dapat menyebabkan
iritasi mukosa
retensi natrium dan
lambung.
ekresi kalium.
h. Pantau nilai kalium
i. N
serum pada klien
ilai kalium yang
yang mendapat obat
rendah dapat me-
diuretic dan steroid.
ningkatkan kerja
digitalis.

i. Kaji tanda dan

gejala toksisitas
digitalis jika klien
tengah mendapat a. Dengan mengetahui
obat golongan tanda hipo-kalemia,
digitalis dan diuretik perawat dapat
atau steroid. menetapkan
langkah selnjutnya
Peningkatan Kadar
Kalium

a. Observasi tanda dan b. Haluaran urin yg

gejala hiperkalemia sedikit dapat me-
(misalnya nyebabkan hiper-
Bradikardia, kram kalemia.
abdomen, oliguria,
kesemutan dan c. Nilai kalium lebih
kebas pada dari 7mEq/ l dapat

ekstremitas). menyebabkan henti

jantung.

d. Untuk melihat
b. Kaji haluaran urin. adanya pelebaran
 Sedikitnya 25ml/jam kompleks QRS dan
atau 600 ml/ hari. gelombang T tggi
yg merupkan tanda
hiperkalemia.

c. Laporkan nilai
kalium serum yang
melebihi 5mEq/l
batasi asupan kalium
jika perlu.

d. Pantau EKG

 Implementasi (Perencanaan)

1. Kekurangan volume cairan

a. Mengkaji cairan yangdisukai klien dalam batasdiet.

b. Merencanakan targetpemberian asupan cairanuntuk setiap sif, mis: siang1000 ml.

Sore 800 ml danmalam 200 ml.

c. Mengkaji pemahaman kliententang alasanmempertahankan hidrasiyang

adekuatMencatat asupan danhaluaran.

d. Memantau asupan per oral,minimal 1500ml/24 jam.

e. Memantau haluaran cairan1000-1500ml/24 jam.Memantau berat jenis urine.

2. Kelebihan volume cairan

a. Mengkaji asupan diet dan kebiasaan yang mendorong terjadinya setensi cairan.

b. Menganjurkan klien untuk menurunkan konsumsi garam.

c. Menganjurkan klien untuk:

32
 1) Menghindari makanangurih,makanankalengdan makananbeku.

2) Mengonsumsi makanan tanpa garam dan menambahkan bumbu aroma

3) Menggunakan cuka pengganti garam untuk penyedap rasa sop,rebusan dll.

d. Mengkaji adanya tandavenostasis dan bendunganvena pada bagian tubuhyang

mengantung.

e. Memposisikan ekstremitas yang mengalami edema diatas level jantung,bila

memungkinkan(kecuali ada kontra indikasi).

f. Untuk drinase limfatik yang tidak adekuat:

1) Meninggikan ekstremitas dengan menggunakan bantal.

2) Mengukur tekanan darah pada lengan yang tidak sakit.

3) Jangan memberikan suntikan atau infuse pada lengan yang sakit.

4) Mengingatkan klien untuk menghindari detergen yang keras, membawa beban

berat, memegang rokok, mencabut kutikula atau bintil kuku, memyentuh kompor
gas, memgenakan perhiasan atau jam tangan.

5) Melindungi kulit yang edema dari cidera.

3. Gangguan keseimbangan Elektrolit (kalium)

Penurunan kadar kalium:

a. Mengobservasi tanda dangejala hipokalemia(vertigo,hipotensiariotmia, mual,

muntah, diare, distensi abdomen, penurunan peristaltis, kelemahan otot, dan
kramtungkai

b. Mencatat asupan danhaluaran. (poliuria dapatmenyebabkan pengeluarankalium

secara berlebihan).

c. Menentukan status hidrasiklien bila terjadihipokalemia. (kelebihancairan dapat

menyebabkanserum).
 d. Mengenali perubahantingkah laku yangmerupakan tanda- tandahipokalemia. Nilai
kaliumyang rendah dapatmenyebabkan konfusi,mudah marah, depresimental.

e. Menganjurkan klien dankeluarga untukamengkonsumsi makanantinggi kalium

(mis. Buahbuahan,sari buah, buahkering, sayur, daging,kacang- kacangan,
teh,kopi,dan kola)

f. Melaporkan perubahanEKG; segmen ST yang nmemanjang, depresin segmen ST

dan gelombangT yang datar atau terbalikmerupakan indikasihipokalemia.

g. Mengencerkan suplemenkalium per oral sedikitnyadalam 113,2 gram air/saribuah

untuk mengurangiresiko iritasi mukosalambung.

h. Memantau nilai kaliumserum pada klien yangmendapat obat diuretic dansteroid.

(Streoid kortisonn dapat menyebabkan retensinatrium dan ekresi kalium).

i. Mengkaji tanda dan gejalatoksisitas digitalis jikaklien tengah mendapat

obatgolongan digitalis dandiuretikatau steroid. (nilaikalium yang rendah
dapatmeningkatkan kerjadigitalis.

Peningkatan Kadar Kalium:

a. Mengobservasi tanda dan gejalahiperkalemia (misalnyaBradikardia, kram

abdomen, oliguria, kesemutan dan kebas pada ekstremitas).

b. Mengkaji haluaran urin. Sedikitnya 25 ml/jam atau 600 ml/hari (haluaran urin yang
sedikti dapat menyebabkan hiperkalemia).

c. Melaporkan nilai kalium serum yang melebihi 5 mEq/l. batasi asupan kalium jika
perlu. (nilai kalium lebih dari 7 mEq/l dapat menyebabkan henti jantung)

d. Memantau EKG untuk melihat adanya pelebaran kompleks QRS dan gelombang T
tinggi yang merupakan tanda hiperkalema.

 Evaluasi tindakan keperawatan

1. Keseimbangan cairan dapat dipertahankan.

34
2. Output urine pasien seimbang dengan intake cairan, membran mukosa lembab, turgor
kulit baik.

3. Karakterisitik urine menunjukkan fungsi ginjal yang baik.

4. Pasien akan mengkonsumsi cairan sesuai dengan program (per oral, therapy intravena
atau TPN).

5. Pasien dapat mengatakan penyebab kekurangan cairan dapat teratasi.

 DAFTAR PUSTAKA

Abdul, Azis. 2006. Buku Saku Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: EGC

Anggriyana dan Saryono. 2010. Catatan Kuliah Kebutuhan Dasar Manusia (KDM).
Yogyakarta: Nuha Medik

Faqih, Moh. Ubaidillah. 2009. ”Cairan dan Elektrolit dalam Tubuh Manusia”.
(http://www.scribd.com/ diakses 23 Maret 2016)

Harnawatia. 2008 . Keseimbangan Cairan dan Elektrolit, (http://wordpress.com/,

diakses 24 April 2010)

Mubarak, Wahid.I & Chayatin, NS.Nurul..2008.”Kebutuhan Dasar Manusia”. Jakarta:

EGC.

Nursing diagnoses: definitions and classification 2012-2014

Nursing interventions classification (NIC) / editors, Gloria M. Bulechek... [et al.].- 6th
ed.

Nursing outcame classification (NOC) : measurement of health outcomes / editors, Sue

Moorhead ... [et al.].- 5th ed.

Obet. 2010. Kebutuhan Cairan dalam Tubuh, (http://akarrumput21.blogspot.com/,

diakses 24 April 2010)

Tarwoto & Wartonah. 2010. Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan Edisi
4. Jakarta: Salemba Medika

36
 PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : RISNAWATI GADDI ATE Tempat Praktik :

NIM : Tgl. Praktik : 25 OKTOBER 2020

A. Identitas Klien

Nama :An.A................................... No. RM : 23451xxxx..................

Usia : 20........ tahun Tgl. Masuk :25 OKTOBER

2020

Jenis kelamin : laki-laki............................. Tgl. Pengkajian :26/10/2020...................

Alamat : jl. Indah ............................ Sumber informasi : px................................

No. telepon : 082345xxxx...................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:

ny. W

Status pernikahan : belum kawin...................... ......................................

Agama : islam.................................. Status : Ibu...............................

Suku : WNI.................................. Alamat : jl. Indah.......................

Pendidikan : sekolah.............................. No. telepon : 081234xxxxx..............

Pekerjaan : Pelajar............................... Pendidikan : SMA............................

Lama berkerja : .......................................... Pekerjaan : wiraswasta...................

B. Status kesehatan Saat Ini

 1. Keluhan Utama

a. Saat MRS : Ibu mengatakan anak Diare dan muntah

b. Saat Pengkajian : Ibu mengatakan anak masih Diare 8-10kali

2. Riwayat Kesehatan Saat ini

2 hari SMRS : Ibu An. A mengatakan badan An.A panas dan batuk secara
bersamaan tetapi tidak dibawa kemana-mana.

SMRS Ibu An. A mengatakan “tadi malam ± pukul 12 An.A

bangun tidur karena batuk, kemudian An.A langsung
muntah, muntah sampai ± 5x. muntah yang pertama
banyak berwarna putih berbusa dan yang terakhir muntah
sedikit dan berwarna kekuning-kuningan, kemudaian An.
A BAB 3x. BAB cair ada ampas berwarna agak putih,
tidak ada lendir, dan darah kemudian An.A dibawa ke
bidan dan mendapat obat cotrimoxazole, oralit, dan zinc.
Pagi ini An. A demam, muntah 1x dan BAB 7x, BAB cair
ada ampas berwarna kuning dan ole ibu dibawa ke
puskesmas Candi, kemudian dirujuk ke Puskesmas Banjar
sengo, dari puskesmas Banjar sengo dirujuk ke RS.
Soebandi.

MRS Pasien masuk melalui IGD rumah sakit dr.Soebandi pada ±

pukul 10.53 WIB dengan keluahan demam, muntah dan
diare. Berdasarkan catatan RM pasien, di IGD An. A di
infus dengan terapi cairan asering 60 tpm dan injeksi
antrain 80 mg. Di ruang Aster Ibu An.A mengeluhkan
An.A demam dan diare oleh sebab itu diberikan terapi
cairan Asering dengan tpm, dan diinjeksi antrain 100 mg.

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:

38
 a. Kecelakaan (jenis & waktu) : ibu mengatakan tidak pernah jatuh sebelumnya ....................

b. Operasi (jenis & waktu) : ibu mengatakan anak belum pernah melakukan oprasi..........

c. Penyakit:

 Kronis : ibu mengatakan anak tidak memiliki penyakit kronis .....................................

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

 Akut : ibu mengatakan anak tidak memiliki penyakit akut .........................................

d. Terakhir masuki RS : ibu mengatakan anak terakhir MRS setelah lahiran ...............

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): ibu mengatkan anak tidak memiliki alergi obat

Tipe Reaksi Tindakan

...................................................... ................................................ ...........................................

...................................................... ................................................ ...........................................

3. Imunisasi:

(√) BCG (√) Hepatitis

(√) Polio (√) Campak

(√) DPT ( ) .....................

4. Kebiasaan:

Jenis Frekuensi Jumlah

Lamanya

Merokok Tidak Merokok........... -........................................ ..................................

Kopi Tidak minum kopi...... .......................................... ..................................

Alkohol Tidak Minum Kopi.... .......................................... ..................................

5. Obat-obatan yg digunakan:

Jenis Lamanya Dosis

 ...................................................... ................................................ ...........................................

...................................................... ................................................ ...........................................

D. Riwayat Perinatal

1. Antenatal

Ibu An. A mengatakan “saat hamil An. A saya rutin memeriksakan kehamilan saya
setiap bulan di bidan desa, saat usia kehamilan 1-4 bulan saya memiliki keluhan mual
muntah sehingga saya tidak makan nasi, saya hanya minum susu dan makan buah-
buahan. Dari bidan saya mendapat vitamin untuk menambah darah dan agar saya tidak
lemas”.

2. Intra natal

Ibu An. A mengatakan “saya melahirkan An.A di bidan desa dengan usia kehamilan 9
bulan, setelah lahir An. A tidak langsung menangis, ± 3 menit setelah ditepuk-tepuk dan
dibersihkan hidungnya oleh bidan An.A menangis, kemudian An.A diletakkan di atas
perut saya kira-kira selama 30 menit. BB An. A saat lahir 3200 gr dengan panjang
badan 45 cm.”

3. Post natal (0-7 hari)

Ibu An. A mengatakan “7 hari setelah melahirkan, bidan desa datang ke rumah saya
untuk melihat kondisi An.A dan An.A di suntik pada paha kanan dan kirinya.”.

E. Riwayat Keluarga

Ibu An. A mengatakan “biasanya saya dan anggota keluarga lainnya jika sakit hanya sakit
batuk, pilek dan pusing biasa yang sembuh dengan diobati dari obat yang dibeli diwarung
ataupun yang didapat dari bidan desa.

40
GENOGRAM

keterangan :

= laki-laki = perempuan = garis keturunan

= tinggal dalam 1 rumah = pasien = garis pernikahan

Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

Pemeriksaan tingkat perkembangan berdasarkan hasil pemeriksaan DDST:

Hal yang di Tingkat perkembangan Hasil pemeriksaan

nilai yang sudah harus dicapai
sesuai tingkat usianya

Adaptasi  menatap muka  Positif

sosial
  Membalas senyuman  Positif
pemeriksa
 Positif
 Tersenyum sendiri
 Positif
 Mengamati tangannya
 Positif
 Berusaha mencari
 Positif
mainan

 Positif
 Makan sendiri

 Positif
 Tepuk tangan

 Positif
 Menyatakan keinginan

 Positif
 Daa-daa dengan tangan

 Tidak terkaji
 Main bola dengan
pemeriksa  Tidak terkaji

 Menirukan kegiatan  Positif

 Minum dengan cangkir

Motorik  Mengikuti ke garis  Tidak terkaji

Halus tengah
 Tidak terkaji
 Mengikuti lewat garis
 Positif
tengah

 Positif
 Memegang icik-icik

 Positif
 Tangan bersentuhan

 Tidak terkaji
 Meraih mainan

 Tidak terkaji
 Memindahkan 2 kubus

 Positif
 Mengambil 2 kubus

 Positif
42
  Memegang jari dengan  Positif
ibu jari

 Membenturkan dua
kubus

 Mencorat-coret

Motorik  Gerakan seimbang  Positif

Kasar
 Mengangkat kepala  Positif

 Kepala terangkat  Positif

 Duduk kepala tegak  Positif

 Dada terangkat  Positif

menumpu pada lengan

 Membalik
 Positif
 Bangkit kepala tegak
 Positif
Duduk tanpa
pegangan  Positif

 Berdiri dengan  Positif

pegangan
 Positif
 Bangkit untuk berdiri
 Positif
 Bangkit terus duduk
 Positif
 Berdiri 2 detik
 Positif
 Berdiri sendiri

Bahasa  Bersuara  Positif

 Oooo/aak  Positif

 Tertawa  Positif
  Berteriak  Positif

 Menoleh ke benda icik-  Positif

icik
 Positif
 Menoleh ke arah suara
 Positif
 Satu silabel
 Positif
 Meniru bunyi kata-kata
 Positif
 Papa/mama tidak
 Positif
spesifik

 Positif
 Mengoceh

 Positif
 Papa mama spesifik

 Positif
 1 kata

 Positif
 2 kata

 Positif
 3 kata

 5 kata

Perkembangan An. A:

Hal yang bisa dilakukan Usia

Tersenyum 1,5 bulan

Miring 3 bulan

Tengkurap dan bisa mengangkat kepala dengan tegak 4 bulan

Duduk 7 bulan

Merangkak 8 bulan

Berdiri 10 bulan

44
F. Riwayat Lingkungan

Jenis Rumah Pekerjaan

 Kebersihan BERSIH DAN RAPI....................... .................................................

 Bahaya kecelakaan TIDAK ADA.................................. .................................................

 Polusi SEGAR........................................... .................................................

 Ventilasi BAIK............................................... .................................................

 Pencahayaan BAGUS........................................... .................................................

G. Pola Aktifitas-Latihan

Rumah Rumah Sakit

 Makan/minum 2 ................................................... 2 ...........................................

 Mandi 2.................................................... 2............................................

 Berpakaian/berdandan 2.................................................... 2............................................

 Toileting 2.................................................... 2............................................

 Mobilitas di tempat tidur 2.................................................... 2............................................

 Berpindah 2.................................................... 2............................................

 Berjalan 2.................................................... 2............................................

 Naik tangga 2.................................................... 2............................................

Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain (1 orang) , 3 =

dibantu orang lain (min. 2 orang), 4 = tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit

  Jenis diit/makanan nasi tim, ................................. nasi tim..............................

 Frekuensi/pola 3-4kali/hari............................. 3x/hari...............................

 Porsi yg dihabiskan 3/4mangkok atau 250-300gr. . 3-4 sendok.........................

 Komposisi menu sayur, nasi, lauk (telor,ayam, daging)........sayur,nasi, lauk

(ayam, telor, ................................................

 Pantangan ................................................ ...........................................

 Napsu makan lahap....................................... kurang lahap......................

 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir 8kg ......................................... 7,30....................................

 Jenis minuman Asi dan air ............................. Asi dan air.........................

 Frekuensi/pola minum ASI ± 5-6 x/hari ASI ±7-8 x/hari

 Gelas yg dihabiskan 250 CC................................... 250CC...............................

 Sukar menelan (padat/cair) Lembek.................................. Lembek..............................

 Pemakaian gigi palsu (area) ................................................ ...........................................

 Riw. masalah penyembuhan luka ................................................ ...........................................

I. Pola Eliminasi

Rumah Rumah Sakit

 BAB:

- Frekuensi/pola 1x/hari............................... 7-8x/hari

- Konsistensi lembek .................................... cair .....................................

- Warna & bau kuning kecoklatan ....................... kuning.................................

46
 - Kesulitan ...................................................... ............................................

- Upaya mengatasi ...................................................... ............................................

 BAK:

- Frekuensi/pola ±5-7x/hari..................................... ±2x terakhir di IGD

- Warna & bau kuning jernih ............................... kuning jernih ......................

- Kesulitan ...................................................... ............................................

- Upaya mengatasi ...................................................... ............................................

J. Pola Tidur-Istirahat

Rumah Rumah Sakit

 Tidur siang:Lamanya ................................................ ..............................................

- Jam …s/d… 10.30-11.30........................... 10.00-12.00.........................

- Kenyamanan stlh. tidur anak lebih segar..................... anak lebih segar..................

 Tidur malam: Lamanya ................................................ ..............................................

- Jam …s/d… 20.00-06.00........................... 19.30-07.00.........................

- Kenyamanan stlh. tidur anak terlihat segar dan ceria.. anak terlihat segar dan
ceria

- Kebiasaan sblm. tidur ASI........................................ ASI......................................

- Kesulitan ...............................................

- Upaya mengatasi ............................................... ............................................

K. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit

 Mandi:Frekuensi 2x/hari....................................... 2x/hari...............................

 - Penggunaan sabun memakai sabun........................ memakai sabun.................

 Keramas: Frekuensi 2x/hari....................................... 1x/hari...............................

- Penggunaan shampoo menggunakan shampoo........... menggunakan

shampoo

 Gosok gigi: Frekuensi ................................................... ...........................................

- Penggunaan pasta gigi ................................................. ..........................................

 Ganti baju:Frekuensi 3x/hari....................................... 4x/hari...............................

 Memotong kuku: Frekuensi 2x/minggu................................. ...........................................

 Kesulitan ................................................... ...........................................

 Upaya yg dilakukan ................................................... ...........................................

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√ ) dibantu orang lain, sebutkan,................ orangtua

2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):........

Pasien tidak mengalami masalah pembiayaan karena memkai

ansuransi……………………………………………………………………………………
………………………

3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: anak ketika tidak nyaman akan
menangis.......................................................................................................................................

4. Harapan setelah menjalani perawatan: anak kembali seperti semula...........................................

5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: anak kurang aktif dan ........................................................

M. Konsep Diri

1. Gambaran diri: tidak terkaji..........................................................................................................

2. Ideal diri: tidak terkaji...................................................................................................................

48
 3. Harga diri: tidak terkaji.................................................................................................................

4. Peran:.........................................................................................................................tidak terkaji

5. Identitas diri tidak terkaji..............................................................................................................

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga tidak terkaji................................................................................................

2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:

orang tua mend..............................................................................................................................

................................................................................................................................................
......

3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan

pasangan

( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak

( ) Lain-lain sebutkan,...................................................................

4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak terkaji.........

.......................................................................................................................................................

5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:..........................................................................................

O. Pola Komunikasi

1. Bicara: ( ) Normal ( )Bahasa utama:..............................

( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah:.............................

( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:.......................

(√) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:............................................

2. Tempat tinggal: (√ ) Sendiri

( ) Kos/asrama
 ( ) Bersama orang lain, yaitu:..........................................................................

3. Kehidupan keluarga

a. Adat istiadat yg dianut: jawa....................................................................................................

b. Pantangan & agama yg dianut: islam.......................................................................................

c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta –

1.5 juta

( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta

( ) Rp. 500.000 – 1 juta (√) > 2 juta

P. Pola Seksualitas

1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada

2. Upaya yang dilakukan pasangan:

( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, ......................................................

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya

2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): ibu pasien

mengatakan sholat 5 waktu...........................................................................................................

.......................................................................................................................................................

3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:.........................................................

4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:keluarga mengatakan

agar anaknya cepat sembuh...........................................................................................................

R. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum: cukup.................................................................................................................

.......................................................................................................................................................
50
 .......................................................................................................................................................

 Kesadaran: composmetis..........................................................................................................

 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 120/80 mmHg - Suhu : 38,5oC

- Nadi : 112. x/menit - RR :……34… x/menit

 Tinggi badan: 70................................cm Berat Badan: 7,4....................kg

 Lingkarkepala : 48cm

 Lingkar dada 44,5 cm

 Lingkar lengan atas 14 cm

 BB/umur< -1SD

BBI = (n: 2) + 4
Berat badan ideal : BBI = (11 :2) + 4
BBI = 9,5 kg

Status gizi : BB saat ini x 100%

BB ideal

: 7,4 kg x 100%

9,5 kg

: 77,8 % (gizi baik)

2. Kepala & Leher

a. Kepala:

I : Bentuk kepala normochepal, rambut tipis, warna rambut hitam, distribusi rambut
merata, tidak terdapat benjolan, tidak ada lesi, tidak ada jejas pada kulit kepala, kul
kepala tampak bersih.

P : Rambut tidak mudah rontok, rambat teraba lembut, dan kering

 P : RaRambut tidak mudah rontok, rambat teraba lembut,
dan Harum

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

b. Mata:

I : Mata cowong/cekung , tidak ada odema palpebra, konjungtiva

berwarna merah muda (tidak anemis) pupil isokor, gerakan
bola mata normal, reflek cahaya mata kanan dan kiri positif,
dan distribusi bulu mata merata.

P : Tidak teraba benjolan pada mata.

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

c. Hidung:

I : Bentuk lubang hidung simetris, tidak ada sekret yang keluar

dari hidung, tidak ada pernafasan cuping hidung, dan tidak ada
polip hidung.

P : Tidak teraba adanya benjolan

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

d. Mulut & tenggorokan:

I : Bentuk bibir simetris, bibir kering, mukosa bibir tampak

berwarna pink, lidah tampak bersih, gusi berwarna merah

52
 muda, terdapat 6 gigi, tidak ada kelainan konginetal seperti
labiopalatoskisis

P : Tidak ada nyeri tekan pada bibir

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

e. Telinga:

I : tidak terdapat serumen, telinga luar tampak bersih

P : Tidak teraba adanya benjolan pada daun telinga

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

f. Leher:

I : tidak terdapat benjolan, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak

ada luka ataupun jejas.

P : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada kaku kuduk, vena
karotid teraba kuat.

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

3. Thorak & Dada:

 Jantung

- Inspeksi: Bentuk dada simetris, iktus kordis tidak tampak, tidak ada luka, dan tidak
ada jejas...............................................................................................................................
 .............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

- Palpasi: Iktus kordis tidak teraba di ICS V midclavicula sinistra.......................................

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

- Perkusi: Pekak pada jantung di mulai dari ICS V...............................................................

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

- Auskultasi: BJ I BJ II terdengar jelas dan tidak ada suara jantung tambahan.....................

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

 Paru

- Inspeksi: Bentuk dada simetris dengan pengembangan dada seimbang antara kanan
dan kiri, tidak ada retraksi dada dan penggunaan otot-otot bantu pernafasan.....................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

- Palpasi: Tidak ada massa, fokal fremitus tidak terkaji........................................................

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

- Perkusi: Sonor pada lapang paru ICS 2 sampai ICS 4 paru kiri dan ICS 2 sampai
ICS 5 paru – paru kanan.

- RH - WH (-)......................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

- Auskultasi: - - ....................................................................................................

- -

4. Payudara & Ketiak-

54
 tidak ada benjolan dan bersih...............................................................................................

5. Punggung & Tulang Belakang

tidak ada benjolan.................................................................................................................

6. Abdomen

 Inspeksi: Bentuk datar, umbilikus simetris, tidak tampak asites..............................................

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

 Palpasi: supel, tidak ada nyeri tekan pada seluruh region abdomen........................................

..................................................................................................................................................

 Perkusi: suara tympani pada seluruh kuadran

..................................................................................................................................................

 Auskultasi: Bising usus 10x/menit

7. Genetalia & Anus

 Inspeksi: tidak terdapat benjolan..............................................................................................

 Palpasi: Vesika Urinaria lembek, tidak terdapat nyeri tekan...................................................

8. Ekstermitas

 Atas: Kekuatan otot 4/4 kekuatan otot pasien sedikit berkurang, mampu melawan
gravitasi sesaat lalu jatuh, terdapat luka bekas tusukan infus, akral teraba dingin,
terpasang infuse RA 20 tetes/menit pada tangan kanan

 Bawah: Kekuatan otot 4/4 kekuatan otot pasien sedikit berkurang, mampu melawan
gravitasi sesaat lalu jatuh, persebaran warna kulit merata dan tidak gatal

..................................................................................................................................................
 ..................................................................................................................................................

9. Sistem Neurologi

 Nervus olfactorius : kepekaan penciuman pasien terhadap bau-bauan mulai berkurang

 Nervus optikus : Pasien memakai kacamata, karena penglihatan kabur

 Nervus okulomotorius : reflek pupil +/+

 Nervus trokhlearis : pasien dapat melirikan mata kebawah dan kearah hidung

 Nervus trigeminus : pasien dapat membuka dan menutup mulut dengan baik, pasien
mampu mengunyah makanan.

 Nervus abdusen : pasien dapat melirikan mata kesamping

 Nervus fasialis : wajah simetris, pasien dapat mengangkat alis mata dan mengerutkan
dahi

 Nervus akustikus : pasien tidak dapat mendengarkan suara dengan jelas bila dari
kejauhan

 Nervus glossofaringeus : pasien dapat merasakan rasa-rasa makanan dengan baik

 Nervus vagus : pasien dan menelan dan berbicara dengan artikulasi bahasa yang jelas

 Nervus aksesorius : pasien dapat mengerakan kepala dengan baik, tidak tampak
adanya kelemahan

 Nervus hipoglosus : lidah tampak simetris dan tidak tampak miring saat dijulurkan
keluar

10. Kulit & Kuku

Kulit: akral hangat, lembab, tidak ada jejas, ulkus, lesi ataupun oedema

Kuku: bersih dan pendek

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium tanggal 21 Juli 2016

56
 21/7/16
Nilai normal
Jenis pemeriksaan 01.58

Nilai Satuan Nilai

Hematologi

1 Hemoglobin 10,5-13,5 gr/dL 11,4

3 Leukosit 6,0-17,5 109/L 11,6

4 Hematokrit 33-39 % 34,9

5 Trombosit 150-450 109/L 385

6 Hitung jenis Eos/bas/stab/seg/lim/ - -/-/-/80/9/11

mono 0-4/0-1/3-5/54-
62/25-33/2-6

Nilai normal Hasil pemeriksaan

Jenis pemeriksaan
tgl 21/7/16

FACES

Makros

1 Warna faces Kuning kecoklatan Kuning

2 konsistensi Lembek Cair

3 darah negatip Negatip

4 Lendir negatip Negatip

Micros

1 Eritrosit faces 0-2 0-2

2 Lekosit faces 0-2 0-2

3 Amoeba Negatip Negatip

4 Telur cacing Negatip Negatip

5 Sisa makanan Positip Positip

6 Bakteri Positip Positip

 21/7/16
Nilai normal
Jenis pemeriksaan 01.58

Nilai Satuan Nilai

7 Lain-lain Negatip Negatip

B. Terapi

Tanggal Terapi

21 Juli 2016 Parenteral

 Injeksi Antrain 100 mg

Cairan

 Asering 75 cc/BB/3 jam = 555 cc dengan 60 tpm makro

 WIDA D5 1/4 NS 740cc/24 jam dengan 10 tpm makro

Diit

 ekstra bubur kasar

22 Juli 2016 Cairan

 WIDA D5 1/4 NS 740cc/24 jam dengan 10 tpm makro

Oral

 L- Bio 3x1

 Zinc 1x2 dosh

Diit

 ekstra bubur kasar

Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Ibu mengatakan Pasien merasa tidak nyaman anak sering menangis

58
A. ANALISA DATA

Nama Pasien :

Umur :

No Data fokus Etiologi Problem Paraf

1 DS Faktor penyebab volume cairan elektrolit

kurang dari kebutuhan
Ibu An.A mengatakan An. A muntah 1x 
tubuh
dan BAB 7x, BAB cair ada ampas
Masuk kesaluran cerna
berwarna kuning

Mengiritasi saluran cerna

DO


 Mata cekung

Dinding usus terangsang

 Turgor kulit menurun
dengan adanya iritasi
 BAB cair, warna kuning

 Mukosa bibir kering
Peristaltik usus 
  Bising usus 10x/menit 

 Tampak kehausan Gangguan absorbsi

Volume rongga usus 

Respon : BAB  lebih dari 3x

Diare

Cairan dan eletrolit terbuang

melalui feses

volume cairan elektrolit

kurang dari kebutuhan tubuh
60
2 DS: Infeksi bakteri, Hipertermi
virus, dan
 Ibu An. A mengatakan An.A demam
parasit

DO:
Reaksi

 Teraba panas inflamasi

 TTV 

nadi = 112x/menit Aktivasi

mikroorganisme
Fp = 34x/menit dan makrofag

suhu = 38OC 

 Leokosit = 11,6 Merangsang

hipotalamus

Pelepasan
mediator kimia:
 prostaglandin

set point
hipotalamus

Suhu tubuh 

Demam

Hipertermi

3 DS Faktor Resiko gangguan integritas kulit :

penyebab perianal
Ibu An.A mengatakan An. A BAB 7x,
BAB cair ada ampas berwarna kuning 

Masuk

62
Do kesaluran cerna

 Frekuensi BAB 7x/hari 

Mengiritasi
saluran cerna

Dinding usus
terangsang
dengan adanya
iritasi

Peristaltik usus


Gangguan
absorbsi


 Volume rongga
usus 

Respon : BAB
 lebih dari 3x

Diare

Iritasi kulit pada

daerah perianal

Resiko
gangguan
integritas kulit
pada perianal

64
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

BERDASARKAN PRIORITAS

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Teratasi

Ditemukan

1 Ketidak seimbangan elektrolit pada tubuh 26/10/2021

2 Hipertermi berhubungan dengan proses peradangan atau infeksi 26/10/2021

3 Resiko gangguan integritas kulit : perianal berhubungan dengan frekuensi 26/10/2021

BAB (Diare)

66
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Luaran
Intervensi Utama

1 Kekurangan volume cairan Setelah di lakukan asuhan 1. Kaji adanya tanda-tanda dehidrasi 1. Menentukan intervensi
berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 selanjutnya
2. Ukur TTV setiap 8 jam
kehilangan cairan aktif jam,kebutuhan cairan
2. Kekurangan cairan akan
akibat diare adekuat dengan kriteria 3. Observasi intake dan output
mempengaruhi TTV pasien
hasil:
cairan setiap 8 jam
3. Mengetahui keseimbangan
1. TTV dalam batas
normal 4. Anjurkan keluarga untuk cairan

 suhu tubuh(36,5- 4. Mengurangi cairan yang

memberi pasien banyak minum
37,5C)
hilang dan mengganti cairan
 Nadi:(60- 5. Jelaskan pada keluarga tanda- tanda yang hilang
120x/menit)
kekurangan cairan
 RR dalam rentang 5. Meningkatkan pengetahuan
normal30-60x/menit 6. Berikan terapi rehidrasi cairan orang tua
2. Mukosa Lembab
6. mengganti cairan yang
3. Turgor Kulit normal hilang
4. Mata Tidak Cekung/
cowong
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Luaran
Intervensi Utama

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

2 Hipertermi berhubungan Thermoregulasi Perawatan Demam

1. Ukur tanda-tanda vital setiap 8 jam 1. Suhu 38,9-41,1oC
dengan proses peradangan Setelah dilakukan asuhan menunjukkan proses
atau infeksi keperawatan selama 1 x24 2. Anjurkan kaluarga utuk memberikan penyakit infeksius akut.
jam, suhu menjadi normal minum yang banyak pada pasien 2. Mempercepat proses
. dengan kriteria hasil penguapan melalui urine
3. Berikan kompres hangat pada pasien dan keringat, selain itu
- Suhu tubuh dalam 4. Ajarkan keluarga cara kompres yang baik dimaksudkan untuk
rentang normal (36,5- mengganti cairan tubuh
68
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Luaran
Intervensi Utama
dan benar yang hilang.
37,5 OC) 5. Anjurkan keluarga untuk memberikan 3. Memberikan efek
kompres setiap pasien panas. vasodilatasi pembululuh
- Nadi dalam 6. Anjurkan keluarga untuk tidak memakai darah.
rentang normal (60- selimut dari pakaian yang tebal. 4. Meningkatkan tingkat
120x/menit) 7. Berikan terapi cairan intravena pengetahuan keluarga
8. Laksanakan hasil kolaborasi obat-obatan 5. Untuk mengurangi panas
- RR dalam rentang sesuai dengan hasil kolaborasi (obat anti pada pasien
normal 30-60 x/menit) piretik) 6. Untuk memudahkan dalam
proses penguapan.
- Akral hangat 7. untuk mengganti cairan
yang hilang
- Tidak menggigil 8. obat-obatan sebagai preparat
yang di formulasikan untuk
penurunan panas.

3 Resiko gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji keadaan kulit daerah perianal 1. Untuk mengetahui kondisi
kulit : perianal berhubungan keperawatan selama 2 x 24 dan tingkat keparahan kulit
2. Anjurkan keluarga untuk menjaga
dengan frekuensi BAB jam, integritas kulit 2. Mencegah timbulnya
kebersihan kulit anak khususnya daerah
(Diare) perianal baik, dengan penyakit kulit
perianal
kriteria hasil:

3. Anjurkan keluarga untuk segera 3. untuk mencegah atau

1. Elastisitas kulit baik
mengganti popok jika BAB dan BAK mengurangi iritasi pada

2. Tidak terjadi iritasi kulit

4. Berikan salep sesuai indikasi dan hasil 4. membantu memperbaiki sel
 INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Luaran
Intervensi Utama

kolaborasi jika terjadi iritasi pada kulit yang rusak

70
2. Tujuan, Kriteria Standar, Interensi, Rasional

IMPLEMENTASI

Nama Klien : An. A Tanggal Pengkajian : 26/10/2021

No Reg : Diagnosa Medis :

No. TTD &

Respon
Tgl Dx. Jam Tindakan Keperawatan Nama
Klien
Kep. Terang
26/10/21 1 09.00 1. Memberikan terapi cairan rehidrasi

Hasil : Asering 500cc/3 jam dengan 60 tpm

2. Mengakji tanda-tanda dehidrasi

Hasil: mata cekung, bibir kering,, turgor kulit menurun.

3. Menjelaskan tanda-tanda kekurangan cairan pada keluarga

Hasil : keluarga mengatakan mengerti tentang tanda kekurangan cairan

4. Mengukur TTV pasien

Hasil: Nadi = 112x/menit suhu = 38O C
Fp= 34x/menit

5. Melaksanakan hasil kolaborasi dengan menginjeksikan terapi obat antrain 100 mg,

Hasil: An. A menangis saat diinjeksikan obat

6. Menganjurkan keluarga untuk memberikan minum banyak.

Hasil : keluarga memberikan ASI pada An.A

7. Memberikan kompres pada pasien

72
 Hasil: pasien dikompres menggunakan air dingin

8. Mengajarkan keluarga cara kompres yang baik dan benar

Hasil : keluarga mengatakan mengerti cara kompres

9. Menganjurkan keluarga untuk memberikan kompres setiap pasien panas.

Hasil: keluarga mengatakan akan mengkompresnya

10. Menganjurkan keluarga untuk tidak memakai selimut dari pakaian yang tebal

Hasil : An.A tidak diberikan selimut ole ibu.

11. Mengkaji keadaan kulit :perianal

Hasil : tidak ada tanda-tanda iritasi pada daerah perianal

12. Menganjurkan keluarga untuk segera mengganti popok jika BAB/BAK

Hasil : keluarga segera mengganti popok jika BAB

13. Menganjurkan keluarga untuk menjaga kebersihan kulit anak khususnya daerah perianal

Hasil : keluarga membersihkan daerah perianal jika An.A BAB/BAK

 IMPLEMENTASI

Nama Klien :An.A Tanggal Pengkajian :26/10/2021

No Reg : Diagnosa Medis :

No. TTD &

Respon
Tgl Dx. Jam Tindakan Keperawatan Nama
Klien
Kep. Terang

26/10/21 2 09.00 1. Memberikan terapi cairan

Hasil : memberikan terapi cairan WIDA D5 ¼ NS 740 cc/hari dengan 10 tpm.

2. Mengukur tanda-tanda vital

Hasil : Nadi = 110x/menit Suhu = 38,1

Fp = 32x/menit

3. Melaksanakan hasil kolaborasi dengan menginjeksikan terapi obat antrain 100 mg,

Hasil: An. A menangis saat diinjeksikan obat

74
4. Mengkaji keadaan kulit perianal pasien

Hasil tidak ada tanda-tanda iritasi pada perianal

5. Mengobservasi intake dan output cairan

Hasil :

Intake

- pasien terpasang infus dengan terapi cairan WIDA D5 ¼ NS dengan 740 cc/24 jam

- ASI

- Air putih

Output

- BAB 3x /hari

- BAK ± 5x/hari
 IMPLEMENTASI

Nama Klien : Tanggal Pengkajian :

No Reg : Diagnosa Medis :

No. TTD &

Respon
Tgl Dx. Jam Tindakan Keperawatan Nama
Klien
Kep. Terang

26/10/2021 3 09.00 1. Memberikan Terapi cairan

Hasil : memberikan cairan WIDA D51/4 NS 740cc/hari 10 tpm
2. Mengukur Tanda-Tanda Vital

Hasil: Nadi=100x/m Suhu=36,3oC Fp=34x/Menit

3. Mengkaji Keadaan Kulit Perianal Pasien

Hasil tidak ada tanda – tanda iritasi pada perianal

4. Mengobservasi intake dan output cairan

Hasil intake : pasien terpasang infus dengan cairan WIDA D51/4NS dengan 740cc/24 jam

Asi ,air putih

5. output

BAB 2x /hari

BAK ± 5x/hari
76
E. EVALUASI

Tgl Jam Diagnosa Evaluasi TTD

perawat

26/10/21 16.15 Kekurangan S : Ibu An. A mengatakan An.A

volume cairan BAB 2x selama di rumah sakit,
berhubungan BAB cair dan ada ampas
dengan kehilangan berwarna kuning
cairan aktif akibat O : Mata cekung
diare
Turgor kulit tidak elastis

BAB cair, warna kuning

Mukosa bibir kering

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjukan intervensi No 2,3, dan

6

16.20 Hipertermi S : Ibu An. A mengatakan kulit

berhubungan An.A masih hangat
dengan proses O : Nadi = 106x/menit
infeksi
Fp = 32x/menit

suhu = 37.2OC

Leokosit = 11,6

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjukan intervensi No 1,7, dan

8

14.50 Resiko gangguan S : Ibu An. A mengatakan An.A

integritas kulit : BAB 2x selama di rumah sakit,
perianal BAB cair dan ada ampas
berhubungan berwarna kuning
78
 dengan frekuensi O : BAB 2x cair dan berwarna kuning
BAB (Diare)
Tidak ada tanda-tanda iritasi pada
daerah kulit perianal

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjukan intervensi No 1 dan 4

26/10/21 05.30 Kekurangan S : Ibu An. A mengatakan An.A

volume cairan BAB 3x, BAB cair dan ada
berhubungan ampas berwarna kuning
dengan kehilangan O : BAB cair, warna kuning
cairan aktif akibat
diare
A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjukan intervensi No 2,3, dan

6

05.30 Hipertermi S : Ibu An. A mengatakan An.A

berhubungan sudah tidak panas
dengan proses O : Nadi = 100x/menit
infeksi
Fp = 32x/menit

suhu = 36.2OC

Leokosit = 11,6

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjukan intervensi No 1,7, dan

8

06.00 Resiko gangguan S : Ibu An. A mengatakan An.A

integritas kulit : BAB 2x selama di rumah sakit,
perianal BAB cair dan ada ampas
berhubungan berwarna kuning
 dengan frekuensi
BAB (Diare) O : BAB 2x cair dan berwarna kuning

Tidak ada tanda-tanda iritasi pada

daerah kulit perianal

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjukan intervensi No 1 dan 4

26/10//21 05.30 Kekurangan S : Ibu An. A mengatakan An.A

volume cairan BAB 1x, BAB cair dan ada
berhubungan ampas berwarna kuning
dengan kehilangan
cairan aktif akibat
diare O : BAB cair, warna kuning

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjukan intervensi No 2,3, dan

6

05.30 Hipertermi S : Ibu An. A mengatakan An.A

berhubungan sudah tidak panas
dengan proses
infeksi
O : Nadi = 100x/menit

Fp = 32x/menit

suhu = 36.5OC

Leokosit = 11,6

A : Masalah teratasi

80
 P : Hentikan Intervensi

06.00 Resiko gangguan S : Ibu An. A mengatakan An.A

integritas kulit : BAB 1x selama di rumah sakit,
perianal BAB cair dan ada ampas
berhubungan berwarna kuning
dengan frekuensi
BAB (Diare)
O : BAB 1 cair dan berwarna kuning

Tidak ada tanda-tanda iritasi pada

daerah kulit perianal

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi
82