ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. NURMAH DENGAN PENYAKIT TUBERKULOSIS

DI RUANG ISOLASI TB RS PAKU HAJI

DISUSUN OLEH :
Resti Widiyarti (P27905120036)

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

POLTEKKES KEMENKES BANTEN

2021
Tgl/Jam MRS : 15 Oktober 2021
Tanggal/Jam Pengkajian : 20 Oktober 2021
Metode Pengkajian : Pengumpulan Data
Diagnosa Medis : Tuberkulosis
No. Registrasi : 03.30.03

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. Nurmah
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Jati baru 01/019 selembaran jati
Umur : 36 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan :-
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. Manang
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Umur : 40 Tahun
Pendidikan :-
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Jati baru 01/019 selembaran jati
Hubungan dengan Klien : Suami

I. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak saat batuk, lemas, bengkak di kedua kaki dan
tangan.

1
 B. Riwayat Pengkajian Sekarang
Klien mengatakan batuk berdahak sampai nyeri dada 1- 2 minggu sebelum
masuk rumah sakit, sesak, demam naik turun, berkeringat malam hari
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi dan tidak memiliki riwayat
kecelakaan . klien tidak pernah menjalankan pengobatan di rumah sakit, bila
sakit hanya meminum obat warung serta jamu
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dari keluarganya tidak ada yg sakit seperti klien sakit saat
ini
Genogram :
Keluarga Ibu Keluarga Ayah

+ + + +

Keterangan :
+ : Keluarga klien sudah meninggal
: Klien
: Perempuan
: Laki-laki

2
II. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON
1. Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Tingkatan pengetahuan kesehatan/ penyakit
klien mengatakan kurang memahami pengetahuan kesehatan tentang
penyakit yang di deritanya.
b. Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
Langsung Berobat ke pelayanan kesehatan
2. Pola Aktifitas dan Latihan ( Kegiatan Sehari-hari)
Sebelum Sakit :
Tabel 1.1 Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum Sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan √
Mandi √
Berpakaian √
Eliminasi √
Mobilisas di
Tempat tidur √
Berpindah √
Naik Tangga √

Selama Sakit :
Tabel 1.2 Pola Aktivitas dan Latihan Setelah Sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan √
Mandi √
Berpakaian √
Eliminasi √
Mobilisas di √
Tempat tidur
Berpindah √

3
 Naik Tangga √
Keterangan :
0: Mandiri
1: Dibantu Sebagian
2: Dibantu Orang Lain
3: Dibantu Orang dan Peralatan
4: Ketergantungan atau Tidak Mampu
3. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit :
Klien tidur 7-8 jam/hari . menggunakan Kasur,bantal, guling, dengan penerangan
terang.
Selama Sakit :
Klien tidur 6-7 jam/hari. Menggunakan Kasur,bantal,guling, dwngan peneranagn
terang.
1) Kualitas dan kuantitas tidur
kualitas tidur pasien baik
2) Gangguan tidur
Pasien sering terbangun dimalam hari karena mengeluhkan sesak nafas
4. Pola nutrisi metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD)
A. ( Antropometri )
• Berat badan : 60 kg
• Tinggi badan : 150
• IMT : 26,7 (pasien mengakami kelebihan berat badan karena kelebihan
cairan dalam tubuh)
B. (Biomechanical ) :
• Leukosit : 11,0 Ribu/μL
• Hemoglobin : 10,2 g/dL
• Hemacotrit : 33 %
• Trombosit : 381 Ribu/μL

4
 • Gula darah sewaktu : 136 Mg/dl
C. (Clinical Sign) : Mukosa bibir kering, keadaan pasien lemah
D. (Diet) :
b. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit
1) Frekuensi
Pasien mengatakan makan 3x sehari
2) Jenis :
Nasi, lauk, sayur
3) Porsi :
Porsi sedang
4) Keluhan :
Tidak ada keluhan
Selama Sakit
1) Frekuensi :
Makan 3x sehari
2) Jenis :
Makanan Lunak
3) Porsi :
Pasien menghabiskan setengah porsi
4) Keluhan :
Sering mual dan makanan terasa tidak enak
5. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAB : 1x/Hari
2) Konsistensi : Lunak
3) Warna : Kuning kecoklatan
4) Keluhan Dan Kesulitan BAB : Tidak ada keluhan
5) Penggunaan Obat Pencahar : Pasien mengatakan tidak pernah
menggunakan obat pencahar

5
 Selama Sakit
1) Frekuensi BAB : 1x/Hari
2) Konsistensi : Lunak
3) Warna : Kuning Kecoklatan
4) Keluhan Dan Kesulitan BAB : Sulit bangun dari tempat tidur
5) Penggunaan Obat Pencahar : Tidak menggunakan obat pencahar
b. BAK
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAK : 2-3x/Hari
2) Jumlah Urine : Biasanya pada pagi dan malam hari
3) Warna : Kuning jernih
4) Keluhan/ Kesulitan BAK : Tidak ada keluhan
Selama Sakit
1) Frekuensi BAK : Menggunakan Kateter
2) Jumlah Urine : 100 Ml
3) Warna : Kuning kecoklatan
4) Keluhan/ Kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan karna
menggunakan kateter

ANALISIS KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN

Intake Output Analisis
a. Minuman 300,6 a. Urine 5500 cc Intake : 424,6 cc
cc Output : 5500 cc
b. Makanan 124 cc
Total : 424,6 cc Total : 5500 cc Balance : -5075,4 cc

6. Pola kognitif dan perceptual

a. Nyeri (Kualitas, insentitas, durasi, skala, cara mengurangi nyeri)
b. Fungsi panca indra
Pendengaran : Kurang mendengar

6
 Pengecapan : Pengecap normal
Penghidu : Penciuman normal
Perasa : Makanan sering tidak terasa
c. Kemampuan membaca
Pasien bisa membaca

7. Pola konsep diri

a. Harga diri
Pasien merasa tenang jika di temani keluarga
b. Ideal diri
Pasien ingin segera sembuh dan melakukan aktifitas serperti biasa tanpa
ada keluhan
c. Identitas diri
Pasien mengatetahui bahwa dirinya seorang ibu
d. Gambaran diri
Pasien menyukai bentuk tubuhnya
e. Peran
Pasien sebagai seorang ibu
8. Pola koping
a. Masalah utama selama masuk RS ( keuangan, dll)
Tidak ada
b. Kehilangan/ perubahan yang terjadi sebelumnya
Pasien merasa jenuh karna hanya berbaring di tempat tidur biasanya dia
merawat anak anaknya di rumah
c. Pandangan terhadap masa depan
Pasien berharap keluarganya selalu bahagia dan rukun
d. Koping makanisme yang digunakan saat terjadi masalah
Pasien mengatasi masalahnya dengan cara menceritakan masalahnya dengan
orang terdekat
9. Pola seksual reproduksi
a. Masalah menstruasi

7
 Sudah lama berhenti
b. Pepsmear terakhir
Pasien tidak melakukan pemeriksaan pepsmear
c. Perawatan payudara setiap bulan
Pasien sering memeriksanya secara mandiri
d. Alat kontrasepsi yang digunakan
Tidak menggunakan alat kontrasepsi
e. Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual
Tidak ada
f. Apakah penyakit sekarang mengganggu fungsi seksual
Tidak
10. Pola peran hubungan
a. Pola pasien dalam keluarga dan masyarakat
Pasien saat ini berstatus sebagai ibu, hubungan dengan orang terdekat tidak
ada masalah. Pasien mengatakan sering berkumpul dengan keluarga dan
tetangga sekitar rumahnya.
b. Apakah klien punya teman dekat
Pasien banyak memiliki teman dekat di sekitar rumahnya.
c. Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan
Pasien mengatakan orang yang ia percaya adalah ibu/suaminya sehingga saat
ia menghadapi masalah ia sering meminta solusi kepada ibu/suaminya.
d. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? Bagaimana keterlibatan klien
11. Pola nilai dan kepercayaan
a. Agama : Islam
b. Ibadah : Beribadah Sholat 5 Waktu

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : lemah
a. Kesadaran : Lemah
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah : 108/60 mmhg

8
 2) Nadi
- Frekuensi : 117
- Irama : Cepat
- Kekuatan : Sedang
3) Pernafasan
- Frekuensi : 36
- Irama : Cepat
4) Suhu : 36
2. Pernafasan Head To Toe
a. Kepala
a. Bentuk dan ukuran kepala : Tampak simetris
b. Pertumbuhan rambut : Pertumbuhan rambut normal sedikit beruban
c. Kulit kepala : Tidak ada luka di kulit kepala
b. Muka
1) Mata
a. Kebersihan : Terdapat sedikit tahi mata
b. Fungsi penglihatan : Normal
c. Palpebral : Normal
d. Konjungtiva : Merah muda (anemis)
e. Sclera : Sklera putih
f. Pupil : Normal
g. Reflek Terhadap Cahaya : Normal
h. Pengunaan alat bantu penglihatan : Tidak menggunakan alat bantu
melihat
2) Hidung
a) Fungsi penciuman : Normal
b) Sekret : Tidak ada
c) Nyeri sinus : Tidak
d) Polip : Tidak
e) Napas Cuping Hidung : Napas sering merasa sesak
3) Mulut

9
 a) Kemampuan bicara : Kurang bisa berbicara
b) Keadaan bibir : Kering
c) Selaput mukrosa : Normal
d) Warna lidah : Merah sedikit keputihan
e) Keadaan gigi : Sedikit kuning
f) Bau nafas : Tidak sedap
g) Dahak : Tidak ada dahak
4) Gigi
a) Jumalah : 32 buah
b) Kebersihan : kurang bersih
c) Masalah : tidak ada
5) Telinga
a) Fungsi pendengaran : baik
b) Bentuk : simetris
c) Kebersihan : kurang bersih
d) Serumen : kurang bersih
e) Nyeri Telinga : tidak ada
c. Leher
1) Bentuk : simetris
2) Pembesaran tyroid : tidak ada
3) Kelenjar getah bening : tidak ada
4) Nyeri waktu menelan : tidak ada
5) JVP : normal
d. Dada (Thorax)
1) Paru-paru
➢ Inspeksi : Dinding dada tampak simetris
➢ Palpasi : Fremitus kiri dan kanan sama
➢ Perkusi : Sonor
➢ Auskultasi : Terdengar bunyi bronkovesikuler, ronkhi (+)
2) Jantung
➢ Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

10
 ➢ Palpasi : iktus teraba 1 jari RIC 5
➢ Perkusi : pekak
➢ Auskultasi : irama jantung terdengar beraturan
e. Abdomen
➢ Tidak tampak adanya pembengkakan dan tidak ada nyeri tekan, bising
usus (+) 15x/menit
f. Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
g. Anus dan rectum : Tidak dilakukan pemeriksaan
h. Ekstremitas
1) Atas
• Kekuatan otot kanan dan kiri : lemah
• ROM kanan dan kiri : kurang aktif
• Perubahan bentuk tulang : tidak ada
• Pergerakan sendi bahu : tidak ada
• Perabaan Akral : panas
• Pitting edema : tidak ada
• Terpasang infus : terpasang infus sebelah kanan
2) Bawah
• Kekuatan otot kanan dan kiri : Lemah
• ROM kanan dan kiri : Kurang aktif
• Perubahan bentuk tulang : Tidak ada
• Varises : Tidak
• Perabaan Akral : panas
• Pitting edema : Tidak ada
• Intergumen : Lembab, turgor kulit normal

11
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 15 Oktober 2021
A. Pemeriksaan Hematologi
Jenis Nilai Satuan Hasil Keterangan
pemeriksaan Normal Hasil
Hemoglobin L: 13,2-17,3 g/dL 10,2 Tidak Normal
P: 11,7-15,5
Leukosit 5-10 Ribu/μl 11,0 Tidak normal
Hemakotrit L: 40-52 % 33 Tidak Normal
P: 35-47
Trombosit 150-450 Ribu/μl 381 Normal
Eritrosit L: 4,5-6,2 Juta /μl 3,56 Tidak
P: 4,2-5,4 Normal
MCV L: 80-96 Fl 92 Normal
P: 80-100
MCH L: 27-31 Pg 29 Normal
P: 27-34
MCHC L: 32-37 g/Dl 31 Tidak
P: 32-36 Normal
Neutrofil 50-70 % 77 Tidak normal
Segmen
Limfosit 20-40 % 18 Tidak
Normal

B. Pemeriksaan Elektrolit
Parameter Hasil Satuan Nilai Normal
Natrium 129 mmol/L 136-145
Kalium 3,6 mmol/L 3.5-5.1
Klorida 3,6 mmol/L 98-107

12
 2. Pemeriksaan diagnostik
Tanggal pemeriksaan : 21 Oktober 2021
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Swab Antigen Negatif

V. TERAPI MEDIS
Hari Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi
/Tanggal Kandungan
20 Cairan IV : • 500 cc (20 • Cairan NaCl fungsinya
tpm:Loadi Sodium untuk mengatur
Oktober • NaCl Chloride jumlah air dalam
ng)
2021 • Meropenem • 1g/100 ml • antibiotik tubuh. Sodium
intravena juga memainkan
Obat Peroral: golongan peran pada
• Sucralfat beta- bagian impuls
laktam. saraf dan
• Ambroxol kontraksi otot.
Sodium chloride
digunakan untuk
mengatasi atau
mencegah
kehilangan
sodium yang
disebabkan
dehidrasi,
keringat
berlebih, atau
penyebab
lainnya.

Meropenem dig
unakan untuk
mengobati
berbagai infeksi
bakteri. Infeksi
bakteri tersebut
antara lain
meningitis,
infeksi intra-
abdominal,

13
 pneumonia,
sepsis, dan
antraks.

20 Obat Peroral 3 x 8 mg antiemetik Mencegah dan

• Ondansetron mengobati mual
Oktober
dan muntah
2021

B. ANALISIS DATA
No Data Etiologi Masalah
gangguan
1. Ds: Kadar bagian cairan (D.0022)
• Pasien merasa pada darah (plasma) Hipervolemia
bengkak di terlalu tiggi
bagaian lengan dan
kakinya Berat badan naik
Do:
• Terdapat edema Pembengkakan pada
pada kaki dan anggota gerak
tangan pasien
• Kulit tegang
mengkilap
• Kenaikan berat
badan

14
2. DS : Bakteri Tuberculosis (D.0001)
• Pasien mengatakan Bersihan jalan
batuk terus menerus Infeksi primer nafas tidak
• Pasien mengatakan efektif
ada dahak pada saat Reaksi
batuk infeksi/inflamasi
• Pasien mengtakan
akan sesak pada saat Merusak paru – paru
batuk
DO: Produksi secret

• Pasien tampak meningkat

batuk tidak efektif

• Terdengar suara Batuk produktif

ronkhi di paru-paru
• Pasien tampak Ketidak efektifan jalan

gelisah nafas

3. DS : Badan keletihan (D.0056)

• Pasien Intoleransi
mengatakan Retensi Produk sampah aktivitas
badannya lesu dan
lemas Prosedur dialisis
• Pasien
mengatakan
badannya terasa
pusing
DO :
• Pasien tampak lesu
dan lemas

15
 • Pasien tampak
berbaring di
tempat tidur

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Diagnosa keperawatan
1. Hipervolemia berhubungan dengan peningkatan cairan intravascular,
intertisial, dan intraseluler (D.0022)

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan

nafas dibuktikan dengan sputum berlebih (D.0001)

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan (D.0056)

D. INTERVENSI
No. Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
Keperawatan kriteria hasil
1. Hipervolemia Setelah dilakukan MANAJEMEN PEMANTAUAN
HIPERVOLEMIA CAIRAN (I.03121)
berhubungan Tindakan
(I.03114)
dengan keperawatan 3x 24 1. Observasi
1. Observasi ▪ Monitor
peningkatan jam di harapkan
▪ Periksa tanda frekuensi
cairan kebutuhan cairan dan gejala dan kekuatan
hypervolemia nadi
intravascular, klien daat terpenuhi
▪ Identifikasi ▪ Monitor
intertisial, dan sesuai dengan penyebab frekuensi
hypervolemia nafas
intraseluler kebutuhan tubuh
▪ Monitor status ▪ Monitor
(D.0022) klien. Dengan krieria hemodinamik, tekanan
tekanan darah, darah
hasil :
MAP, CVP, ▪ Monitor
Mengungkapkan PAP, PCWP, berat badan
CO jika ▪ Mo
fakor-faktor
tersedia nito
penyebab dan r
wak

16
metode-metode ▪ Monitor intaje Tu
dan output pen
pencegahan busung
cairan gisi
penurunan edema ▪ Monitor tanda an
hemokonsentra kapi
perifer dan sakral.
si ( kadar ler
Natrium, BUN, ▪ Monitor
hematocrit, elastisitas
berat jenis atau turgor
urine) kulit
▪ Monitor tanda ▪ Monitor
peningkatan jumlah,
tekanan onkotik waktu dan
plasma berat jenis
▪ Monitor urine
kecepatan infus ▪ Monitor
secara ketat kadar
▪ Monitor efek albumin dan
samping protein total
diuretik ▪ Monitor
2. Therapeutik hasil
▪ Timbang berat pemeriksaan
bada setiap hari serum (mis.
pada waktu Osmolaritas
yang sama serum,
▪ Batasi asupan hematocrit,
cairan dan natrium,
garam kalium,
▪ Tinggikan BUN)
kepala tempat ▪ Identifikasi
tidur 30-40 tanda-tanda
derajat hipovolemia
3. Edukasi (mis.
▪ Anjurkan Frekuensi
melapor jika nadi
haluaran urine meningkat,
<0.5 ml/kg/jam nadi teraba
dalam 6 jam lemah,
▪ Anjurkan tekanan
melapor jika darah
BB bertambah menurun,
> 1 kg dalam tekanan nadi
sehari menyempit,
▪ Ajarkan cara turgor kulit
mengukur dan menurun,
mencatat membrane

17
 asupan dan mukosa
haluaran cairan kering,
▪ Ajarkan cara volume urine
membatasi menurun,
cairan hematocrit
4. Kolaborasi meningkat,
▪ Kolaborasi haus, lemah,
pemberian konsentrasi
diuritik urine
▪ Kolaborasi meningkat,
penggantian berat badan
kehilangan menurun
kalium akibat dalam waktu
diuretic singkat)
▪ Kolaborasi ▪ Identifikasi
pemberian tanda-tanda
continuous hypervolemi
renal a 9mis.
replacement Dyspnea,
therapy edema
perifer,
edema
anasarka,
JVP
meningkat,
CVP
meningkat,
refleks
hepatojogula
r positif,
berat badan
menurun
dalam waktu
singkat)
▪ Identifikasi
factor resiko
ketidakseimb
angan cairan
(mis.
Prosedur
pembedahan
mayor,
trauma/perda
rahan, luka
bakar,
apheresis,

18
 obstruksi
intestinal,
peradangan
pankreas,
penyakit
ginjal dan
kelenjar,
disfungsi
intestinal)
2. Terapeutik
▪ Atur interval
waktu
pemantauan
sesuai
dengan
kondisi
pasien
▪ Dokumentasi
hasil
pemantauan
3. Edukasi
▪ Jelaskan
tujuan dan
prosedur
pemantauan
▪ Informasikan
hasil
pemantauan,
jika perlu

2. Bersihan Setelah dilakukan Manajemen Observasi:

jalan nafas Tindakan jala nafas (I.01012) 1. Mengetahui jika
tidak efektif keperawatan 3x 24 Observasi: ada tanda tanda
berhubungan jam di harapkan 1. Monitor pola nafas yang
dengan bersihkan jalan pola nafas tidak beraturan
hipersekresi nafas meningkat (frekuensi, Teraupetik:
jalan nafas (L.01001) dengan kedalaman, 2. Untuk mengurangi
dibuktikan kriteria hasil: usaha sesak yang
dengan nafas) dirasakan pasien

19
 sputum • Produksi Teraupetik: 3. Untuk membantu
berlebih sputum 2. Posisikan mengencer kan
(D.0001) menurun (5) semi fowler dahak pasien
• Pola nafas atau fowler 4. Untuk mengurangi
membaik (5) 3. Berikan sesak yang
minuman dirasakan pasien
hangat Edukasi:
4. Berikan 5. Memperlancar
oksigen, proses
jika perlu pengeluaran sisa-
Edukasi: sisa tubuh melalui
5. Anjurkan urin, fases dan
asupan keringat
cairan 2000
ml/hari,
jika tidak
kontraindik
asi
3. Intoleransi Setelah di lakukan MANAJEMEN TERAPI
aktivitas tindakan ENERGI (I. 05178) AKTIVITAS
berhubungan keperawatan 3x24 Observasi (I.05186)
dengan jam di harapkan • Identifkasi Observasi
kelemahan klien dapat gangguan fungsi • Identifikasi
(D.0056) melakukan aktivitas tubuh yang deficit tingkat
bertahap mandiri, mengakibatkan aktivitas
dengan kriteria hasil kelelahan • Identifikasi
klien tidak • Monitor kemampuan
mengalami kelelahan fisik berpartisipasi
dan emosional dalam

20
kelemahan dan klien • Monitor pola dan aktivotas
dapat melaksanakan jam tidur tertentu
ADL dengan • Monitor lokasi • Identifikasi
mandiri. dan sumber daya
ketidaknyamanan untuk
selama aktivitas yang
melakukan diinginkan
aktivitas • Identifikasi
Terapeutik strategi
• Sediakan meningkatkan
lingkungan partisipasi
nyaman dan dalam
rendah stimulus aktivitas
(mis. cahaya, • Identifikasi
suara, kunjungan) makna
• Lakukan rentang aktivitas rutin
gerak pasif (mis. bekerja)
dan/atau aktif dan waktu
• Berikan aktivitas luang
distraksi yang • Monitor
menyenangkan respon
• Fasilitas duduk di emosional,
sisi tempat tidur, fisik, social,
jika tidak dapat dan spiritual
berpindah atau terhadap
berjalan aktivitas
Edukasi Terapeutik
• Anjurkan tirah • Fasilitasi
baring focus pada
kemampuan,

21
 • Anjurkan bukan deficit
melakukan yang dialami
aktivitas secara • Sepakati
bertahap komitmen
• Anjurkan untuk
menghubungi meningkatkan
perawat jika tanda frekuensi
dan gejala danrentang
kelelahan tidak aktivitas
berkurang • Fasilitasi
• Ajarkan strategi memilih
koping untuk aktivitas dan
mengurangi tetapkan
kelelahan tujuan
Kolaborasi aktivitas yang
• Kolaborasi konsisten
dengan ahli gizi sesuai
tentang cara kemampuan
meningkatkan fisik,
asupan makanan psikologis,
dan social
• Koordinasika
n pemilihan
aktivitas
sesuai usia
• Fasilitasi
makna
aktivitas yang
dipilih

22
 • Fasilitasi
transportasi
untuk
menghadiri
aktivitas, jika
sesuai
• Fasilitasi
pasien dan
keluarga
dalam
menyesuaika
n lingkungan
untuk
mengakomod
asikan
aktivitas yang
dipilih
• Fasilitasi
aktivitas fisik
rutin (mis.
ambulansi,
mobilisasi,
dan
perawatan
diri), sesuai
kebutuhan
• Fasilitasi
aktivitas
pengganti
saat

23
 mengalami
keterbatasan
waktu,
energy, atau
gerak
• Fasilitasi
akvitas
motorik kasar
untuk pasien
hiperaktif
• Tingkatkan
aktivitas fisik
untuk
memelihara
berat badan,
jika sesuai
• Fasilitasi
aktivitas
motorik untuk
merelaksasi
otot
• Fasilitasi
aktivitas
dengan
komponen
memori
implicit dan
emosional
(mis. kegitan
keagamaan

24
 khusu) untuk
pasien
dimensia, jika
sesaui
• Libatkan
dalam
permaianan
kelompok
yang tidak
kompetitif,
terstruktur,
dan aktif
• Tingkatkan
keterlibatan
dalam
aktivotasrekre
asi dan
diversifikasi
untuk
menurunkan
kecemasan (
mis. vocal
group, bola
voli, tenis
meja,
jogging,
berenang,
tugas
sederhana,
permaianan

25
 sederhana,
tugas rutin,
tugas rumah
tangga,
perawatan
diri, dan teka-
teki dan kart)
• Libatkan
kelarga dalam
aktivitas, jika
perlu
• Fasilitasi
mengembank
an motivasi
dan
penguatan
diri
• Fasilitasi
pasien dan
keluarga
memantau
kemajuannya
sendiri untuk
mencapai
tujuan
• Jadwalkan
aktivitas
dalam
rutinitas
sehari-hari

26
 • Berikan
penguatan
positfi atas
partisipasi
dalam
aktivitas
Edukasi
• Jelaskan
metode
aktivitas fisik
sehari-hari,
jika perlu
• Ajarkan cara
melakukan
aktivitas yang
dipilih
• Anjurkan
melakukan
aktivitas fisik,
social,
spiritual, dan
kognitif,
dalam
menjaga
fungsi dan
kesehatan
• Anjurka
terlibat dalam
aktivitas
kelompok

27
 atau terapi,
jika sesuai
• Anjurkan
keluarga
untuk
member
penguatan
positif atas
partisipasi
dalam
aktivitas
Kolaborasi
• Kolaborasi
dengan terapi
okupasi
dalam
merencanaka
n dan
memonitor
program
aktivitas, jika
sesuai
• Rujuk pada
pusat atau
program
aktivitas
komunitas,
jika perlu

28
E. IMPLEMENTASI
Tanggal Diagnosa Implementasi Paraf
20/10/2021 Hipervolemia 1. Melakukan bina hubungan
saing percaya kepada klien dan
08.00 WIB berhubungan dengan
keluarga klien, untuk menjalin
peningkatan cairan kerja sama yang baik dan
komunikasi terapeutik.
intravascular,
2. Memonitor indikasi kelebihan
Resti Widiyarti
intertisial, dan cairan
3. Memonitor tanda-tanda vital
intraseluler (D.0022)
dan memonitor hasil
laboratorium
4. Melakukan kolaborasi
memberikan terapi injeksi
Lasix(3x40mg)
Injeksi renitidin (3x50mg)
p\o asam polat (1x5mg)
5. Menjaga intek\asupan dan
catat output
6. Memberikan penjelasan
kepada kepada klien dan
keluarga tentang pembatasan
intake cairan per oral

20/10/2021 Bersihkan jalan 1. Memonitor pola nafas

09.00 WIB nafas tidak efektif (frekuensi, kedalaman nafas
berhubungan dengan dan usaha nafas)
hipersekresi jalan Respon:
nafas dibuktikan - Sp02: 95%,
Resti Widiyarti
dengan sputum - RR: 35 x/ menit
berlebih (D.0001) - Pasien tampak mengambil
nafas cepat
2. Mengatur posisi semi
fowler/fowler
Respon:

29
 Pasien diposisikan semi fowler
dan mengatakan merasa lebih
nyaman dan tidak sesak
3. Memberikan air hangat
Respon:
Pasien meminum air hangat 1
gelas kecil
4. Memberikan oksigen
Respon:
Terpasang oksigen Nk 3/Pm
dengan selang nasal kanul
5. Menganjurkan asupan cairan
2000ml/hari jika tidak ada
kontraindikasi
Respon :
Pasien mengatakan minum
tetapi tidak sampai
2000ml/hari
20/10/2021 Intoleransi aktivitas • Identifkasi gangguan
10.00 WIB berhubungan dengan fungsi tubuh yang
kelemahan (D.0056) mengakibatkan kelelahan
Respon :
Resti Widiyarti
Pasien mengatakan
baannya lemas dan sakit
saat di gerakan
• Monitor kelelahan fisik
dan emosional
Respon:
Paasien nampak lemas
S : 36 C

30
 TD: 108\60 mmhg
N : 80 x\menit
RR : 23x\menit
• Monitor pola dan jam
tidur
Respon :
Pasien tidur 6-7 jam
perhari
• Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
Respon :
Pasien mengatakan
lengan dan kakinya sakit
saaat di gerakan
• Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus (mis. cahaya,
suara, kunjungan)
Respon :
Pasien di tempakan di
ruang ICU
• Lakukan rentang gerak
pasif dan/atau aktif
Respon :
Rentang gerak selalu di
lakukan setiap pagi dan
sore hari
• Berikan aktivitas distraksi
yang menyenangkan

31
 Respon :
Perawat selalu mengajak
pasien berintraksi
• Fasilitas duduk di sisi
tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau
berjalan
Respon:
Terdapat kursi di sisi
sebelah kiri pasien
• Anjurkan tirah baring
Respon:
Pasien selalu tidur di
tempat tidur karena lemas
• Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
Respon:
Pasien mulai bisa makan
sendiri
• Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
Respon :
Pasien mengatakan gejala
kelelahannya tidak
berkurang bengkaknya
pun terus membesar
• Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara

32
 meningkatkan asupan
makanan

Respon :
Ahli gizi sudah
menyesuaikan makanan
dengan diagnosa pasien
dan menganjurkan
keluarga pasien agar tidak
memberi makanan dari
luar

21/10/2021 Hipervolemia 1. Memonitor indikasi

08.00 WIB berhubungan dengan kelebihan cairan
peningkatan cairan 2. Memonitor tanda – tanda
intravascular, vital dan memonitor
Resti Widiyarti
intertisial, dan haasil laboratorium
intraseluler (D.0022) 3. Melakukan kolaborasi
pemberian terapi injeksi
Lasix(3x40mg)
Injeksi Ranitidin
(3x50mg)
P/o Asam Folat(1x5mg)
4. Memberikan penjelasan
kepada klien dan keluarga
tentang pembatasan
intake cairan per oral.
5. Menjaga intake / asupan
dan catat output

33
21/10/2021 Bersihkan jalan Memonitor pola nafas (frekuensi,
09.00 WIB nafas tidak efektif kedalaman nafas dan usaha nafas)
berhubungan dengan Respon:
hipersekresi jalan - Sp02: 97%,
Resti Widiyarti
nafas dibuktikan - RR: 21 x/ menit
dengan sputum - Pasien tampak mengambil nafas
berlebih (D.0001) mulai stabil
2. Mengatur posisi semi
fowler/fowler
Respon:
Pasien diposisikan semi fowler
dan mengatakan merasa nyaman
3. Memberikan air hangat
Respon:
Pasien meminum air hangat 1
gelas kecil
4. Memberikan oksigen
Respon:
Terpasang oksigen Nk 3/Pm
dengan selang nasal kanul
5. Menganjurkan asupan cairan
2000ml/hari jika tidak ada
kontraindikasi
Respon :
Pasien mengatakan minum tetapi
tidak sampai 2000ml/hari
21/10/2021 Intoleransi aktivitas • Identifkasi gangguan
10.00 WIB berhubungan dengan fungsi tubuh yang
kelemahan (D.0056) mengakibatkan kelelahan
Respon : Resti Widiyarti

34
 Pasien mengatakan mulai
bisa menggerakan tagan
dan kakinya
• Monitor kelelahan fisik
dan emosional
Respon:
Paasien sedikit lemas
S : 36 C
TD: 110\80 mmhg
N : 80 x\menit
RR : 23x\menit
• Monitor pola dan jam
tidur
Respon :
Pasien tidur 6-7 jam
perhari
• Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
Respon :
Pasien mengatakan sakit
di lengan dan kakinya
mulai mereda
• Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus (mis. cahaya,
suara, kunjungan)
Respon :
Pasien di tempakan di
ruang ICU

35
 • Lakukan rentang gerak
pasif dan/atau aktif
Respon :
Rentang gerak selalu di
lakukan setiap pagi dan
sore hari
• Berikan aktivitas distraksi
yang menyenangkan
Respon :
Perawat dan keluarga
pasien selalu mengajak
pasien berintraksi
• Fasilitas duduk di sisi
tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau
berjalan
Respon:
Terdapat kursi di sisi
sebelah kiri pasien jika
asien mulai merasa bosan
ia sedikit bergerak ke
kursi
• Anjurkan tirah baring
Respon:
Pasien selalu melakukan
tirah baring
• Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
Respon:

36
 Pasien mulai bisa makan
dan menggerakan
badannya
• Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
Respon :
Pasien mengatakan gejala
kelelahannya mulai
berkurang dan bengkak di
kaki tangannya mulai
mengempis
• Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan

Respon :
Ahli gizi sudah
menyesuaikan makanan
dengan diagnosa pasien
dan menganjurkan
keluarga pasien agar tidak
memberi makanan dari
luar
22/10/2021 Hipervolemia 1. Memonitor indikasi
08.00 WIB berhubungan dengan kelebihan cairan
peningkatan cairan 2. Memonitor tanda –tanda
intravascular, vital dan
Resti Widiyarti

37
 intertisial, dan 3. meonitor hasil
intraseluler (D.0022) 4. Mengkaji tingkat edema
klien.
5. Melakukan kolaborasi
pemberian terapi Injeksi
Lasix(3x40mg)
Injeksi Ranitidin
(3x50mg)
P/o Asam Folat(1x5mg)
6. Memberikan penjelasan
kepada klien dan keluarga
tentang pembatasan
intake cairan per oral.
22/10/2021 Bersihkan jalan 1. Memonitor pola nafas
09.00 WIB nafas tidak efektif (frekuensi, kedalaman nafas
berhubungan dengan dan usaha nafas)
hipersekresi jalan Respon:
Resti Widiyarti
nafas dibuktikan - Sp02: 99%,
dengan sputum - RR: 19 x/ menit
berlebih (D.0001) - Pasien tampak mengambil
nafas sudah mulai normal
2. Mengatur posisi semi
fowler/fowler
Respon:
- Sp02: 99%,
- RR: 19 x/ menit
- Pasien tampak mengambil
nafas sudah mulai normal
3. Memberikan oksigen
Respon:

38
 Terpasang oksigen Nk 3/Pm
dengan selang nasal kanul
22/10/2021 Intoleransi aktivitas • Identifkasi gangguan Resti Widiyarti
10.00 WIB berhubungan dengan fungsi tubuh yang
kelemahan (D.0056) mengakibatkan kelelahan
Respon :
Pasien mengatakan mulai
bisa menggerakan tangan
dan kakinya juga bisa
turun dari tempat tidur
• Monitor kelelahan fisik
dan emosional
Respon:
Pasien merasa badannya
mulai memiliki energi
kembali
S : 36 C
TD: 100\80 mmhg
N : 90 x\menit
RR : 23x\menit
• Monitor pola dan jam
tidur
Respon :
Pasien tidur 6-7 jam
perhari
• Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
Respon :

39
 Pasien mengatakan masih
ada sedikit sakit di lengan
dan kakinya
• Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus (mis. cahaya,
suara, kunjungan)
Respon :
Pasien masih di
tempatkan di ruang ICU
• Lakukan rentang gerak
pasif dan/atau aktif
Respon :
Rentang gerak selalu di
lakukan setiap pagi dan
sore hari
• Berikan aktivitas distraksi
yang menyenangkan
Respon :
Perawat dan keluarga
pasien selalu mengajak
pasien berintraksi
• Fasilitas duduk di sisi
tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau
berjalan
Respon:
Terdapat kursi di sisi
sebelah kiri pasien ketika
makan ia duduk disitu

40
 • Anjurkan tirah baring
Respon:
Saat pasien merasakan
sedikit lelah ia kembali
melakukan tirah baring
• Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
Respon:
Pasien mulai bisa makan
sendiri dan menggerakan
badannya
• Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
Respon :
Pasien mengatakan gejala
kelelahannya mulai
berkurang dan bengkak di
kaki tangannya lebh lecil
dari kemarin
• Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan

Respon :
• Ahli gizi sudah
menyesuaikan makanan
dengan diagnosa pasien

41
 dan menganjurkan
keluarga pasien agar tidak
memberi makanan dari
luar

F. EVALUASI
No. Hari/ Tanggal/ No. Evaluasi Sumatif Paraf & Nama
Jam DX
1. 20/10/2021 1 S:
Pukul 13.00 1. keluarga
pasien
mengatakan
Resti Widiyarti
belum mampu
mengenal tanda
dan gejala TBC
2. Pasien
mengatakan
badannya masi
terasa nyeri
3. klien mengatakan
aki dan
tangannya
bengkak

42
4. pasien
mengatakan jika
ia batuk masih
merasakan sesak
5. Keluarga
mengatakan
belum mampu
mengambil
keputusan
terhadap
anggota
keluarga yang
sakit.
6. keluarga
mengatakan
belum tahu
merawat
anggota
keluarga yang
sakit.
7. keluarga
mengatakan
belum
memodifikasi
lingkungan yang
sesuai dengan
kondisi keluarga
yang sakit.
8. keluarga
mengatakan

43
 sudah membawa
anggota
keluarga
yang sakit ke
puskesmas
O:
1. tingkat
pengetahuan
keluarga tentang
penyakit TBC
baru mencapai
20%
2. turgor pada kaki
dan lengan
pasien masih
menumpuk
3. tingkat
partisipasi
keluarga baru
20%
4. tingkat
kemampuan
merawat baru
0%
5. tingkat modifikasi
lingkungan baru
20%
6. tingkat
kemampuan

44
 menggunakan
fasyankes 10%
A:masalah belum
teratasi
P: lanjutkan
implementasi
2. 21/10/2021 2 S:
Pukul 13.00 • Pasien
mengatakan
nyeri pada
Resti Widiyarti
lengan dan
kakinya masih
terasa
• Pasien
mengatakan ia
mulai bisa
menggerakan
badannya
• Pengetahuan
keluarga klien
tentang
penyakitnya
mulai meningkat
• Batuk yang di
rasakan pasien
masih di rasakan
• Nadi batas normal
(102 x\menit)

45
 • Suhu tubuh dalam
batas norma (
36,5)
• Intake cairan (7
cc\kg \hari)
• Tingkat kesadaran
meningkat
• Saturasi oksigen
dalam bataas
normal (94%)
A:masalah belum
teratasi
P: lanjutkan
implementasi
3. 22/10/2021 3 S:
Pukul 13.00 • Pasien
mengatakan
nyeri pada
Resti Widiyarti
lengan dan
kakinya
membaik
• Pasien
mengatakan ia
mulai bisa
menggerakan
badannya dan
memposisikan
badannya
dengan posisi
duduk

46
 • Keluarga pasien
mengatakan
mulai
mengetahui
penyakit yang
diderita pasien
• Batuk yang di
rasakan pasien
mulai mereda
O:
• Nadi batas normal
(90 x\menit)
• Suhu tubuh dalam
batas norma (
36,5)
• Intake cairan
membaik (8
cc\kg \hari)
• Tingkat kesadaran
meningkat
• Saturasi oksigen
dalam bataas
normal (94%)
A:masalah belum
teratasi
P: lanjutkan
implementasi

47