Judul Dokumen: Revisi: 00

Inspeksi Tangga
Dokumen No.: Halaman:
K3E/FORM-01 1 of 1

SAFETY INSPECTION CHECKLIST FOR LADDER

DAFTAR PEMERIKSAAN KESELAMATAN UNTUK TANGGA

Owner Type of Ladder

Pemilik : FTI UPN “Veteran” Yogyakarta : Step Ledder
Jenid Tangga
Serial Number Date of Inspection
Nomor Seri
: K.02 Tanggal Pemeriksaan
: 28/09/2021

Item Inspected NA
Yes No
No Tidak
Hal-hal yang diperiksa Ya Tidak
Ada
Are any parts broken, cracked or splintered? √
1
Apakah terdapat bagian-bagian yang rusak, retak atau pecah?
Are there any defects in the side rails, rungs or other parts? √
2
Apakah terdapat cacat di sisi rel, anak tangga atau bagian lain?
Are there any missing or broken rungs? √
3
Apakah terdapat anak tangga yang hilang atau rusak?
Are there any makeshift repairs on the ladder? √
4
Apakah terdapat perbaikan yang bersifat sementara pada bagian-bagian tangga?
Are there any worn, damaged or missing feet? √
5
Apakah kaki tangga telah usang, rusak atau bagian-bagian yang hilang?
Are there any worn, damaged or unworkable extension ladder locks, pulley or other fittings? √
6 Apakah terdapat kunci tangga sambung telah usang, rusak atau katrol serta alat kelengkapan lainnya tidak
berfungsi?
Is the rope on extension ladders worn, broken or frayed? √
7
Apakah tali pada tangga sambung telah usang, rusak atau terbakar?
Has theropebeenreplacedwithan inferior material? √
8
Apakah tali telah diganti dengan bahan berkualitas rendah?
Are the spreader arms on step ladders bent, worn, broken or otherwise rendered partly or totally ineffective? √
9
Apakah lengan penyebar pada tangga bengkok, usang, rusak sebagian atau sama sekali tidak efektif?
Is the ladder twisted, warped or bowed? √
10
Apakah tangga rusak, melengkung atau bengkok?
Recommendation / Rekomendasi:
Dilakukan inspeksi secara rutin setiap 1 bulan sekali, dan jika terjadi kerusakan segera diperbaiki.

Notes:
 If the answer to any of the above is “Yes”, the ladder should be tagged and taken out of service.
 Please indicate √ For Yes, No, and NA (Silahkan beri tanda √ untukYa,Tidak danTidak Berlaku)

Inspected by Acknowledged by Supervisor

Diperiksa oleh Diketahui oleh Supervisor

Irma Wija K Ir Mahreni,M.T.,Ph.D.