Judul Dokumen: Revisi : 0

Formulir Sistem Manajemen K3

Dokumen no.: Halaman:
K3/FORM-03 1 of 2
SAFETY INSPECTION CHECKLIST FOR OFFICE
DAFTAR PEMERIKSAAN KESELAMATAN UNTUK KANTOR

Date of Inspection Area of Inspection Gedung Prodi Teknik

Tanggal Pemeriksaan
: 25 Oktober 2021 Daerah Pemeriksaan
:
Kimia
NA
Item Inspected Yes No Tidak
No
Hal-hal yang diperiksa Ya Tidak Berla
ku
Desk and file drawers are closed immediately after use? 
1
Laci lemari dan laci meja segera ditutup setelah digunakan?
File cabinets, storage cabinets, bookshelves and other items over 5 feet in height are properly 
anchored?
2
Lemari fail, cabinet penyimpanan, rak buku dan barang-barang lainnya di atas 5 kaki tingginya
telah diikat dengan benar?
Extension cords, phone cords, and cables are properly routed or covered to avoid trip and fall 
hazards?
3
Steker sambungan, sambungan kabel telepon, kabel lainnya telah ditutup atau dipasang dengan
benar untuk menghindari bahaya tersandung dan terjatuh?
A maximum of one power strip per electrical receptacle is used. 
4
Memakai satu strip sumber listrik pada masing-masing peralatan.
Aisles, walkways, and work areas are free of trip and fall hazards. 
5
Gang-gang, jalan, dan tempat kerja bebas dari bahaya tersandung dan terjatuh.
Exit path are free of boxes / materials at all times. 
6
Jalur jalan keluar setiap waktu harus bebas dari kotak-kotak / barang-barang.
All work areas are adequately illuminated. 
7
Semua tempat kerja mendapat penerangan yang memadai.
Storage and equipment rooms are neat and orderly. 
8
Gudang dan ruang peralatan rapi dan bersih.
Stairway are free of obstructions and have a non slip tread. 
9
Tangga-tangga bebas dari penghalang dan mempunyai pijakan anti selip.
The alarm and intercom systems are operable. 
10
Sistim alaram dan intercom beroperasi dengan baik.
Electric cords and plugs are in good condition. 
11
Steker dan colokan listrik dalam keadaan baik.
Portable fire extinguishers are adequate and accessible. 
12
Pemadam (APAR) tersedia dan mudah dijangkau.
Employees are trained annually in the use of fire extinguishers. 
13
Karyawan dilatih secara berkala tentang cara penggunaan pemadam api.
Are an adequate number of first aid trained personnel available? 
14
Apakah jumlah petugas P3K yang terlatih ad ada nmencukupi?
First aid box available in every office room. 
15
Kotak P3K tersedia pada setiap ruangan kantor.
Gloves and one way valve resuscitators are available in first aid box. 
16
Sarung tangan dan katup satu arah untuk resusitasi tersedia di dalam kotak P3K.
Are sharp tools such as scissors and razor blades stored safely? 
17
Apakah perkakas yang tajam seperti gunting dan pisau tajam disimpan dengan aman?
Do chairs have any loose casters? Are all legs study? 
18
Apakah roda/bangku kursi ada yang terlepas? Apakah semua kakinya kokoh?
Are there any sharp edges, or splinters on furniture? 
19
Adakah tepi tajam, atau serpihan-serpihan pada mebel?
Are standards hand rails provided on stairways? 
20
Apakah rel pegangan tangan yang standar dipasang pada setiap tangga?
Are fire evacuation procedures / diagrams posted in every office room? 
21
Apakah prosedur evakuasi / diagram ditempelkan di setiap ruangan kantor?
Is established facility emergency information posted near a telephone? 
22
Apakah fasilitas informasi darurat ditempelkan di dekat telepon?
Please indicate √ For Yes, No, and NA (Silahkan beri tanda √ untuk Ya,Tidak danTidak Berlaku)
Inspected by Acknowledged by Supervisor
Diperiksa oleh Diketahui oleh Supervisor

Irma Wija K Adi Ilcham

 Judul Dokumen: Revisi : 0
Formulir Sistem Manajemen K3
Dokumen no.: Halaman:
K3/FORM-03 2 of 2
SAFETY INSPECTION CHECKLIST FOR OFFICE
DAFTAR PEMERIKSAAN KESELAMATAN UNTUK KANTOR