CATATAN KULIAH PERAWATAN LUKA

Review penyembuhan luka

Hemostasis  inflammation  proliferation  remodelling

Prinsip perawatan luka dengan TIME

T – issue non-viable or deficient (penanganan jaringan)
I – infection or inflammation (bagaimana infeksi kita tangani)
M – oisture imbalance (menjaga kelembapan dari kulit)
E – pidermal margin non-advancing or undermined (perhatikan daerah tepi luka)

Tissue Non-Viable or Deficient

 Memastikan area dasar luka maupun daerah tepi luka bebas dari jaringan mati atau benda-
benda asing yang bukan dari tubuh
 Karena 2 hal tersebut dapat menghambat penyembuhan luka, dan dapat menyebabkan
infeksi dan membuat mikroorganisme yang bersifat anaerob senang hidup disana
 Bagaimana caranya kita bisa mempertahankan dan emmastikan luka tersebut terbebas dari
jaringan mati dan benda asing?
Jawaban: Dilakukan Debridemen
DEBRIDEMEN
Debridemen merupakan tindakan yang esensial dalam merawat semua luka, tindakan ini
dilakukan dengan pembersihan luka dan mengurangi jaringan yang telah mati.
1. Tujuannya:
a. Jaringan nekrotik biasanya terus di produksi
b. Mengurangi perluasan luka
c. Mengurangi jumlah ruang mati yang dapat menjadi tempat pertumbuhan bakteri
2. Metode debridemen
a. Surgical
Dilakukan oleh dokter yang berwenang
b. Autolytic
 Merupakan debridemen yang dilakukan secara alami, perawat mensupport luka
tersebut menjadi lembab. Misalnya pada kondisi bisul, abses merupakan respon
tubuh normal untuk mengeluarkan zat-zat mati yang ada didalam tubuh.
 Terjadi spontan pada semua luka, enzim-enzim secara spontan memisahkan
jaringan nekrotik dan jaringan sehat
 Prinsip lembab pada luka (moist wound environment)
 Selektif, mudah dikerjakan, sedikit atau tidak menyebabkan gangguan rasa
nyaman, dapat dilakukan dimanapun, prosesnya lambat
 Kalau kita diawal pengkajian menemukan luka yang warnanya merah/ada
granulasi maka kita tidak perlu melakukan debridemen karena hal tersebut sudah
masuk ke dalam proses penyembuhan. Disini peran perawat adalah mensupport
penyembuhan luka dengan memberikan konsumsi vitamin pendukung percepatan
penyembuhan
 Tindakan ini merupakan pilihan yang sangat baik, karena secara alamiah
dilakukan oleh tubuh pasien sendiri
 Dengan menerapkan prinsip lembab ini akan dengan otomatis membantu luka
membersihkan sendiri.
 Tidak perlu dilakukan penggosokan luka atau pemotongan yang dapat membuat
pasien kesakitan
 Kelenahan tindakan ini adalah waktu yang dibutuhkan membuat daerah luka
menjadi lembab cukup lama, terutama pada luka kering
 Melakukan debridement pada jaringan mati yang kering perlu butuh waktu lama
untuk membuatnya lembab (sekitar 3 hari  tanpa modern dressing)
 Autolytic debridement  bisa dibantu dengan menggunakan medula dressing
 Kalo luka hitam, kering, tidak ada eskudat tapi warna dasar lukanya
hitam/kuning maka klo kita lakukan debridemen menggunakan gunting/pisau
bedah maka terjadi pendarahan, karena kalo kita yang melakukan bukan tubuh,
tidak bisa memisahkan antara yang sehat dengan yang mati, Kita gunting
sehingga pada saatnya nekrotomi bisa terjadi perdarahan kalo terjadi perdarahan
maka kita harus menunggu 5 hari  untuk pasiennya bisa minimal 3 hari paling
cepat ya bisa pada tahap proliferasi
 Kalau dengan autolitik ini tidak akan ada perdarahannya, tidak akan
menyebabkan pecahnya pembuluh darah
 Caranya dengan menggunakan kalau dia suasananya kering kita bikin supaya
suasananya lembab  caranya dengan memberi air ya tapi kalau dikasih air kan
dikasih sebentar aja dalam beberapa jam kah saya akan kering seperti anda
 mengompres NaCl dengan kasa tanpa ditutup lapisan kedua dressing kedua yang
bisa mempertahankan kelembaban dia akan menguap jadi tinggal lah masa kering
 Jadi kita menggunakan air yang dicampur dengan jell

 Gambaran jaringan mati ini  yang di berikan jell dengan air ya autolitik
debridemand itu yang paling atas ini autolytic debridement ini dengan
menggunakan komposisi jel dengan H2O atau air yang modern dressing ada
ya itu namanya hidrojel (bentuknya jel dan bentuknya lapisan)
 Jadi unsur utama dari modern autolytic debridement adalah H2O air dengan jell
(berbentuk jelly bisa juga berbentuk lembaran tapi terdiri dari air dan jell
seringnya namanya hydrojel tapi tergantung dari produk merek dagangnya)
 Cara kerjanya  luka hitam yang paling kiri/gambar kiri, itu luka hitam
kemudian kita tutup dengan H2O(air) dengan jell (hidrojell bisa berbentuknya
harus tebal)  setelah itu di tutup lapisan keduanya kita sebutnya hydrogel ini
menjadi (primary dressing adalah lapisan yang bersentuhan langsung dengan
dasar luka). Penampilan warna dasar luka bersentuhan dengan warna
hitam/warna dasar  kemudian kita tutup layar kedua (secondary sekunder)
lapisan kedua dressing pembalut lapisan kedua (bisa mempertahankan airnya itu
tidak menguap) pakai aplaynya jel kita harus tutup dengan lapisan kedua misalnya
transparan dressing (bisa mempertahankan airnya tidak menguap)  kemudian
setelah di eplay ini selama 3 hari dengan syarat tidak ada infeksi, kalau ada infeksi
kita tidak bisa dibikin 3 hari karena kalau infeksi itu harus setiap hari untuk kita
lakukan pembersihan luka atau penggantian testing  kemudian air itu masuk ke
selah-selah dari gambar sebelah kanan akan masuk ke jaringan yang mati
hitam/kuning (untuk membuat apa membuat suasana menjadi lembab) sehingga
secara alami tubuh itu akan memisahkan jaringan mati tadi itu diangkat tuh yang
tadinya di sebelah kiri nggak ada celah putih yang sebelah kanan ada celah putih
 setelah airnya melembebkan jaringan tadi maka jaringan tadi secara alami
yang didorong oleh sel-sel yang sehat  melepaskan diri jadi tidak lengket lagi
ya jadi kalau kita buka di hari ketiga maka yang hitam tadi akan terangkat dan
akan tampak lah warna dasar luka merah  berhasil autolytic debridementnya 
 terjadi fotolisis ( penghancuran autolisis karena suasananya menjadi seperti ini
jadi yang tadinya warna hitam karena lembek jadi berubah warnanya menjadi
kuning dan akhirnya ketika kita buka dengan mudah kita bisa angkat
 Bahkan Kalau di atasnya secondarinya sebelum pakai transparan dressing adalah
kasa maka jaringan yang tadi lepasa akan menempel di kasanya sehingga akan
mudah untu diangkat tanpa merasa sakit disebut dengan outolytikn debrideman
 mengontrol eksudat selain tadi dia bisa memberikan air H2O kepada
jaringannya juga bisa menyerap air jadi kalau yang tadi kering lukanya hitam
setelah dialiri agak basah ya lepaskan itu tadi autolisis autolisis  itu
menghasilkan cairan bisa di serap oleh jell akan melepasnya

 Applay harus tebal supaya airnya tadi cukup banyak masuk nah problemnya
adalah ketika lukanya ini tidak ada kawah/tidak ada kawah
(berbentuk/lapisannya datar nah itu agak sulit kalau kita masukkan atau kita
applay jelly sehingga perawat-perawat yang pinter ya dia gabungkan antara jell
dengan kasa  akhirnya kita bisa apllay ke luka walaupun luknya datar tidak
seperti yang gambar tadi kalau ini kan makanya dia agak melengkung sehingga
taro jellnya gampang.
 Dengan lapisan pertama kasa dan jel dengan pakai lapisan-lapisan keduanya bisa
dengan transparan dressing ya jangan pakai mikrofon,hipapis karena kedua itu
tidak bisa berfungsi mempertahankan penguapan air jadi tetap aja nanti akan
kering

 Kalau kita angkat akan terjadi pendarah, tapi klo menggunakan autolytic
debridement maka inilah sebelah kanan nih cantik ya bersih jadi lapisan di bawah
lapisan hitam itu ternyata adalah pisang emas ya ini yang granulasi kita tunggu
 untuk bisa kita rawat dengan baik lebih baik lagi jangan sampai muncul lagi
nekrosis

c. Enzymatic
 Menggunakan enzim  dipergunakan yang kebanyakan adalah enzim
fibrinolisin. Enzim berasal dari  bisa dari plasma sapi, enzim papain dari
buah pepaya itu banyak sekali mengandung enzim-enzim yang merupakan air
insoluble nonspesifik dan sistem protease
 Plasma sapi, papain diolah di pabrik sehingga bisa dipisahkan enzim-enzim yang
nantinya lainnya dalam bentuk apa sama dressingnya, dia tidak lengket sama
dengan autolitik nggak sakit gitu ya berbentuk lembaran tidak bentuknya
lembaran jelly jadi lembaran itulah yang akan kita tempel.
 Jika luka kering, lengket dan eschar agen enzimatik tidak efektif untuk
debridemen. Agen enzimatik perlu di injeksikan kebawah luka yang kering
lengket dan eschar.
 Enzymatic debridement ini lebih modern dressingnya lebih mahal daripada
hydrogel. Biasanya ini pilihan terakhir jika kita sudah memakai hydrogel 2-
3 kali tetapi tidak berhasil.
d. Mechanical
a. Jadi tekniknya dipotong/dipisahkan seperti menggunakan pinset. Selain
menggunakan pincet bisa menggunakan kassa juga.
b. Mechanical debridement, menggunakan kekuatan fisik untuk mengangkat debris
dan jaringan mati
c. Teknik ini bisa dilakukan selama pasiennya tidak merasa sakit. Misalnya ada
kasus pasien DM dengan neuropati, hal itu tidak ada masalah jika melakukan
teknik ini, tetapi akan menjadi masalah ketika pasien masuk mengalami nyeri.
d. Metode:
 Hydrotherapy: berendam (dibersihkan)
 Pressurized irrigation: watergun (untuk melepas jaringan-jaringan mati
dengan memberikan tekanan yang tinggi, hanya saja isu pengendalian
 infeksinya sangat tinggi. Karena ketika menggunakan gun itu
cipratannya/dropletnya sangat tinggi)  banyak pertimbangan.
 Kassa basah-kering: kassa yang awalnya basah akan kering  lalu ditarik
 Menggosokkan kasa pada luka: biasa dilakukan saat mencuci luka sambil
digosok-gosokan. Jika lukanya granulasi, tidak disarankan untuk digosok
(harus gentle menangani jaringan yang baru saja tumbuh)
 Menggunakan pincet: bisa di Tarik atau di gosok-gosok dengan pincet, tetapi
efek sampingnya adalah perdarahan.
e. Dirumah sering juga di temukan ketika luka, lalu memakai kassa nya basah, tetapi
saat di angkat besoknya lengket dan ketika dipaksa akan berdarah. Jadi sebaiknya
jangan dipaksa, bisa dilakukan dengan dicelupkan/direndam di air, supaya
kassanya basah banget dan akhirnya nanti kassanya akan lepas sendirinya.
f. Tetapi jika tujuannya memang untuk debridement dengan menggunakan kassa
maka boleh dilakukan. Tapi harus dipastikan lukanya itu harus sesuai dengan
karakteristik seperti dasar luka yang kuning, dan hitam. Jika berwarna merah,
tidak diperkenankan debridement.
g. Teknik mechanical debridement ini adalah pilihan terakhir, ketika autolytic
debridement dan enzymatic debridement tidak berhasil.
h. Bukan berarti mechanical debridement ini haram, hal ini karena banyak
kerugiannya.
i. Kerugian:
 Tidak selektif
 Menyakitkan
 Tekanan yang tinggi memungkinkan bakteri masuk kedalam jaringan (jika
pake air gun itu bukannya mendorong bakteri untuk keluar, malahan semakin
masuk ke dalam jaringan yang lebih dalam)
 Membutuhkan waktu lama (jika nekrotomi lama sekali apalagi ketika
lukanya besar)
 Perdarahan
 Maserasi kulit
e. Biological
j. Belatung adalah binatang yang bisa dipergunakan untuk debridement. Walaupun
bau nya memang busuk
k. Kasus:
  Ada luka di daerah kaki. Ketika ingin dilakukan perawatan, lalu saat dibuka
kassa nya banyak sekali belatung. Sebenarnya ini bukan tanda buruk, ini
tanda tubuh menghasilkan belatung itu sendiri. Jadi ketika ada jaringan di
tubuh yang mati belatung akan muncul  memakan jaringan yang mati.
 Jadi ketika sedang bertugas nanti, ketika melihat belatung saat ingin
melakukan perawatan luka, jangan di buang belatungnya. Jadi bisa
digunakan dengan mengambil belatung yang masih kurus-kurus 
diletakkan di bengkok steril  luka tetap dibersihkan (dicuci)  belatung
yang kecil-kecil dimasukkan lagi ke dalam luka  akan memakan jaringan
yang mati (jika belatung nya sudah gendut, dia akan jatoh sendiri dan akan
mati).
 Teknologi di Indonesia sudah ada yang menggunakan teknik belatung 
harga lebih mahal karena menggunakan belatung steril Sehingga isu
penyebaran infeksi semakin berkurang.
 Selain belatung sebenarnya ikan juga bisa memakan jaringan yang mati, tetapi
untuk perawatan luka ini tidak bisa menggunakan ikan karena medianya adalah
air. Jadi jika menggunakan ikan itu, ikan tsb tidak boleh digunakan ke orang lain,
hanya boleh ke 1 pasien aja. Tetapi untuk belatung memang sudah banyak
penelitiannya.
Infection or inflammation (Pengendalian infeksi dan inflamasi)  penting untuk
penyembuhan

Contoh kasus:

 Luka diabetes, banyak bolong, tembus kemana – mana di kaki > 3 meter sudah tercium
baunya > diminta untuk cuci dengan air sabun > 1 meter tidak bau.
 Pencucian luka yang maksimal itu menurunkan jumlah bakteri yang berada di luka,
terutama luka kotor. Jika lukanya sudah granulasi, sebaiknya tidak dicuci dengan teknik
pencucian yang sama dengan luka yang kotor. Namun cukup cuci dengan NaCl saja jika
sudah ada granulasi > kita pertahankan agar tetap steril
 Tekniknya:
a. Cuci luka
1. Betadine untuk mencuci untuk menghilangkan/ membantu membunuh kuman,
tidak dikompres, karena jika > 1 jam maka dia akan berfungsi membunuh bakteri
dan jaringan sehat > tidak diperbolehkan mengkompres dengan betadine
 2. Rebusan air sirih
3. Rebusan daun jambu biji: 5 lembar daun jambu biji dan 1 liter air direbus hingga
menjadi ½ liter > tunggu sampai hangat kuku > bisa dipakai untuk mencuci luka
> cuci luka dengan prinsip septik dan aspetik
b. Teknik septik dan aseptic
c. Monitor terjadinya infeksi
d. Konsulkan ke dokter jika terjadi infeksi sistemik untuk pemberian therapy antibiotic
- Konsultasi/ rujuk pasien jika membutuhkan terapi antibiotik, karena kita tidak
berwenang memberikan antibiotik meskipun tahu. Secara legal etik itu adalah
wewenang dokter. Maka kita prever pasien kita untuk diberikan antibiotik ke
dokter (umum, khusus)
 Kemudian kita juga bisa melakukan tindakan mandiri, ini sudah dilakukan pencucian luka
tapi masih banyak infeksinya, nanahnya masih banyak, eksudatnya masih banyak, bau >
maka kita perlu kita kultur. Maka kita harus bekerja sama dengan laboratorium agar bisa
mengirimkan sample ke lab yang dituju untuk kultur. Untuk mengetahui jenis bakteri pada
luka terssebut agar mengetahui antibiotik apa yang tepat diberikan
- Selain itu, kita juga bisa periksa laboratorium darah > apakah sudah sistemik atau
masih lokal infeksinya, masih terbatas di luka saja atau infeksinya sudah sistemik. Jika
sudah sistemik, hati – hati sepsis
- Kemudian, kita juga harus cek imunnya, gula darah. Mengapa infeksinya susah
dihilangkan, padahal semua teknik sudah memenui SOP > kita perlu curiga kondisi
pasien, misal gula darahnya tinggi, imun tubuh drop (kita bisa cek dari laboratorium)
 Teknik pencucian luka
- Warna coklat yang menempel pada pasien adalah modern dressing, namanya
hidrokoloid. Hidrokoloidnya dilepas sambil direndam. Rendamannya adalah sabun
dengan rebusa daun jambu klutuk > cuci bersih sambil lepas bagian coklat nya > dibilas
- Pada gambar, airnya kotor. Terakhir kali sebelum kita mengagkat kakinya dari tempat
cucian, kita harus bilas dengan air bersih (air jambu klutuk) jadi harus dipisahkan 2
botol. Jadi ada 1 botol untuk menyiram/ membilas

Moisture balance

 Penyebab penyembuhan luka terhambat, salah satunya adalah ketidakseimbangan

kelembaban. Pada zaman dahulu, bahwa luka harus dibuka, ternyata ketika dibuka malah
kering bukan healing. Jika keringnya diangkat > berdarah lagi > lukanya tidak menutup
nutup > penelitian > metode moisture balance
 Bagaimana mempertahankan kelembaban ini?
- Jika eksudatnya sudah banyak > kendalikan eksudatnya supaya tidak membasahi luka.
Caranya dengan memilih dressing yang bisa menyerap eksudat yang banyak. Jika
eksudatnya sedikit, kering > kita harus buat suasana luka itu menjadi lembab dengan
hydrogel atau bisa hydro gel dan ditutup dengan transparan dressing/ hidrokolid >
butuh waktu lebih lama dibandingkan dengan kita melakukan autolitik debridemen
atau enzimatik debridemen
 Moisture balance adalah teknik memilih dressing

Cara menjaga kelembaban

 Pilih dressing yang tepat

 Pemberian tekanan negatif (suction)
- Jika eksudatnya sangat banyak, tidak ada dressing yang bisa menangani itu (mis. tiap
3 jam harus ganti dressing/ balutannya karena basah), kalau sudah rembes harus
langsung diganti
- Mempertahankan supaya eksudat bisa dialirkan tanpa merendam luka

Pertimbangan memilih dressing

 Dalam memilih dressing, pertimbangkan frekuensi penggatian balutan. Jika di ruangan
ternyata adanya kassa, tidak jadi masalah. Jika memang eksudatnya banyak maka kita bisa
ganti 3-4 kali
 Pertimbangkan jumlah eksudat
 Ada atau tak adanya lubang pada luka : tunnel, ada di mana saja (diisi dengan dressing
yang tepat). Yang melakukan penggantian dressing luka adalah perawat luka agar
mengetahui dan paham bagaimana mengganti atau mengevaluasi.

Exudate Management

 Films itu adalah transparan dressing

 Eksudat manajemen, itu tidak mempunyai daya serap terhadap transparan dressing tapi
ada sebagian transparan dressing yang bisa menampung cairan (sangat sedikit)
 Hydro gel ada yang tidak bisa menampung tapi ada juga yang bisa menampung sama awal
moderate
 Sedangkan hydrocolloid : bisa menampung eksudat low sampai moderate
 Alginate: terbuat dari rumput laut, daya serap nya dari moderate ke heavy atau banyak
 Foams seperti seperti spons bedak (pegang, ada di lab . rasakan bagaimana foams itu)
 Foams dapat menyerap eksudat dari moderate sampai heavy
 Speciality absorbent, daya serapnya benar2 tinggi
 Pemilihan drasing sangat mempengaruhi dalam memanage dan merawat luka
Kassa

 Daya serap sangat rendah (mirip dengan transparan drasing)

 Dipakai sebagai mechanical debridement/ sebagai secondary dressing/ sebagai pengisi
ruang kosong
 Jadi, kalau setelah memakaikan jelly, masih ada celah dan belum rata di permukaan
kulit. Maka, kita bisa isikan dengan kassa sebagai layer kedua
 Sebagai tempat menempalkan obat

Transparent films

Hydrogels

Painful wounds and hydrogels (hydrogels bentuk lembaran)

 Yang bisa digunakan pada luka yang tidak dalam

Hydrocolloids

 Diatasnya hyrogels
 Daya serapnya agak memberat sampai heavy
 Bentuknya seperti kaya kulit
 Kalau lukanya kering, berikan saja hydrocolloids, dan tutup lukanya. Tunggu sampai
lembab, kalau sudah jenuh dengan air lalu kita ganti hydrocolloidsnya (lebih mudah
merawatnya) karena aksudatnya terkendali karena bisa diserap oleh hydrocolloids

Alginates

Alginates application

 Kalau sudah terisi air penuh, akan menjadi seperti agar. Maka tidak boleh dimasukin
ke tanel, karena akan tertinggal dan menjadi benda asing

Foams

Foam applications (bisa dimasukin ke goa dan tanel)

Cavity wounds

Cairan

 Lapisan pertama bisa diberikan hydrogel saja

 Kalau mau pake hydrogel dalam bentuk gel, maka lapisan kedua bisa pake tranparan
dressing
 Bisa pakaialginates juga
 Pake transparan draising saja, cukup karena eksudatnya dikit. Tetapi kalau eksudatnya
banyak bisa dipakaikan alginates
 Untuk pengendalian infeksi kita bisa pakai antomicrobial silver dressing yang dapat
membunuh bakteri dan dapat membunuh patogen banyak