PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

KECAMATAN TIWORO SELATAN

DESA KATANGANA

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor: 140 / 212 / KT/ IX / 2011

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Katangana Kecamatan Tiworo Selatan
Kabupaten Muna,Menerangkan:

Nama : .................................

Tempat/TGL :................................

Jenis Kelamin : ...................................

Status : .................................

Pekerjaan : ..................................

Agama : ........................................

Alamat : ......................Desa
Katangana Kec. Tiworo Selatan
Kabupaten Muna Prov. SULTRA

Demikian Surat keterangan ini di buat dan di berikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Katangana,...................... 2011
Kepala Desa Katangana

=MARKITA=