RESUME PADA PASIEN TN. N DENGAN DIAGNOSA DYSPNEO E.S.

SUSP TB

DI RUANG ICU RSU KABUPATEN TANGERANG

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Kritis

Kepala ruangan : Ns. Yuni, S.Kep

Dosen pengampu : Bangun Wijonarko. S.sT. M.kes

Disusun Oleh :

MUHAMAD RIFKI FAUZI

P27901119082

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANTEN

JURUSAN KEPERAWATAN TANGERANG

PRODI DIII KEPERAWATAN

2021
 RESUME KEPERAWATAN

Tanggal/ Jam Pengkajian : 19 Oktober 2021/16.00

Diagnosa Medis : Dyspneo e.s. susp TB
No. Registrasi : 00284051

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. N
b. Alamat : kp. Kali baru R1
c. Umur : 13- Januari -1955
d. Pendidikan : SMP
2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan utama
Sesak nafas selama 1 Minggu dan batuk batuk.
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dari ugd menggunakan brankar dengan keluhan sesak
1minggu dan batuk batuk, pasien kemudian dirawat di icu dan mendapat
therapy oksigen simple mask, Saat dilakukan pengkajian pada tanggal
19/10/2021 pada pukul 16.00 kesadaran pasien somnolent, terpasang
oksigen simple mask, terpasang infus Nacl 0,9 , NGT, produksi urin
dalam 7 jam hanya 60 ml, bb 55kg, dari hasil pengkajian didapat data TD
: 127/55 N: 86 rr : 24x/menit s : 36,6 C, Sao2 : 86%

3. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

NO Diagnosis DAR
Keperawatan (Data, Action, Respond)

1. Pola napas DS : -
 tidak efektif
(D.0005) DO :
-pola napas abnormal
-napas tampak tidak teratur
-TD : 127/55 N: 86 rr : 24×/menit s : 36,6 C

ACTION
- mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan
napas
- monitor pola napas
- posisikan semi fowler atau fowler
- berikan oksigen

RESPONSE :
S:-
O:
- pernapasan membaik
- rr : 19x/menit

2 Defisit DATA
perawatan diri DS : -
(D.0109) DO :
- Terlihat pasien sangat kotor
- Tidak bisa melakukan perawatan dirii
- Pasien hanya bisa terbaring lemas di bet
- TD : 127/55 N: 86 rr : 24x/menit s : 36,6 C
- Terpasang NGT
 - Terpasang infus Nacl 0,9

ACTION
- Monitor TTV
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
- Monitor status hemodinamik
- Perawat oral hygene
- Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
- Perawatan diri dan kebersihan diri BAB

RESPONSE
S:-

O:
- TD : 126/81 mmhg
- rr :19x/mnt
- nadi : 82x/mnt
- suhu : 36,5 C
- Pasien terlihat lebih rapih dan indah di lihat
setelah perawatan diri.

4. PEMBAHASAN
1. Untuk diagnosa yang diambil :
1) Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas (D.0005)
2) Defisit perawatan diri b.d. berhubungan dengan ketidak berdayakan
pasien (D.0109)
5. Data yang di peroleh ketika pengkajian
a) DS : -
DO :
- pola napas abnormal
- napas tampak tidak teratur
- Intake dan output cairan tidak balance
- Pasien hanya bisa tertidur
- TD : 127/55N: 86 rr : 24x/menit s : 36,6 C
- Terpasang NGT
- Terpasang infus Nacl 0,9

6. Patofisiologi terjadinya masalah kesehatan

Penyakit tuberculosis paru ditularkan melalui udara secara langsung dari
penderita penyakit tuberculosis kepada orang lain. Dengan demikian,
penularan penyakit tuberculosis terjadi melalui hubungan dekat antara
penderita dan orang yang tertular (terinfeksi), misalnya berada di dalam
ruangan tidur atau ruang kerja yang sama. Penyebaran penyakit
tuberculosis sering tidak mengetahui bahwa ia menderita sakit tuberculosis.
Droplet yang mengandung basil tuberculosis yang dihasilkan dari batuk
dapat melayang di udara sehingga kurang lebih 1 - 2 jam tergantung ada
atau tidaknya sinar matahari serta kualitas ventilasi ruangan dan
kelembaban. Dalam suasana yang gelap dan lembab kuman dapat bertahan
sampai berhari-hari bahkan berbulan-bulan. Jika droplet terhirup oleh orang
lain yang sehat, maka droplet akan masuk ke system pernapasan dan
terdampar pada dinding system pernapasan. Droplet besar akan terdampar
pada saluran pernapasan bagian atas, sedangkan droplet kecil akan masuk
ke dalam alveoli di lobus manapun, tidak ada predileksi lokasi
terdamparnya droplet kecil. Pada tempat terdamparnya, basil tuberculosis
akan membentuk suatu focus infeksi primer berupa tempat pembiakan basil
 tuberculosis tersebut dan tubuh penderita akan memberikan reaksi
inflamasi. Setelah itu infeksi tersebut akan menyebar melalui sirkulasi,
yang pertama terangsang adalah limfokinase yaitu akan dibentuk lebih
banyak untuk merangsang macrofage, sehingga berkurang atau tidaknya
jumlah kuman tergantung pada jumlah macrophage. Karena fungsi dari
macrofage adalah membunuh kuman atau basil apabila prosesini berhasil
dan macrofage lebih banyak maka klien akan sembuh dan daya tahan
tubuhnya akan meningkat.
7. Tindakan yang di berikan pada pasien
1) Pola napas tidak efektif
 Manajemen jalan napas (I. 01011)
- mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan napas
Rasional : agar jalan napas dapat membaik
- monitor pola napas
Rasional : untuk mengetahui tiap perubahan pola napas klien
- posisikan semi fowler atau fowler
Rasional : memberikan rasa nyaman pada pasien dan memudahkan
jalan napas
- berikan oksigen
Rasional : meminimalisir sesak dan membantu jalan napas

2) Defisit perawatan diri

 Dukungan perawatan diri (I 11348)
- Perawatan BAB,BAK
Rasional : untuk membersihkan diri dari kotor dan memberikan rasa
nyaman
- perawatan makan dan minum
Rasional : untuk memenuhi kebutuhan asupan nutrisi dan gizi.
- Perawatan pakian
Rasional : untuk memberikan rasa nyaman atas pakain dan terhindari
dari penyakit lainnya