SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Cecep Cipta Wiwaha

NIM : P27901119062

Institusi : Poltekkes Kemenkes Banten

Mahasiswa Jurursan: D3 Keperawatan

Periode Stase : 2020/2021

Hp / E-mail : 082312951849/cecepwiwaha99@gmail.com

Dengan ini menyatakan bersedia mematuhi peraturan penerapan Protokol Kesehatan di

Lingkungan Kerja Rumah Sakit Jiwa Dr. Soeharto Heerdjan. Saya memahami,
menerima segala resiko dan konsekuensi selama menjalankan Praktik selama masa
Pandemi COVID-19. Saya membebaskan dan tidak menuntut pihak Rumah Sakit Jiwa
Dr. Soeharto Heerdjan dari segala dampak yang timbul akibat kegiatan Praktik selama
masa Pandemi COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang , 06 November 2021

Mengetahui, Yang menyatakan,

Yuyun Yulianti Cecep Cipta Wiwaha