RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH RUANG OK RSUD PROV JAWA

BARAT AL-IHSAN
DENGAN KISTA OVARIUM BILATERAL
Tugasinidiajukanuntukmemenuhisalahsatutugaspraktikprofesikeperawatan medikal bedah

ERLINA ROSIDA
P17320120506

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

JURUSAN KEPERAWATAN BANDUNG
PROGRAM PROFESI NERS
2021

FORMAT RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Erlina Rosida
NIM : P17320120506
Tanggal : 07 Oktober 2021
Tempat : Ruang OK /RSUD Al-Ihsan Baleendah
Nama Pasien : Ny. I
DiagnosaMedis : kista Ovarium Bilateral + LE (laparatomi ) + HSV ( operasi
pengangkatan uterus yang di lakukan tanpa disertai pengangkatan serviks )

RIWAYAT KESEHATAN

(Keluhan Utama, Riw. Penyakit Sekarang, Riw. Penyakit Dahulu)

a. Keluhan Utama
- Klien mengatakan cemas karna mau operasi

b. Riw. Penyakit Sekarang

- Klien mengatakan nyeri pinggang dan perut sudah tidak ada lagi
- Klien mengatakan cemas karna mau operasi
- Klien mengatkan baru pertama kali dirawat di RS dan dioperasi
c. Riw. Penyakit Dahulu
- Klien mengatakan 1 bulan yang lalu mengalami nyeri perut dan pinggang dan
klien datang ke klinik lalu dan di diagnosa Appendiksitis, dan lalu di rujuk ke
RSUD AL- Ihsan setelah di RS klien setelah di USG ternyata klien ada kista
di ovarium bilateral.
- Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan seperti hipertensi dan diabetes
mellitus
d. Riwayat Obstrektrik
- Klien mempunyai anak 4 dengan lahir normal
- Klien mengatakan tidak ada nyeri saat menstruasi
- Siklus menstruasi klien 28 hari
- Lama menstruasi 4-6 hari
- Jumlah pembalut sehari : 2 kali
- Warna darah menstruasi : Merah darah, kadang ada gumpalan

PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG

a. Tanda Vital

TD : 140/100 mmhg HR: 98 x/mnt , RR: 20 x/mnt , T: 36,6 C

b. Keadaan Umum:

Keadaan umum klien baik, kesadaran Composmentis (E: 4 V:5 M:6)

c. Kepala : Bentuk kepala simetris, rambut dan kulit kepala bersih, tidak ada lesi

d. Mata : Isokor, simetris, unikterik, dan konjungtiva unanemis

e. Mulut : Tidak ada stomatitis, tidak ada nyeri tekan

f. Leher : Tidak ada benjolan dan tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening

g. Dada

Inspeksi : bentuk dada simetris

Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : paru-paru suaranya sonor yaitu berisi jaringan paru
Auskultasi : Vesikuler
h Abdomen

Inspeksi : tidak ada lesi

Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani
Auskultasi : 12 x/Mnt

i Ekstremitas

Atas: Mampu menggerakkan tangan secara mandiri, kekuatan otot 5. Tangan kiri
terpasang infus RL

Bawah: Mampu menggerakkan kaki secara mandiri, tidak ada nyeri, kekuatan otot 5.

6 Oktober 2021

Test Hasil Unit Nilai rujukan

Hematologi
- LED ANALYSER 21 Mm/jam 2-30
Darah Rutin
- Hb 13,8 g/dL 12.0-16,0
- Eritrosit 4.50 juta/uL 3.6-5.8
- Hematokrit 39.1 % 35-47
- Leukosit 8280 Sel/uL 5000-14500
- Trombosit 313000 Sel/uL 150000-440000
Kimia Klinik
Fungsi Liver
AST (SGOT) 19 U/L 10-31
ALT (SGPT) 11 U/L 9-36
FungsiGinjal
Ureum 13 mg/dL 10-50
Kreatinin 0,67 mg/dL 0.7-1,13
GulaDarah
- GDS 92 mg/dL 70-200
RO Thorax (6Oktober 2021):

- Tidak tampak TB Paru aktif maupun Bronkhopneumonia

- Tidak tampak kardiomegali
- Tidak ada efusi pleura

DIAGNOSA KEPERAWATAN (yang muncul) :

DATA ETIOLOGI MASALAH

Data Subyektif: Kista Ovarium Ansietas

- Klien mengatakan cemas LE+HSV

karna mau operasi
- Klien mengatkan baru Rencana pembedahan
pertama kali dirawat di RS
dan dioperasi Pertama kali dilakukan
operasi
Data Obyektif:
Ansietas
- Klien hanya diam
- Klien tampa gelisah
- TTV

TD : 140/100 mmhg HR: 98

x/mnt , RR: 20 x/mnt T: 36,6 C

Data Subjektif: - LE+HSV Resiko Perdarahan

Data Obyektif:
- Dilakukan tindakan
pembedahan
- Sp02: 98%, HR: 65 x/m
Tindakan pembedahan
Dilakukan insisi
Resiko Perdarahan

Data Subyektif : LE+HSV Nyeri

Klien mengatakan nyeri di
bekas luka oprasi Tindakan pembedahan
Data Objektif Insisi pembedahan
- Ttv
TD : 176/101 HR: 93x/m, Terpanjan ujung saraf
SpO2: 99%, T: 35,9
Tranduksi stimulus:
- Akral teraba dingin
stimulus diubah menjadi
- P : Luka bekas Operasi impuls
Q : seperti di tusuk-tusuk
Transmisi; melalui serabut
 R : di abdomen saraf A dan Serabut Saraf
S:3 C
T : terus menerus
Impuls Kebatang otak
- Klien tampak meringis
Dari thaalamus di sebar ke
daerah somasensorius
( korteks Serebral )

Nyeri seperti ditusuk tusuk

Sensari Nyeri

Respon Apektif

Nyeri
Data Subyektif: Prosedur pembedahan Resiko Hipotermi
Data Obyektif:
- TTV Klien berada di kamar OK
TD : 176/101 (HR: 93x/m, Terpapar suhu rendah
SpO2: 99%, T: 35,9 )
- Akral teraba dingin Resiko Hipotermi
Diagnosa Keperawatan:
1. Pre Operasi
a. Ansietas berhubungan dengan rencana pembedahan ditandai klien cemas saat mau
melakukan operasi
2. Intra Operasi
a. Resiko perdarahan berhubungan dengan pembedahan ditandai klien dilakukan
tindakan pembedahan
3. Post Operasi
a. Nyeri berhubungan dengan agen cidera fisik ditandai bekas luka operasi
b. Resiko hipotermi berhubungan dengan perubahan suhu lingkungan ditandai
dengan suhu tubuh klien di bawah batas normal
 PERENCANAAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tujuan Intervensi
1 Pre operasi Setelah dilakukan intervensi Independen
Ansietas berhubungan dengan rencana pembedahan selama1x30 menit diharapkan  Berada di sisi klien untuk
ansietas dapat teratasi dengan meningkatkan rasa aman dan
criteria hasil : mengurangi ketakutan
NOC:  Dengarkan klien
 Anxietycontrol  Puji/kuatkan perilaku yang baik
 Coping secara tepat
KriteriaHasil :  Instruksikan klien untuk
 Klien mampu mengidentifikasi menggunakan teknik relaksasi
dan mengungkapkan gejala Penkes
cemas  Anjurkan klien untuk berdoa
 Mengidentifikasi,mengungkapka Kolaborasi
n dan menunjukkan tehnik untuk  Berikan informasi mengenai
mengontolcemas pembedahan
 Vitalsigndalambatasnormal
 Posturtubuh,ekspresiwajah,bahasa
tubuhdantingkataktivitasmenunju
kkanberkurangnyakecemasan

2 Intra Operasi Setelah dilakukan tindak Independen

a. Resiko perdarahan berhubungan dengan
pembedahan
keperawatan selama prosedur operasi  Monitor tanda-tanda perdarahan
maka diharapkan resikoperdarahan  Monitor ttv setiap 2 menit
terkontrol dengan kriteria hasil:  Monitor status cairan
- tidak ada hematuria Kolaborasi
- kehilangan darah yang terlihat  Dilakukan pembedahan
- ttv dalam batas normal  Di berikan obat anestesi
3 Post Operasi Setelahdilakukanasuhankeperawata a. Tentukan riwayat
a. Nyeri berhubungan dengan agencidera fisik n selama 1 x20 menit nyeri,lokasi,durasi,dan intensitas
diharapkannyeriberkurang b. Anjurkan teknik relaksasi teknik
NOC: nafas dalam
 Pain Level, c. Brikan posisi nyaman klien
 Paincontrol, d. monitor tanda-tanda vital
 Comfortlevel
KriteriaHasil :
 Mampumengontrolnyeri
(tahupenyebabnyeri,mampumen
ggunakantehniknonfarmakologiu
ntukmenguranginyeri,mencariba
ntuan)
 Melaporkan bahwa nyeri

berkurangdenganmenggunakanm
anajemennyeri
 Mampu mengenali nyeri

(skala,intensitas,frekuensidantan
danyeri)
 Menyatakanrasanyamansetelahn
yeriberkurang
 Tandavital dalamrentangnormal
3 b. Resiko Hipotermi berhubungan dengan Setelah dilakukan tindak monitoring
perubahan suhu lingkungan keperawatan 1x 1 jam, diharapkan  Monitor tanda dangan gejala
resiko hipotermi terkontrol dengan hipotermi
kriteria:  Monitor TTV dan CRT
- ttv dalam batas normal  Monitor suhu lingkungan
-suhu tubuh normal Independen
- klien tidak menggigil  Gunakan Warm blanket
Kolaborasi
  Kolaborasi dalam pemberian terapi
cairan

No Implementasi Evaluasi TTD

1.  Mendampingi klien saat sebelum masuk keruangan operasi Pukul 9.00 WIB Erlina
S: klien mengatakan mau di dampingi di ruang operasi dan merasa ada teman Rosida
O : klien tampak dengan muka cemas S:
 Menguatkan klien dengan pikiran positif dan memberikan pujian atas pikiran - Klien mengatakan bahwa sedikit
positif klien lebih mengerti mengenai tindakan
S : klien mengatakan pasrah dan berdoa agar operasinya lancar yang akan dilakukan
O: klie tampak berdoa
 Memberikan informasi mengenai pembedahan O:
S : klien tampak mengerti apa yang di sampaikan tentang pembedahan
O: - - Klien lebih tenang
 Menganjurkan klien untuk berdoa A: Masalah teratasi
S : klien mengatkan selalu berdoa
P: Intervensi dihentikan

2.  Memonitor tanda perdarahan Pukul 11.00 WIB Erlina

S :- Rosida
O: tidak ada tanda-tanda pendarahan S: -
 Memonitor tanda vital klien pada saat operasi
O: - tidakadatandaperdarahan
S:-
0 : tanda-tanda vital klien dalam batas normal - tanda vitaldalambatas normal
 Mengobservasi tindakan LE + HSV saat pembedahan pada area insisi
S:- - TTV (TD : 100-170/65-101, HR:
O :- 56-93 x/m, RR: 18-20, T: , SpO2:
98-100%)
 Dilakukan heting pada luka insisi
A : Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan

3a  Menentukan riwayat nyeri , lokasi ,durasi ,dan intensitas S : Klien mengatakan masih terasa Erlina
S ; klien megatakan nyeri di bekas luka operasi dengan sekala nyeri sedang seperti di nyeri Rosida
tusuk-tusuk dan nyeri terus menerus
O: klien tampak meringis O
 Mengajarkan teknik nafas dalam
- klien tampak meringis
S : klien mengatakan sudah mengerti cara tarik nafas dalam
- TTV ( TD : 176/101 mmhg HR:
O: klien tampak melakukan teknik nafas dalam
93x/m, RR: 18, T: 36, SpO2:
 Mengukur tanda-tanda vital
100%)
S:
A : masalah belum teratasi
O: Tanda-tanda vital dalam batas normal.

P : intervensi di lajutkan di ruangan

3b  Memonitor tanda dan gejala hipotermi Pukul 11.05 WIB Erlina

S : klien mengatakan tubuhnya terasa dingin S: Klien mengatakan sudah Rosida
O : suhu klien 35,9 tidakmerasadingin
 Memonitor TTV dan CRT O:
S: - TTV ( TD : 176/101 mmhg HR:
O: ttv dalam batas normal dan CRT < 2 detik 93x/m, RR: 18, T: 36, SpO2:
 Memonitor suhu lingkungan 100%)
S:- - Terpasang sungkup o2 2l/m
O: ruangan dengan suhu normal - Terpasang RL drip analgetik 20
 Menyelimuti klien gtt
S : klie nmengatkan nyaman di selimuti dan dingin berkurang A : Masalah teratasi
O ; klien tampak nyaman P : Intervensi dihentikan
 Melakukan kolaborasi dalam pemberian terapi cairan
S:
O: terpasang cairan Nacl drip ketoroloc