SURAT PERSETUJUAN

IMUNISASI BIAS DT dan Td

SKRINING
PUSKESMAS KELURAHAN MAKASAR
SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA TIMUR IMUNISASI BIAS DT dan Td
PUSKESMAS KELURAHAN MAKASAR
SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA TIMUR
Nama Anak : .....................................................................
Umur : ......................................................................
Kelas : …………………………………………………..
Nama Anak : .....................................................................
Tanggal Imunisasi : .......…………. 2020
Umur : ......................................................................
Catatan : Beri Tanda ceklist ( V ) di kolom Ya dan Tidak
Kelas : …………………………………………………..
No
IMUNISASI ……………… TIDAK BOLEH DI BERIKAN PADA : YA TIDAK Tanggal Imunisasi : .......…………. 2020
.

1. Anak yang sedang dalam terapi kortikosteroid , imunosupresan dan radioterapi. ( Obat yang di minum rutin /
terus menerus )
Anamnesa : * ( Coret yang tidak perlu )

2. Decompensasi Cordis ( Jantung ) dan kelainan jantung lainnya. 1. Apakah anak pernah alergi setelah diimunisasi? Ya/ Tidak
4. Anak dengan sakit Leukemia , anemia berat dan kelainan darah lainnya. 2. Apakah anak sedang sedang minum obat? Ya/ Tidak
5. Anak yang setelah pemberian gamma globulin atau transfusi darah
Jika Ya, nama obat ………………………………………………………………………
6. Anak dengan Riwayat alergi terhadap komponen vaksin difteri ( neomicyn )sebelumnya.
3. Apakah anak sedang mengalami demam dalam seminggu terakhir? Ya/ Tidak
7. Anak yang menderita HIV / AIDS
4. Apakah anak sedang sakit (batuk/pilek/dll) dalam seminggu terakhir? Ya/ Tidak
8. Anak yang dalam pengobatan TB Fase Intensif ( 2 bulan pertama )
5. Apakah anak sudah sarapan? Ya/ Tidak
9. Anak dengan Immunocompromise lainnya ( anak dengan status gizi kurang , dll )

10. Anak dengan riwayat kejang atau kelainan syaraf lainnya. 6. Apakah anak cukup tidur? Ya/ Tidak

Pemeriksaan Fisik :

NO IMUNISASI …………….. DI TUNDA PEMBERIAN IMUNISASI BILA : YA TIDAK Keadaan Umum : Tonsil :
1 Anak sedang sakit : demam , batuk , pilek , diare , sakit menelan Suhu : Lain – lain :
2. Anak baru mendapatkan imunisasi dengan jarak< 4 minggu
Kesimpulan : BOLEH IMUNISASI / TUNDA IMUNISASI*
3. Anak dengan status kontak erat, suspek, kasus konfirmasi Covid-19

4. Anak yang tinggal serumah dengan orang tua/anggota keluarga dengan status kontak erat dan suspek Covid-19

Nama dan
Coret yang tidak perlu Nama dan Paraf
Saya MENGIZINKAN / BELUM MENGIZINKAN* anak saya untuk dilakukan imunisasi …………….. Paraf Dokter Vaksinator
dalam rangka Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) 2020 pada jadwal yang ditentukan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Jakarta , …………………. 2020
Orang Tua / Wali Anak