PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
JL. Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. Lembang Kec. Banggae Timur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos. 91412

SURAT KETERANGAN KELAYAKAN VAKSINASI COVID-19

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /XI/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Valensa Yosephi
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa:

Nama : HJ. HAJARIAH

Tanggal lahir : 31 DESEMBER 1949
NIK : 7605087112490001
Pekerjaan :-
Alamat : LINGK. LABUANG KEL. LABUANG, KEC.BANGGAE TIMUR

Setelah dilakukan Skrining, yang bersangkutan dinyatakan TIDAK BISA mendapatkan

vaksinasi Covid-19.
Dengan alasan Indikasi Medis : FRAILTY (KARENA USIA TUA)

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya.

Majene, 04 November 2021

Mengetahui
a/n Plt. Kepala Puskesmas Lembang Dokter Puskesmas
Koordinator Vaksinasi

M. Irwinsyah dr. Valensa Yosephi

Nip. 19880815 201001 1 004