ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

T DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN : NYERI
DI DUSUN SAMPANG

Disusun Oleh :
Niken Dewi Anggraini
P18036

PRODI D3 KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. T DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN : NYERI
DI DUSUN SAMPANG

I. BIODATA
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. T
Alamat : Dusun Sampang
Umur : 59 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
2. Riwayat kesehatan:
Keluhan utama : Nyeri
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengatakan hari Rabu 4 November 2020 hendak ke kamar mandi
karena lantainya licin akhirnya terjatuh di kamar mandi dan pergelangan kaki
kanannya kesleo dan nyeri skala 4, seperti tirtimpa benda berat, hilang timbul,
pasien mengatakan pergi ke tukang urut karena takut jika dibawa ke dokter dan
sudah tradisi jika sakit tidak berkunjung ke dokter.
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan tidak punya riwayat penyakit
Riwatar kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan keluarga tidak ada penyakit keturunan seperti DM, HT.
Genogram :
 Keterangan :

: Laki-laki sudah meninggal

: Perempuan sudah meninggal

: Perempuan

: Laki-laki

: Pasien Tn. L

: Tinggal serumah

II. POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

1. Persepsi terhadap kesehatan
a. Tingkat pengetahuan kesehatan / penyakit meliputi sebelum sakit dan
selama sakit
 Sebelum sakit: klien mengetahui bahwa kesehatan itu penting
 Selama sakit : klien mengatakan sehat adalah asset berharga jika sakit
repot mau kemana-kemana tidak bisa
b. Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan meliputi sebelum sakit dan
selam sakit
 Sebelum sakit : jika sakit jarang dibawa ke dokter.
 Selama sakit : pasien mengatakan setelah jatuh dari kamar mandi
langsung dibawa ke tukang urut
c. Faktor-faktor resiko sehubungan dengan kesehatan
Pasien mengatakan takut jika kakinya mengalami patah tulang
2. Pola Aktivitas Dan Latihan
a. Pengkajian Barthel
Pengkajian
A: Mandiri dlm makan, kontinensia (BAB/BAK), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah& mandi
B: Mandiri semuanya, kecuali salah satu dr fungsi yg di atas
C: Mandiri, kecualimandi& salah satu dr fungsi yg di atas
D: Mandiri, kecuali mandi, berpakaian& 1 fungsi yg di atas
E: Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet& 1 fungsi yg di atas13
F: Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah & 1 fungsi yg di
atas
G: Ketergantungan fungsi yg di atas
b. Indeks katz
No Kriteria Bantuan Mandiri Keterangan
1 Makan 5 10 Frekuensi: 3x sehari
Jumlah: 1 piring habis
Jenis: sayur, tempe, nasi
2 Minum 5 10 Frekuensi: 8-10x
Jumlah: ± 2 liter
Jenis: air putih. teh
3 Berpindah, kursi roda ke 5-10 15
tempat tidur
4 Personal toilet (gosok gigi) 0 5 Frekuensi: 2x sehari
5 Keluar masuk toilet (cuci 5 10
pakaian)
6 Mandi 5 15
7 Jalan dipermukaan datar 0 5 Frekuensi: 30 menit

8 Naik turun tangga 5 10

9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAK) 5 10 Frekuensi: 5-7x
Konsistensi: warna kuning bau
khas urine
11 Kontrol bladder (BAB) 5 10 Frekuensi: 1x sehari Warna:
kuning
12 OR/ latihan 5 10 Frekuensi: - sehari Jenis: -

13 Rekreasi/ pemanfaatan waktu 5 10 Frekuensi: Jenis:

luang
Total 130

Keterangan: 130 : mandiri, 65-125 : ketergantungan sebagian, 60 :ketergantungan total

3. Pola Istirahat Tidur
a. Jam berapa kebiasaan mulai tidur dan bangun tidur
Klien mengatakan bangun jam 5 dan tidur jam 9
b. Gangguan pola tidur
Klien mengatakan tidak ada gangguan pola tidur
c. Kualitas dan kuantitas jam tidur
Klien mengatakan kualitas tidur baik, jan jumlah jam
tidur juga cukup
4. Pola Nutrisi - Metabolik
a. Berapa kali makan sehari
Klien makan 3x sehari
b. Makanan kesukaan
Sayur, nasi, tempe, ayam
c. Berat badan sebelum dan sesudah sakit
Sebelum sakit 60 Kg, setelah sakit 60 Kg
d. Frekuensi dan kuantitas minum sehari
Minum 8-10x sehari
5. Pola eliminasi
a. Frekuensi dan kuantitas BAK dan BAB sehari
BAK : 5-7x sehari, idak ada gangguan
BAB : 1x sehari tidak mengalami gangguan
b. Nyeri : tidak ada nyeri saat BAB dan BAK
c. Kuantitas : teratur
6. Pola kognitif perceptual
a. Pengkajian SPMSQ
B S No Pertanyaan
v 1 Tanggal berapa hari ini?
v 2 Hari apa sekarang ini?
v 3 Apa nama tempat ini?
v 4 Dimana alamat anda?
v 5 Berapa umur anda?
v 6 Kapan anda lahir? (minimal tahun terakhir)
v 7 Siapa presiden indonesia sekarang?
v 8 Siapa presiden indonesia sebelumnya?
v 9 Siapa nama ibu anda?
v 10 Kurangi 3 dr 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara
menurun
Nilai total : 10

Keterangan: Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh, Salah 4-5 : kerusakan

intelektual ringan, Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang, Salah 9-10 :
kerusakan intelektual berat
 b. MMSE
No Aspek Kognitif Nilai Nilai Kriteria
Max Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar:
Tahun, musim, tanggal, hari, bulan
5 5 Dimana kita sekarang berada?
Negara, provinsi, kota, PSTW, wisma
2 Registrasi 3 2 Sebutkan nama 3 objek.1 detik untuk masing-
masing objek. Kemudian
tanyakan kepada klien 3 objek tadi

3 Perhatian& 5 2 Minta klien untuk memulai dari angka

kalkulasi 100 kurangi 7 sampai 5X.(jawaban:93, 86, 79,
72, 65)
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi objek pada
nomor 2 td. Jika benar, 1 point untuk masing-
masing objek.
5 Bahasa 9 8  Tunjukkan pada klien suatu
benda&tanyakan nama pada klien:..
 Minta klien untuk mengulang kata berikut:
tidak ada, jika, dan, atau, tetapi. Bila benar
nilai 1 point
 Minta klien untuk mengikuti 3 langkah:
ambil kertas di tangan anda, lipat 2 dan
taruh di lantai

Total nilai 30 25
Keterangan : >23 : aspek kognitif dr fungsi mental baik,
≤23 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental
7. Pola konsep/persepsi diri (gambaran diri, identitas diri, peran
diri, ideal diri, harga diri)
a. Gambaran diri : pasien selalu bersyukut atas apa yang diberikan Allah swt
b. Identitas diri : pasien mengatakan dirinya seorang perempuan, apa yang
sudah ditakdirkan Allah SWT selalu disyukuti dan ingin menjadi istri yang
baik untuk suaminya dan menemani di masa tuanya esrta menjadi nenek
yang baik bagi cucunya
c. Peran diri : pasien mengatakan terganggu perannya sebagai istri dan nenek
karena sakit yang dialaminya
d. Ideal diri : klien mengatakan ingin menjadi nenek dan istri yang baik
untuk suaminya
e. Harga diri : pasien mengatakan sudah melakukan yang terbaik untuk
keluarganya
8. Pola koping
Klien mengatakan jika ada masalah selalu diskusi dengan
suami dan keluarga lain

Geriatric Depression Scale (Skala Depresi Geriatri) Berikan nilai 1 pada

jawaban ya !
No PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? Ya Tidak
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau Ya Tidak
kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Ya Tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan? Ya Tidak
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya Tidak
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada Ya Tidak
anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? Ya Tidak

8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak

9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada keluar dan Ya Tidak
mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya Ya Tidak
ingat dibanding kebanyakan orang?
11 Apakah anda berpikir hidup anda sekarang ini menyenangkan? Ya Tidak
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? Ya Tidak

13 Apakah anda merasa penuh semangat? Ya Tidak

14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Ya Tidak
15 Apakah anda berpikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya Ya Tidak
daripada anda?
TOTAL NILAI 8 7
Setiap jawaban yang bercetak tebal adalah nilaianya 1
Keterangan:
0-4 : normal
5-9 : berisiko depresi
>10 : depresi
 9. Pola sekual – reproduksi
a. Adakah gangguan pada reproduksi
Klien mengatakan sudah menopause
b. Anak berapa?
Klien mengatakan punya 2 anak
c. Masih punya suami
Klien mengatakan masih punya suami

10. Pola peran hubungan

a. Hubungan dengan anggota keluarga
Klien mengatakan selalu berhubungan dengan anaknya
seminggu 1-2 kali selalu ditengok ke rumah
b. Dukungan keluarga
Klien mengatakan suami selalu mensupport
c. Hubungan dengan tetangga dan masyarakat
Klien mengatakan berhubungan baik dengan tetangga
dan masyarakat selalu mengadakan pertemuan rutin

11. Pola Nilai dan kepercayaan

a. Persepsi keyakinan
Klien mengatakan beragama islam, agama adalah
keyakinan yang bisa menuntun ke surga
b. Tindakan berdasarkan keyakinan
Klien mengatakan selalu berdoa untuk kesembuhan
penyakitnya
III. PENGKAJIAN FISIK
1. Umum
a. Keadaan Umum : composmentis
b. Kesadaran : composmentis
c. GCS : E4 M6 V5
d. TTV : HR 88x/menit teratur, Suhu 36,7oC, TD
140/80mmHg, RR 22x/menit teratur
2. Keadaan Fisik
a. Kepala dan Leher
▪ Kepala
Bentuk : mesochepal lesi : tidak ada
Rambut : beruban kebersihan: bersih
▪ Mata
Kebersihan : bersih konjungtiva : tidak anemis
 Reflek pupil : mengecil terkena cahaya kantung mata : normal
Sklera : ikterik, ketajaman penglihatan: jarak 5 meter masih terlihat

 Telinga : bersih
Serumen : sedikit
Fungsi pendengaran : normal
 Mulut & Tenggorok
Kebersihan : bersih
Kondisi gigi : terdapat karies
Kemampuan menelan: normal
 Leher
Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada
Pembesaran kelenjar
tiroid : tidak ada
jugularis : tidak

b. Payudara dan Ketiak

Kebersihan : bersih

c. Dada
 Paru
Inspeksi : simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi : sonor pada seluruh lapang paru
Perkusi : vocal vremitus teraba sama
Auskultasi : vesikuler pada seluruh lapang paru

 Jantung
Inspeksi : dilihat secara langsung bentuk dada simetris
Palpasi : tidak teraba nyeri
Perkusi : perkusi normal pada batas jantung
Auskultasi : bunyi jantung 1-2 murni, tidak ada suara tambahan
d. Abdomen
Inspeksi : abdomen pasien simetris kanan kiri, warna sawo matang,
bersih
Auskultasi : frekuensi gerakan peristaltik usus pasien : 10 kali/menit,
dan intensitas peristaltik : normal.
Perkusi : thympani
Palpasi :tonus otot : normal, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
pada
e. Genitalia : tidak terkaji
 f. Integumen (Pengkajian Skala Risiko Dekubitus) Keadaan umur:
(turgor kulit, oedem, pitting edema)
1) Menurut Norton
Keterangan 4 3 2 1
Kondisi fisik Baik Sedang Kurang Buruk
Kesadaran Composmentis Apatis Delirium Stupor
Aktivitas Mandiri Berjalan Dengan kursi Bedrest
dengan roda
bantuan
Mobilitas Tidak terbatas Sedikit Sangat terbatas Imobilisasi
terbatas
Inkontinensia Tidak ada Kadangkadang Kadang urin Selalu
keduanya
Score : 18
Keterangan:
< 10 : risiko sangat tinggi
10-13 : risiko tinggi
14-18 : risiko sedang
> 18 : risiko dekubitus masih rendah
g. Ekstremitas (atas dan bawah)
Kesemutan : tidak ada baal : tidak
Edema : tidak ada nyeri : tidak
h. Muskuloskeletal (atas dan bawah)
Atas :
Nyeri sendi : tidak ada
Kekuatan otot : 5/5
Osteoporosis : tidak ada
Bawah :
Nyeri sendi : tidak ada
Kekuatan otot : 4/5
Osteoporosis : tidak ada

IV. FAKTOR LINGKUNGAN

1. Luas rumah
15x15x20m
 2. Keadaan Lingkungan dalam rumah
a Penerangan : cukup
b Kebersihan dan kerapihan : rumah selalu bersih
c Pembagian ruangan : terdapat 4 kamar tidur, 1 kamar
mandi, 1 dapur, dan 1 ruang tamu
d Sirkulasi udara : cukup baik
e Keamanan : aman karena terdapat siskampling tiap
malam
f Sumber air minum : sumber air cukup, kebersihan
bersih
g Ruang Pertemuan : raung tamu dan ruang makan
3. Keadaan Luar rumah
a. Pemanfaatan halaman : halaman terdapat taman
untuk bersantai
b. Pembuangan air limbah : dialirkan ke selokan
c. Pembuangan sampah : dibuang ke tempat
pembuangan di belakang rumah
d. Sanitasi : belakang rumah tertutup
e. Sumber pencemaran : tidak ada

V. PEMERIKSAAN FISIK
1) Sistim musculo skeletal : pasien mengatakan kesleo pada kaki kanan
2) Sistim kardiovasculer : tidak ada kelainan pada kardiovasculer
3) Sistim respirasi : normal
4) Sistim integument : tidak ada gangguan
5) Sistem urinaria : normal
6) Sistim Gastrointestinal : normal
VI. ANALISA DATA
Nama : Ny. T
Umur : 59 Th
No Hari/Tgl / Data Fokus Problem Etiologi Ttd
Jam
1. Rabu 4-11- DS: Nyeri akut Agen cidera N
2020 07.00  P : Pasien mengatakan jatuh fisik D.0077
dari kamar mandi
 Q : nyeri terasa tertimba
benda berat
 R : pergelangan kaki kanan
 S : skala 4
 T : hilang timbul
DO:
 Tampak meringis
2 Rabu 4-11- DS : Defisit Kekeliruan N
2020 07.00  pasien mengatakan pergi pengetahuan mengikuti
ke tukang urut karena takut anjuran D.0111
jika dibawa ke dokter
 pasien mengatakan sudah
tradisi jika sakit tidak
berkunjung ke dokter
DO :
 pasien tampak sering
bertanya tentang sakit yang
dialami

VII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d Agen cidera fisik d.d kaki nyeri D.0077
2. Defisit pengetahuan b.d Kekeliruan mengikuti anjuran d.d
pasien pergi ke tukang urut saat kaki sakit D.0111
VIII. RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny. T
Umur : 59 Th
No Tujuan dan Intervensi Ttd
Dx Kriteria Hasil
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Managemen Nyeri (I. 08238) N
3x24 jam ekspetasi menurun dengan  O: identifikasi nyeri
indikasi :Tingkat nyeri (L08066)  T : berikan tindakan non farmaklogi nafas
 Keluhan nyeri ditingkatkan ke cukup dalam
menurun  E : berikan informasi mengenai nyeri
 Meringis ditingkatkan ke cukup  K : kolaborasi dalam pemberian
menurun farmakologi
2. Setelah dilakuka tindakan keperawatan Edukasi Kesehatan (I.12383) : N
3x24 jam ekspetasi : meningkat dengan  O : Identifikasi kesiapan dan kemampuan
indikasi Tingkat Pengetahuan menerima informasi
(L.12111)  T : sediakan media dan materi penkes
 Perilaku sesuai anjuran meningkat  E : berikan informasi tentang pentingnya ke
 Kemampuan menjelaskan tentang fasilitas kesehatan
penyakit yang dialami meningkat  K : kolaboasi dengan keluarga dalam
 Perilaku sesuai dengan pengetahuan pelaksanaan kegiatan
meningkat

IX. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI

Nama : Ny. T
Umur : 59 Th
Hari/Tgl No Implementasi Respon Ttd
/Jam Dx
Rabu 4-11- 1 Mengidentifikasi nyeri S: N
2020 08.00  P : Pasien mengatakan jatuh
dari kamar mandi
 Q : nyeri terasa tertimba benda
berat
 R : pergelangan kaki kanan
 S : skala 4
 T : hilang timbul
O:
 Tampak meringis
08.10 1 Memberikan tindakan non S : pasien mengatakan bersedia N
farmaklogi nafas dalam diberikan tindakan
O: pasientampak rileks
08.20 2 Mengidentifikasi kesiapan dan S : pasien mengatakan bersedia N
kemampuan menerima informasi
 O : pasien tampak
mempersiapkan diri
08.30 2 Memberikan informasi tentang S : psien mengatakan paham N
pentingnya ke fasilitas kesehatan dengan informasi yang diberikan
O : pasien tampak paham dengan
mengulangi informasi
Kamis 5- 1 Mengidentifikasi nyeri S: N
11-2020  P : Pasien mengatakan jatuh
08.00 dari kamar mandi
 Q : nyeri terasa tertimba benda
berat
 R : pergelangan kaki kanan
 S : skala 3
 T : hilang timbul
O:
Tampak meringis
08.10 1 Memberikan tindakan non S : pasien mengatakan bersedia N
farmaklogi nafas dalam diberikan tindakan
O: pasientampak rileks
08.20 2 Mengidentifikasi kesiapan dan S : pasien mengatakan bersedia N
kemampuan menerima informasi O : pasien tampak
mempersiapkan diri
08.30 2 Memberikan informasi tentang S : psien mengatakan paham N
pentingnya ke fasilitas kesehatan dengan informasi yang diberikan
O : pasien tampak paham dengan
mengulangi informasi
Jumat 6- 1 Mengidentifikasi nyeri S: N
11-2020  P : Pasien mengatakan jatuh
08.00 dari kamar mandi
 Q : nyeri terasa tertimba benda
berat
 R : pergelangan kaki kanan
 S : skala 1
 T : hilang timbul
O:
Tampak meringis
08.10 1 Memberikan tindakan non S : pasien mengatakan bersedia N
farmaklogi nafas dalam diberikan tindakan
O: pasientampak rileks
08.20 2 Mengidentifikasi kesiapan dan S : pasien mengatakan bersedia N
kemampuan menerima informasi O : pasien tampak
mempersiapkan diri
 08.30 2 Memberikan informasi tentang S : psien mengatakan paham N
pentingnya ke fasilitas kesehatan dengan informasi yang diberikan
O : pasien tampak paham dengan
mengulangi informasi

X. EVALUASI
Nama : Ny. T
Umur : 59 Th
No Hari/ Evaluasi Ttd
Dx Tgl/ Jam
1 Rabu 4- S: N
11-2020  P : Pasien mengatakan jatuh dari kamar mandi
14.00  Q : nyeri terasa tertimba benda berat
 R : pergelangan kaki kanan
 S : skala 3
 T : hilang timbul
O:
Tampak meringis
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
2 14.00 S: N
Pasien mengatakan paham dengan informasi yang diberikan
Pasien mengatakan akan berkunjung ke RS untuk rentgen
O : pasien tampak mengulangi informasi
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Kamis 5- S: N
1 11-2020  P : Pasien mengatakan jatuh dari kamar mandi
14.00  Q : nyeri terasa tertimba benda berat
 R : pergelangan kaki kanan
 S : skala 2
 T : hilang timbul
O:
Tampak meringis
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
2 14.00 S: N
Pasien mengatakan paham dengan informasi yang diberikan
Pasien mengatakan akan berkunjung ke RS untuk priksa
O : pasien tampak mengulangi informasi
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1 Jumat 6- S: N
11-2020  P : Pasien mengatakan jatuh dari kamar mandi
14.00  Q : nyeri terasa tertimba benda berat
 R : pergelangan kaki kanan
 S : skala 1
 T : hilang timbul
O:
Tidak tampak meringis
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
2 14.00 S: N
Pasien mengatakan paham dengan informasi yang diberikan
Pasien mengatakan akan berkunjung ke RS untuk konsultasi
O : pasien tampak mengulangi informasi
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi