SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

Nama : PUJIWATI
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kartaraharja, RT 09 RW 03, Kecamatan Tulang Bawang Udik,
Kabupaten Tulang Bawang Barat
adalah orang tua

Nama Mahasiswa : Rindy Linggar Agustin

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Kota Bumi, 22 Agustus 2002
Jurusan : PAK
Fakultas : FKIP

menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua mempunyai penghasilan keluarga rata-rata
sebesar Rp 1.000.000 /bulan.

Demikian, pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya,
kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, termasuk
pembatalan anak kami sebagai penerima Bantuan UKT Semester Gasal TA 2021/2022.

Lampung, 22 September 2021

Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

(Rindy Linggar Agustin)

Mengetahui, Mengetahui,
Ketua RT Ketua RW

Ahmad Tasimin Rantum