Nama : Alamat : merupakan orang tua dari siswa : Nama : Kelas : Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai orang tua dari siswa tersebut diatas bersedia untuk mendidik anak saya dengan lebih baik lagi, sehubungan dengan kesalahan membuat keonaran melawan guru dan tidak mematuhi perintah para guru jika masih melakukan perbuatan tersebut maka anak didik tersebut berhak pihak sekolah memberhentikannya.
Demikian surat pernyataan ini kami perbuat, untuk bisa dipergunakan