SURAT PERNYATAAN

ORANGTUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Neneng Nurhayati

Pekerjaan : Guru

Alamat : Blok Ciporang Rt/Rw 002/006 Desa Burujul Kulon

Kec.Jatiwangi Kab.Majalengka

Bahwa selaku orangtua/wali dari mahasiswa

Nama : Muhammad Malik Ibrahim

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Hubungan keluarga dengan Mahasiswa : Anak Kandung

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Mengizinkan mahasiswa yang tercantum di atas untuk mengikuti

Praktik Laboratorium Keperawatan Dasar yang akan diselenggarakan di
kampus Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya
2. Bersedia membimbing dan mengawasi Mahasiswa untuk mentaati dan
mematuhi protokol kesehatan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa
tanggung jawab.

Majalengka, 25 Desember 2020

Neneng Nurhayati