LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES MELITUS
DI RUANG AIRLANGGA RSUD KANJURUHAN,
KAB. MALANG

Oleh:

Nama : Fharida Yuniar

NIM : 202010461011038

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
MALANG 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS DIABETES

MELITUS DI KLINIK POLI BEDAH RSUD KANJURUHAN, KAB. MALANG

DEPARTEMEN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
KELOMPOK 02

NAMA: FHARIDA YUNIAR

NIM: 202010461011038

TGL PRAKTEK/MINGGU KE : 15-20 MARET 2021 / MINGGU KE 7

Malang, 19 Maret 2021

Clinical Instructur, Pembimbing,

(Pak Firdaus) (Zaqqi Ubaidillah,M.Kep.,Sp,Kep.MB)

 FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 15 Maret 2021 No. Register : 299xxx

Jam Pengkajian : 13.00 Tgl. MRS : 08 Maret 2021
Ruang/Kelas : Airlangga

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung
Jawab N a m a : Ny. M Nama : Ny. L
Umur : 59 Tahun Umur : 44
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : P
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pekerjaan : Swasta
Pekerjaan : Swasta Alamat : Singosari
Gol. Darah :A Hubungan : Anak
Alamat : Ternyang RT.9 RW.3 Sumber Pucung, Malang

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Px mengeluh mual-mual, badan lemas, kadar glukosa tinggi dan berkeringat dingin

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Nafsu makan px menurun, produksi keringat yang berlebihan, glukosa darah px 302 mg/dL,
muntah mual, badan terasa lemas, nyeri pada pinggang ketika imobilisasi bahkan sampai
tidak bisa bergerak, nyeri pada px berskala 4, dan merasa pusing

III. DIAGNOSA MEDIS

Diabetes Melitus

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Px datang ke Rumah Sakit pada tanggal 8 Maret 2021 dengan keluhan mual-mual, badan
terasa lemas, berkeringat dingin, dan kadar glukosa px tinggi karna semenjak 8 tahun lalu
px memang mempunyai riwayat Diabetes Melitus

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Diabetes Melitus (8 tahun yang lalu)
ISK (3 tahun yang lalu)
 3. Riwayat Kesehatan Keluarga
-

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan kebutuhan Makan / Minum Makan / Minum
nutrisi dan cairan (Makan dan Jumlah : Jumlah :
Minum ) 3x/hari 3x/hari
Jenis : Jenis :
- Nasi : putih - Nasi : putih
- Lauk : tahu tempe - Lauk : ikan
- Sayur : sawi, bayam - Sayur : wortel,kentang
- Minum - Minum/Infus :
: air putih,, teh air putih
- Pantang - Pantangan : -
an : - Kesulitan Makan / Minum :
Kesulitan Makan / Minum : nafsu makan pasien menurun
- dikarenakan mual muntah
Usaha Mengatasi kesulitan : - yang dialami sekarang

Usaha Mengatasi kesulitan :

makan sedikit-sedikit
Pola Eliminasi 2 x/ hari 2x/hari
BAK : Jumlah, Warna, Bau,
Masalah, Cara Mengatasi.

BAB : Jumlah, Warna, Bau, 1x/hari 1x/hari

Konsistensi, Masalah, Cara
Mengatasi.

Pola Istirahat Tidur Tidur sehabis isya dan bangun Px mengatakan pola tidur nya
jam 4 untuk sholat subuh tidak beraturan karena suka
- Jumlah/Waktu
terbangun tiba-tiba jika sedang
- Gangguan Tidur tidur mengakibatkan tidur
- Upaya Mengatasi pasien tidak nyenyak
gangguan tidur
- Apakah mudah terbanguan
- Jika terbangun
berapa menit bisa
tertidur lagi
- Hal-hal yang
mempermudah
tidur
 - Hal-hal yang
mempermudah
bangun
Pola Kebersihan Diri (PH) Mandi 2x/hari Selama px di rawat inap, px
Keramas 1x seminggu hanya di seka 1x sehari oleh
- Frekuensi mandi
Gosok gigi 2x sehari anak nya
- Frekuensi Mencuci rambut Kuku sedikit panjang
- Frekuensi Gosok gigi Mandi secara mandiri
- Keadaan kuku
- Melakukan mandiri/
dibantu
Aktivitas Lain - Tidak ada
-
Aktivitas apa yang dilakukan
Bersih-bersih rumah, memasak
klien untuk mengisi waktu
luang ?

2. Riwayat Psikologi
-

3. Riwayat Sosial
Px suka berkunjung ke rumah tetangga dan mengikuti pengajian di langgar area
perumahan px

4. Riwayat Spiritual
Sholat dan mengaji

VI. KONSEP DIRI

A. Gambaran diri : px menyukuri keadaan fisik px saat ini

B. Identitas diri : px seorang ibu rumah tangga dengan dua orang anak

C. Peran : px suka mengikuti pengajian di langgar komplek sekitar kediaman px

D. Ideal diri : sewaktu muda dulu px ingin menjadi orang kaya da punya suami yang

E. Harga diri : px menyukuri keadaan nya saat ini dan masih bisa hidup sampai saat ini
VII.PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 15/03/2021)
A. Keadaan Umum
Px tampak baik, compos mentis, agak meringis karena nyeri

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN
TD: 130/70
N: 99
S: 37 C
RR: 20x/menit

3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata( + / - ), Kelopak mata/palpebra oedem ( + / - ),
ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka ( + / - ), peradangan ( + / - ), luka( + / -
), benjolan ( + /
- ), Bulu mata rontok atau tidak, Konjunctiva dan sclera perubahan warna (anemis / an anemis),

Warna iris (hitam, hijau, biru)

b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah
pembengkokan atau tidak). Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ),
Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - ),
c. Mulut
Amati bibir : warna bibir (pink pucat), lesi ( + / - ), Bibir pecah (+ / - ), Amati gigi ,gusi,
dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran (+/- ), Gigi palsu (+ / - ),
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing : ( ada / tidak )
d. Telinga
Amati bagian telinga luar: lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan
serumen ( + / - ).perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).
e. Keluhan lain: -

4. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher

a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/ bulat), kesimetrisan (+/- ).
Hidrochepalus ( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / - ),
perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), pembesaran kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea
(simetris/tidak simetris), pembesaran Vena jugularis ( + / - )
c. Keluhan lain: -

5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
- Bentuk dada (simetris / asimetris),
- keadaan kulit, lembab
- pernafasan cuping hidung ( + / - ).
- Amati : cianosis ( + / - )
PALPASI
Tidak ada kelainan
PERKUSI
Tidak ada kelainan
AUSKULTASI
Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar )

6. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar ), Massa/Benjolan (+/- ), Kesimetrisan ( + /
-)
AUSKULTASI
Tidak ada kelainan

PALPASI
Palpasi : diskripsikan :Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), permukaan (halus / berbenjol-
benjol)
PERKUSI
Tidak ada kelainan

7. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang

Keluhan lain: Adanya nyeri pada saat imobilisasi

8. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

a.Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma
Scale ) Menilai respon membuka mata 4
Menilai respon Verbal 5
Menilai respon motorik 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis / Apatis /
Somnolen
/ Delirium / Sporo coma /Coma)
Tidak ada .Keluhan lain yang terkait dengan Neurologis :

9. Pemeriksaan Kulit/Integument
a. Integument/Kulit
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - ), Warna Kulit kuning langsat
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor/Kelenturan(baik/jelek ), Struktur (keriput/tegang),
Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( + / - )
b.Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), rontok (+/-), warna hitam
c.Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna merah muda, bentuk datar lonjong, dan kebersihan kuku baik, CRT
kembali dalam 1 detik

10. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik (tanggal 11/03/2021)

A. DARAH LENGKAP
Leukosit : 11,900 (Tinggi) ( N : 4.700 – 11.300 / µL )
Eritrosit : 4.03 (Normal) ( N : 4.0 juta – 5.0 juta µL )
Trombosit : 231.000 (Normal) ( N : 142.000 – 424.000 / µL )
 Haemoglobin : 11.5 (Normal) ( N : 11.4 – 15.1 gr/dl )
Haematokrit : 33.8 (Rendah) ( N : 38 – 42 gr / dl )
B. KIMIA DARAH
GD puasa : 303 ( N : 62-100 mg/dl )
GD 2 jpp : 340 ( N : <130 mg / dl )
C. HITUNG JENIS LEUKOSIT
Eusinofil : 0.5 (Normal) ( N : 0-4 % )
Basofil : 0.3 (Normal) ( N ; 0-1 % )
Neutrofil : 73.3 (Tinggi). ( N : 51-67 % )
Limfosit : 18.8 (Rendah) ( N : 25-33 % )
Monofosit : 7.1 (Tinggi) ( N : 2-5 % )

VIII. TINDAKAN DAN TERAPI

IX. Nama Dosis Indikasi Kontraindikasi
Obat
Drip Novorapid 6 iu/jam Insulin kerja cepat Hipoglikemia, alergi
(rapid-acting) untuk atau hipersensitif
pengobatan pada terhadap komponen
diabetes melitus obat ini
Inj. SC Levemir 0-3 iu Insulin kerja panjang Hipersensitif terhadap
(long-acting) untuk zat aktif atau eksipien
pengobatan diabetes dalam obat
melitus pada orang
dewasa, remaja dan
anak-anak 2 tahun
keatas
- Diet DM
 TTD PERAWAT

(Fharida Yuniar)

ANALISA DATA PASIEN Ny. K

DATA MASALAH DIAGNOSA

PENYEBAB
(Tanda mayor & KEPERAWATA KEPERAWATA
minor) N N
Ds: px mengeluh nyeri pada Agen pencedera Nyeri Akut Nyeri Akut b/d Agen
area pinggang fisiologis pencedera fisiologis
d.d px mengeluh nyeri
Do: berskala 4 pada area
- Keadaan Umum compos pinggang ketika px
mentis, terlihat Lemah mencoba untuk
dan Sedikit meringis bergerak dengan durasi
dengan GCS 456 sekitar 2-4 menit,
- TD: 130/70 keadaan compos
- N: 99X/menit mentis, lemah dan
- S: 37 C sedikit meringis
- RR: 20x/menit
P: Nyeri timbul saat px
bergerak
Q: tajam seperti tertusuk-
tusuk
R: Area pinggang
S: 4 (sedang)
T: 2-4 menit
 DS Hiperglikemia Ketidakstabilan Kadar Glukosa Ketidakstabilan Kadar
- Pasien mengeluh pusing, (resistensi insulin) Darah Glukosa Darah b/d
lemah dan lesu Hiperglikemia d.d Pasien
DO mengeluh pusing, lemah
- Kadar glukosa darah pasien dan lesu, kadar glukosa
adalah 302 mg/ saat pasien 302 mg/dL
pengkajian

Ds: Ketidakmampuan Resiko Defisit Nutrsi Resiko Defisit Nutrisi

- px mengeluh mual menelan makanan d.d Ketidakmampuan
ketika akan beranjak menelan makanan
makan
- px mengeluh tidak
mampu menelan makan
karna otomatis akan
muntah
Do:
- nafsu makan px
menurun
- BB di pastikan menurun
karen selama MRS px
tidak pernah
mengahabiskan
makanan nya (tidak ada
data BB px)
- Pola kebutuhan nutrisi
dan cairan (makan dan
minum):
Saat di RS makan
3x/hari namun hanya 2-
3 suap saja sekali
makan
Minum/infus: air putih
750cc/hari, infus
500cc/24 jam
Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas:

1. Nyeri Akut Nyeri Akut b/d Agen pencedera fisiologis d.d px mengeluh nyeri berskala 4 pada area
pinggang ketika px mencoba untuk bergerak dengan durasi sekitar 2-4 menit, keadaan compos
mentis, lemah dan sedikit meringis
 2. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah b/d Hiperglikemia d.d Pasien mengeluh pusing, lemah dan
lesu, kadar glukosa pasien 302 mg/dL
3. Resiko Defisit Nutrisi d.d Ketidakmampuan menelan makanan

DIAGNOSA
NO SLKI SIKI Tgl IM
KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b/d Setelah MANAJEMEN NYERI (I. 08238) 15/3/2 Edukasi
Agen pencedera dilakuk Observasi 1 (Napas dal
fisiologis d.d px an - lokasi, karakteristik, durasi, -Mengiden
tindaka frekuensi, kualitas, intensitas nyeri yang perna
mengeluh nyeri
n - Identifikasi skala nyeri -Memeriks
berskala 4 pada kepera - Identifikasi respon nyeri non sebelum da
area pinggang watan verbal -Menciptak
ketika px selama - Identifikasi faktor yang tenang dan
mencoba untuk 1x24 memperberat dan memperingan -Menjelask
bergerak dengan jam nyeri teknik relak
maka - Identifikasi pengetahuan dan -Mendemo
durasi sekitar 2- Tingka keyakinan tentang nyeri teknik terse
4 menit, keadaan t Nyeri - Identifikasi pengaruh budaya -Memonito
compos mentis, (L.0806 terhadap respon nyeri relaksasi.
lemah dan 5) - Identifikasi pengaruh nyeri pada
sedikit meringis Menur kualitas hidup
un - Monitor keberhasilan terapi
dengan komplementer yang sudah
kriteria diberikan
hasil : - Monitor efek samping
penggunaan analgetik
- Keluhan
nyeri
Terapeutik
menurun
- Berikan teknik nonfarmakologis
(5)
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback, terapi
pijat, aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
- Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan
 pemicu nyeri
-Jelaskan strategi meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyri secara
mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
-

-Mengiden
dirasakan
bergerak
-Menanyak
apakah me
diberikan k
-Memonito
relaksasi
16/3/2
1

2. Setelah Manajemen Hiperglikemi 15/3/2

dilakuk (1.03115) 1 - Mengid
an Observasi naik ny
tindaka - Identifikasi kemungkinan - Memon
n penyebab hiperglikemia darah
kepera - Identifikasi situasi yang - Pember
Ketidakstabilan watan menyebabkan kebutuhan insulin levemir
Kadar Glukosa selama meningkat - Memon
Darah b/d 1x24
- Monitor kadar glukosa darah - Menga
Hiperglikemia d.d jam patuh te
- Monitor tanda dan gejala
Pasien mengeluh maka diberik
hiperglikemia
pusing, lemah dan Kestabi
lesu, kadar - Monitor intake dan output
lan
glukosa pasien 302 Kadar cairan
mg/dL Glukos - Monitor keton urin, kadar
a analisa gas darah, elektrolit,
Darah tekanan darah ortostatik dan
Mening frekuensi nadi
kat Terapeutik
 - Berikan asupan cairan oral
- Konsultasi dengan medis jika
tanda dan gejala hiperglikemia
tetap ada atau memburuk
- Fasilitasi ambulasi jika ada
dengan hipotensi ortostatik
kriteria Edukasi
hasil : - Anjurkan menghindari olahraga
- Lelah/lesu menurun saat kadar glukosa darah lebih
(5) dari 250 mg/dL
- Mulut kering - Anjurkan monitor kadar glukosa
menurun (5) darah secara mandiri
- Kadar glukosa - Anjurkan kepatuhan terhadap
dalam darah diet dan olahraga
membaik (5) - Ajarkan indikasi dan pentingnya
pengujian keton urin
- Ajarkan pengelolaan diabetes
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
insulin, cairan IV dan kalium
- Monit
pasien
- Pembe
levem
- Memo
darah
- Memo

16/3/2
1

3. Setelah Manajemen Nutrisi (1.03119) 15/3/2 - Mengi

dilakuk 1 pasien
an Observasi - Menan
makan
tindaka - Identifikasi status nutrisi
 Resiko Defisit n - Memo
Nutrisi d.d kepera - Memo
- Identifikasi makanan yang - Identif
Ketidakmampua watan
disukai dan je
n menelan selama
- Identifikasi kebutuhan - Menge
makanan 1x24 dan m
kalori dan jenis nutrient
jam -
- Monitor asupan makanan
maka
- Monitor berat badan
Status
- Monitor hasil laboratorium
Nutrisi
Terapeutik
(L.0303
- Sajikan makanan dengan
0)
menarik dan suhu yang
Memba
sesuai
ik
- Berikan makan tinggi kalori
dengan
dan protein
kriteria
Edukasi
hasil :
- Edukasi porsi makan dan
- Berat
makanan bergizi
badan
Kolaborasi
membaik
- Kolaborasi pemberian
(5)
medikasi sebelum makan
- Nafsu makan
meningkat (5)
- Monito
- Monito
- Memo
- Identif
dan jen
- Menge
makan
16/3/2
1