LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN RDS (Respiratory Distress Syndrome)

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN ANAK

OLEH :

Fharida Yuniar

202010461011038

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2020
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PNEUMONIA LOBULARIS (BRONKOPNEUMONIA)

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN ANAK

KELOMPOK 2

NAMA: Fharida Yuniar

NIM: 202010461011038

TGL PRAKTEK/MINGGU KE : 2- 7 November 2020/ MINGGU Ke 2

Malang, 5 November 2020

Mahasiswa, Pembimbing,

(Fharida Yuniar) (Reni Ilmiasih, S.Kep Ns.)

LEMBAR PENILAIAN
NAMA MAHASISWA : Fharida Yuniar
NIM : 202010461011038
TGL PRAKTEK : 2 November 2020
MINGGU KE :2
No Kompetensi Nilai

1. PRESUS : RDS

2. Presjur

3.

4.

Malang, ______________ 2020

Mahasiswa, Pembimbing,

(Fharida Yuniar) ( Reni Ilmiasih, S.Kep.,Ns.,M.Kep )

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN..............................................................................2
LEMBAR PENILAIAN...................................................................................3
DAFTAR ISI....................................................................................................4
BAB I. LAPORAN PENDAHULUAN............................................................5
A.........................................................................................................Definisi 5
B.........................................................................................................Etiologi 5
C.................................................................................................Epidemologi 5
D.........................................................................................Tanda dan Gejala 5
 E...................................................................................................Patofisologi 5
F................................................................................Pemeriksaan Penunjang 5
G...........................................................................................Penatalaksanaan 5
H...........................Konsep Asuhan Keperawatan (FOKUS PADA KASUS) 5
I.....................................................................Diagnosa Keperawatan (SDKI) 5
J.........................................................................Luaran Keperawatan (SLKI) 5
K....................................................................Intervensi Keperawatan (SIKI) 5
L..............................................................................................Daftar Pustaka 5
BAB II. ASUHAN KEPERAWATAN............................................................6
A...........................................................................................CASE REPORT 6
B...................................................................Pengkajian (Focus Assesement) 6
C.................................................................................................Analisa Data 6
D...................................................................Diagnosa Keperawatan (SDKI) 6
E........................................................................Luaran Keperawatan (SLKI) 6
F.........................................................................Luaran Keperawatan (SIKI) 6
BAB III. INTERVENSI KEPERAWATAN (EVIDENCE BASED NURSING) 7
A..................................................................................Masalah Keperawatan 7
B...........................................Intervesi by Evidence Based Nursing (Journal) 7
C.............................................................Daftar Pustaka (Sumber Reference) 7
BAB IV. DIRECTLY OBSERVED PROCEDURAL SKILL (DOPS)...........8
1........................................................................Judul Tindakan Keperawatan 8
2........................................................................Judul Tindakan Keperawatan 8
3........................................................................Judul Tindakan Keperawatan 8
4........................................................................Judul Tindakan Keperawatan 8
5........................................................................Judul Tindakan Keperawatan 8
BAB V. MEET THE EXPERT (MTE)..........................................................10
Daftar Pustaka.................................................................................................11
 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi

ARDS atau acute respiratory distress syndrome adalah gangguan pernapasan berat

yang disebabkan oleh penumpukan cairan di alveoli atau kantung udara kecil di paru-paru.
Gejala utamanya adalah sesak napas berat dan sulit bernapas.

ARDS sering disebabkan oleh penyakit kritis, seperti sepsis atau pneumonia
berat. Salah satu penyebab pneumonia yang saat ini sedang menjadi pandemik
adalah virus Corona (COVID-19). Menurut sejumlah penelitian, beberapa pasien
COVID-19 bisa mengalami ARDS dalam perjalanan penyakitnya.

ARDS merupakan kondisi darurat yang mengancam nyawa penderitanya.

Sehingga perlu mendapat penanganan yang cepat dan tepat (Agrina, 2017).

B. Etiologi

ARDS disebabkan oleh kerusakan alveoli akibat merembesnya cairan dari

pembuluh darah kapiler di dalam paru-paru ke dalam alveoli. Alveoli adalah kantong
udara di paru-paru yang berfungsi menyalurkan oksigen ke darah dan mengeluarkan
karbondioksida dari dalam darah.

Pada kondisi normal, membran yang melindungi pembuluh darah kapiler menjaga
cairan tetap di dalam pembuluh darah. Namun, pada ARDS, cedera atau penyakit
berat menyebabkan kerusakan pada membran pelindung tersebut, sehingga cairan
bocor ke alveoli.

Penumpukan cairan tersebut membuat paru-paru tidak bisa terisi udara, sehingga
pasokan oksigen ke aliran darah dan tubuh menjadi berkurang. Kekurangan pasokan
oksigen ini akan menyebabkan terhentinya fungsi organ, termasuk otak dan ginjal.
Jika dibiarkan, kondisi ini akan mengancam nyawa penderitanya.

Beberapa kondisi dan penyakit yang bisa menyebabkan ARDS adalah:

 Sepsis
 Cedera di kepala atau dada, misalnya akibat benturan atau kecelakaan
 Pneumonia (infeksi paru-paru) yang berat
 Luka bakar
 Menghirup zat berbahaya, seperti asap pekat atau uap kimia
 Tersedak atau kondisi nyaris tenggelam
 Menerima transfusi darah dengan volume darah yang banyak
 Pankreatitis (Agrina, 2017).
 C. Manifestasi Klinis

Gejala ARDS dapat berbeda-beda pada setiap penderitanya, tergantung penyebab,

tingkat keparahan, dan apakah ada penyakit lain yang diderita, seperti penyakit
jantung atau penyakit paru-paru.

Beberapa gejala dan tanda yang dapat muncul pada penderita ARDS adalah:

 Napas pendek dan cepat

 Sesak napas
 Tekanan darah rendah (hipotensi)
 Tubuh terasa sangat lelah
 Keringat berlebih
 Bibir atau kuku berwarna kebiruan (sianosis)
 Nyeri dada
 Denyut jantung meningkat (takikardia)
 Batuk
 Demam
 Sakit kepala atau pusing
 Bingung (Agrina, 2017).

D. Patofisologi

Tahapan patologi ARDS secara klasik digambarkan dalam 3 tahapan yang

berurutan dan tumpang tindih. Pada tahapan pertama, yaitu fase eksudatif dari jejas
paru, temuan patologis disebut sebagai diffuse alveolar damage. Terdapat membran
hialin yang melapisi dinding alveolar dan cairan edema yang mengandung protein di
ruang alveoler, terjadi pula gangguan pada epitel dan infiltrasi neutrofil pada
interstitial dan alveoli. Area hemorrhage dan makrofag dapat ditemukan di alveoli.
Fase yang berlangsung 5- 7 hari ini diikuti oleh yang disebut sebagai fase
proliferatif pada beberapa pasien. Pada titik ini, membran hialin telah mengalami
organisasi dan fibrosis. Obliterasi kapiler pulmonal dan deposisi kolagen pada
interstitial dan alveolar dapat diamati bersamaan dengan penurunan jumlah neutrofil
dan derajat edema paru. Fasecproliferatif ini diikuti oleh fase fibrosis yang tampak
pada gambaran radiologis pada ARDS persisten (lebih dari 2 minggu). Awalnya jejas
langsung maupun tidak langsung pada paru diduga menyebabkan proliferasi
mediator inflamasi pada mikrosirkulasi paru. Neutrofil ini mengaktifkan dan
bermigrasi dalam jumlah besar melewati endotel pembuluh darah dan permukaan
epitel alveolar, melepaskan protease, sitokin, dan reactive oxygen species (ROS).
Migrasi dan pelepasan mediator ini mengarah kepada permeabilitas vaskuler yang
patologis, timbulnya jarak pada barier sel epitel alveolar serta nekrosis sel alveolar
tipe I dan II. Hal ini sebaliknya menyebabkan edema paru, pembentukan membran
hialin, dan kehilangan surfaktan yang menurunkan komplians paru dan membuat
pertukaran gas sulit terjadi. Selanjutnya terjadi infiltrasi fibroblas yang mengarah
pada deposisi kolagen, fibrosis, dan akhirnya perburukan penyakit. Pada fase
penyembuhan terjadi berbagai hal secara bersamaan. Sitokin antiinflamasi
menginaktivasi neutrofil yang teraktivasi yang akan mengalami apoptosis dan
fagositosis. Sel alveolar tipe II berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi sel alveolar
tipe I, memperbaiki integritas dari pelapis epitelial dan membuat gradien osmotik
yang menarik cairan keluar dari alveoli ke dalam mikrosirkulasi dan sistem limfatik
paru. Secara simultan sel alveolar dan makrofag menghilangkan bahan protein dari
alveoli sehingga paru dapat pulih (Bakhtiar, 2018).

Pathway
E. Pemeriksaan Penunjang

Untuk menentukan diagnosis ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)

diperlukan pemeriksaan fisik, rontgen dada atau CT-scan, dan pemeriksaan kadar
oksigen darah. Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan bila terdapat adanya gejala
sesak napas dan peningkatan frekuensi napas di atas nilai normal (Bakhtiar, 2018).

F. Penatalaksanaan

Pendekatan yang optimal terhadap manajemen hemodinamik pasien ARDS

disebutkan oleh beberapa studi yang membandingkan beberapa strategi berbeda.
Sebelum studi-studi tersebut, tidak jelas apakah klinisi harus memberikan diuretik
untuk mengurangi edema paru dengan munculnya kemungkinan terjadi hipovolemia
dan syok atau bebas dalam hal pemberian cairan untuk menjaga perfusi jaringan.2,
12 ARDSNet, yaitu sebuah studi RCT (randomized controlled trial) multisenter yang
membandingkan strategi pemberian cairan yang diukur dari tekanan vena sentral
pada 1000 subyek dengan ARDS dengan hasil kelompok yang diberi perlakuan
strategi cairan konservatif dengan tujuan tekanan intravaskuler yang lebih rendah,
menunjukkan perbaikan oksigenasi dan hari bebas ventilator lebih banyak
dibandingkan dengan kelompok yang diberi perlakuan strategi cairan yang liberal.
Lebih penting lagi, kelompok yang diberi perlakuan strategi cairan konservatif,
angka kejadian dialisis atau syok tidak lebih tinggi daripada kelompok satunya dan
angka kematian pada kelompok ini juga tidak berbeda jauh, sehingga hasil dari studi
ini menyebutkan bahwa pemberian cairan yang konservatif aman dan lebih
menguntungkan untuk pasien dengan ARDS.15 Awalnya rekomendasi ini tampak
tidak sejalan dengan prinsip tatalaksana sepsis dari penelitian Rivers dkk yang secara
dini dan agresif memberikan resusitasi cairan, namun hasil yang berbeda dari
beberapa studi itu tidak sulit untuk digabungkan.2, 15 Pertama-tama, penting untuk
diingat bahwa pasien pada studi ARDSNet dimasukkan dalam penelitian rata-rata
setelah 24 jam terdiagnosis sebagai ALI, rentang waktunya lebih lama dibandingkan
dengan studi oleh Rivers dkk (rentang waktu 6 jam). Protokol studi ARDSNet secara
khusus didesain untuk menghindari pemicu atau memperburuk syok atau edema
paru. Studi ARDSNet menggunakan algoritme yang kompleks untuk pemberian
cairan yang belum digunakan secara luas.15 Untuk saat ini, direkomendasikan untuk
mengatur pemberian cairan secara konservatif untuk pasien yang tidak dalam
keadaan syok, namun juga menghindari pemberian diuretik berlebihan dan keadaan
hipovolemia. Jenis cairan yang baik digunakan untuk pasien ARDS merupakan hal
yang perlu diteliti lebih lanjut. Penggunaan koloid berbasis pati (starch) sudah tidak
direkomendasikan untuk pasien sepsis, karena sebuah randomized trial menemukan
insidensi gagal ginjal yang lebih tinggi pada pasien sepsis berat yang mendapatkan
10% pentastarch dibandingkan dengan pasien yang mendapatkan Ringer lactate.
Apakah pentastarch menimbulkan efek yang sama pada pasien ARDS tanpa sepsis
berat belum diketahui.15 Secara teori, pemberian albumin lebih baik, karena
albumin akan meningkatkan tekanan onkotik intravaskular dan mencegah edema
paru. Sebuah studi placebo-controlled menunjukkan bahwa pemberian albumin dan
furosemide selama 5 hari menyebabkan perbaikan oksigenasi secara substansial dan
signifikan, dan disertai penurunan detak jantung. Sebuah studi lanjutan menyebutkan
bahwa perbaikan oksigenasi bukan disebabkan oleh albumin, melainkan furosemide.
Sebuah clinical trial terhadap pasien yang dirawat di ICU menyebutkan bahwa
pemberian albumin aman, seperti pemberian kristaloid, namun studi ini tidak secara
spesifik memilih pasien ARDS, dan juga hanya mengamati hasil jangka pendek.
Harus diingat juga bahwa albumin merupakan produk darah, sehingga pemberian
albumin berkaitan dengan risiko penularan penyakit meskipun kecil. Oleh karena itu
peran albumin pada kasus ARDS masih belum jelas dan membutuhkan studi lebih
lanjut (Bakhtiar, 2018).
G. Daftar Pustaka

Agrina I and Papaioannou V. The New Berlin Definition: What Is, Finally, the ARDS?

Pneumon: Quarterly Medical Journal. 2017; 25: 365-8.

Bakhtiar W and Slutsky A. Acute Hypoxemic Respiratory Failure and ARDS. In:

Broaddus VC, Ernst JD, Jr TEK and Lazarus SC, (Eds.). Murray & Nadel's

Textbook of Respiratory Medicine. 6th Ed. Philadelphia: Elsevier, 2018, P. 1740-60.

 BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

A. CASE REPORT

Seorang anak laki-laki berusia 4 tahun dengan riwayat medis dan keluarga biasa-
biasa saja dibawa ke ruang gawat darurat dengan riwayat 2 hari malaise, lesu, takipnea,
sakit tenggorokan, sakit perut, muntah dan dehidrasi. Dalam retrospeksi, riwayat
mengungkapkan poliuria, polidipsia dan penurunan berat badan 4 kg yang
didokumentasikan dalam 3 minggu sebelum masuk. Dia tidak demam, takipnea (46
napas per menit) dengan pernapasan Kussmaul, detak jantung 156 detak per menit dan
tekanan darah 90/55 mm Hg. Temuan fisik pasien termasuk rasa kantuk ringan, tidak
ada distensi jugularis, dengan ronki difus di semua area paru.

Diabetic ketoacidosis dikonfirmasi (plasma kadar glukosa 29,8 mmol / L, pH

6,788, pO 2 5.20 kPa, PCO 24,43 kPa, bikarbonat 4,7 mmol / L, natrium 135 mmol / L,
kalium 5,1 mmol / L). Analisis urin hanya mengungkapkan glukosuria dan
ketonuria. Pengobatan segera terdiri dari infus insulin, saline intravena, penggantian
kalium dan pengobatan gejala pernafasan. Hipotensi dikontrol dengan ekspansi volume,
vasopresor dan inotropik. Terlepas dari terapi, status pasien terus memburuk dan
beberapa jam kemudian dia tiba-tiba mengalami dispnea parah, takipnea meningkat,
gelisah dan sianosis. Auskultasi dada menunjukkan ronki dan ronki difus di semua area
paru. Hipoksemia dikonfirmasi dan rontgen dada menunjukkan infiltrat difus bilateral
yang parah, tetapi tidak ada kardiomegali (Gambar 1). Diagnosis gagal napas akut akibat
ARDS. Pasien dipindahkan ke unit perawatan intensif dan awalnya dia dirawat dengan
oksigen dengan sungkup muka. Namun, kondisinya semakin memburuk dan beberapa
jam kemudian diperlukan intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanis. Kultur
tenggorokan positif untuk streptokokus beta-hemolitik grup A, sedangkan kultur
spesimen urin dan darah negatif. Co-amoxiclav intravena diberikan setiap 8 jam. Karena
kemunduran klinis lebih lanjut, pasien dipindahkan ke rumah sakit kami. Saat masuk ke
rumah sakit kami, ia diintubasi, diventilasi mekanis oleh transport ventilator (SIMV,
FiO 2 56%, saturasi oksigen arteri 95%, frekuensi pernapasan 25 napas per menit), detak
jantungnya 136 denyutper menit dan tekanan darah 113/75 mm Hg, tidak demam, sedasi
dan edema difus.
Gambar 1

Foto rontgen dada menunjukkan infiltrat difus berat bilateral yang konsisten dengan
sindrom gangguan pernapasan akut.

Jumlah leukosit 18,3, dengan perbedaan 67 neutrofil, 25 limfosit, 7 monosit dan 1

eosinofil. Waktu protrombin, jumlah trombosit, kadar troponin T, tes fungsi hati dan
kadar amilase serum dan urin berada dalam batas normal. Pada analisis urin, hanya
glukosuria yang dicatat. Kultur dari tabung trakea, urin dan spesimen darah negatif. Pola
elektrokardiografi normal. Computed tomography resolusi tinggi dada mengungkapkan
hal-hal berikut: area bilateral dengan kelainan tambal sulam dan penampilan dan
konsolidasi kaca tanah campuran, terutama di lobus kanan tengah dan kiri atas, tetapi
tidak ditemukan kardiomegali atau limfadenopati mediastinum (Gambar 2A,
B). Pengobatan dengan antibiotik dilanjutkan selama 10 hari. Dalam 4 hari berikutnya,
suntikan insulin biasa subkutan menggantikan insulin iv untuk mempertahankan
euglikemia. Selama tiga hari berikutnya, kondisinya cukup membaik untuk disapih dari
ventilator. Dia mengalami euglikemik tanpa ketonuria dan terus menerima insulin reguler
subkutan. Dia membuat pemulihan yang baik selama beberapa hari berikutnya, tingkat
gas darahnya meningkat secara stabil, dan dia berada di kamar udara setelah 7 hari
tinggal di rumah sakit. Semua gejala pernafasan sembuh dan rontgen dada membaik
secara nyata (Gambar 3). Diagnosis pasti adalah ARDS dalam hubungannya dengan
DKA sebagai manifestasi pertama dari DM tipe 1 pada anak laki-laki berusia 4 tahun.
Gambar 2A, B

Komputasi tomografi dada beresolusi tinggi yang menunjukkan area bilateral dengan
kelainan tambal sulam dan penampilan serta konsolidasi ground-glass campuran.

Gambar 3

Foto rontgen dada menunjukkan pembersihan sempurna dari infiltrat difus.

 B. Pengkajian (Focus Assesement)

ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
STASE : KEPERAWATAN ANAK

Nama mahasiswa : Fharida Yuniar Tanggal Praktek : ……………………………………….

NIM : 202010461011038 Paraf :

Ruang : …………………………………………………

Tanggal Pengkajian : ………………………………………………… ( …………………………………………)

I. IDENTITAS DATA.

- Nomer Rekam Medis : …………………………………………… Tanggal masuk RS : ………………………………………

- Nama Klien : ………………………………………………… …………
- Nama Panggilan : ………………………………………………… …………
- Tempat/tgl lahir : ………………………………………………… …………
- Umur : 4 Tahun ………………………………………………… …………
- Jenis Kelamin : Laki-laki ………………………………………………… …………
- Suku : ………………………………………………… …………
- Bahasa yang dimengerti : ………………………………………………… ………..

- Orang tua / wali: ………………………………………………… …………

- Nama Ayah/Ibu/Wali : ………………………………………………… …………
- Pekerjaan Ayah/Ibu/wali : ………………………………………………… …………
- Pendidikan : ………………………………………………… …………
- Alamat ayah/ibu/wali : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

II. KELUHAN UTAMA

malaise, lesu, takipnea, sakit tenggorokan, sakit perut, muntah dan
dehidrasi……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………

III. RIWAYAT KELUHAN SAAT INI

poliuria, polidipsia dan penurunan berat badan 4

kg……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

IV. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI :

a. Diagnosa medis : Respiratory Distress Syndrome dan Diabetic

Ketoacidosis ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

b. Tindakan/kebutuhan operasi saat ini (jika ada) :

______________________________________________________________________________
________________________________________________________________

c. Tindakan pemberian nutrisi saat ini :

______________________________________________________________________________
________________________________________________________________

d. Tindakan pemberian cairan saat ini : Infuse Insulin, saline intravena, penggantian kalium, ekpansi
volume
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________

e. Tindakan pemberian Obat-obatan saat ini : Pengobatan gejala pernapasan, vasopressor dan
inotoprik
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________

f. Tindakan terhadap Aktifitas saat ini (cth ; terpasang strain? Dll) : terpasang intubasi
endotrakeal dan ventilasi mekanis
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________

g. Tindakan Keperawatan lain-lain yang dijalani :

______________________________________________________________________________
________________________________________________________________

h. Tindakan /kebutuhan Px. Radiologi yang dijalani saat ini : Kultur spesimen urin dan kultur
tenggorokan
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________

i. Lain-lain :
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________

V. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a. Riwayat Prenatal : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………

b. Riwayat Peri natal dan post natal :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………

c. Riwayat Penyakit yang pernah diderita

 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………

d. Riwayat Hospitalisasi/tindakan operasi

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………

e. Riwayat Injury/kecelakaaan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………

f. Riwayat Alergi
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………

g. Riwayat Imunisasi
No Jenis Imunisasi Usia frekwensi pemberian Reaksi pasca imunisasi
1. Hepatitis

2. Polio

3. BCG

4 Pentabio

5. Campak

6. Lain-lain (sebutkan)

h. Riwayat tes laboratorium dan Pengobatan

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

i. Riwayat pertumbuhan
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

j. Riwayat perkembangan Psikososial

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

k. Riwayat Perkembangan Psikoseksual

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

l. Riwayat Perkembangan kognitif dan moral

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

m. Riwayat pemenuhan nutrisi/cairan

- ASI
- MP ASI
- Pola nutrisi sesuai tahap usia
VI. RIWAYAT SOSIAL

a. Yang mengasuh
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

b. Hubungan social dengan anggota keluarga

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

c. Hubungan social dengan teman sebaya

 ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

d. Pembawaan secara umum

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

VII. RIWAYAT KELUARGA

a. Sosial Ekonomi
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b. Penyakit keluarga
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c. Genogram (Gambarkan minimal 3 generasi)

VIII. PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN (DDTK) SAAT INI ( maks < 6 tahun)

a. Personal social
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

b. Adaptif Motorik halus

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

c. Bahasa
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

d. Motorik kasar
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Inteprestasi
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

IX. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR (saat ini) :

a. Kebutuhan Cairan saat ini : Jelaskan dengan perhitungan intake output

_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Interpretasi ______________________________________________________________

b. Kebutuhan Nutrisi saat ini :

_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Interpretasi ______________________________________________________________

c. Kebutuhan Pola Tidur :

_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Interpretasi ______________________________________________________________

d. Kebutuhan Personal hygiene (Mandi, gosok gigi dll):

_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Interpretasi ______________________________________________________________
 e. Kebutuhan Aktifitas / bermain :
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Interpretasi ______________________________________________________________

X. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (sesuai usia dan saat sakit saat ini)

a. Pola Pemeliharaan kesehatan dan persepsi terhadap kesehatan selama ini

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

b. Pola pemenuhan Nutrisi selama ini

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

c. Pola pemenuhan Cairan selama ini

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

d. Pola Aktivitas selama ini

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

e. Pola Tidur dan istirahat selama ini

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

f. Pola Eliminasi selama ini

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

g. Pola hubungan social selama ini

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

h. Pola Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan selama ini
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

i. Pola perkembangan Kognitif dan persepsi selama ini

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

j. Pola perkembangan Seksual dan menstruasi selama ini

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

k. Pola perkembangan Moral (Nilai-nilai/values yang dimiliki selama ini)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

XI. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum
 Tingkat kesadaran : Ngantuk ringan, lelah, tidak nyaman ………………………………………………
 Nadi : 156x/menit…………… Suhu : ……………………… RR : 46x/menit TD : 90/55x menit
 Respon nyeri : ……………………… ……………………… ………………………………………………………………………………………
 BB : ……………………… TB : ……………………… LLA : ……………………… LK : ………………………

b. Kulit
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

c. Kepala
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

d. Mata
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
e. Telinga
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

f. Hidung
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

g. Mulut
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

h. Leher
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

i. Dada
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

j. Payudara
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

k. Paru-paru
Ronki di semua lapang paru
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

l. Jantung
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

m. Abdomen
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

n. Genetalia
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

o. Punggung
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

p. Anus dan rectum

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

q. Musculoskeletal
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

r. Neurology
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

XII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG

    Hasil     Nilai referensi

    Tingkat glukosa darah (mmol / L)     13.9     3.9-7.0

    Hemoglobin A 1c (%)     9.2     <7

    Protein C-reaktif (mg / L)     43.1     <5

    Leukosit (x10 9 / L)     18.3     6.0-16.0

    Tingkat protein total (g / L)     45     55-80

    pH     7.330     7.35-7.45

    pCO 2 (kPa)     5.3     4.66-6.60

    pO 2 (kPa)     7.4     10.70-12.70

    Bikarbonat (mmol / L)     21.2     21-26

    Natrium (mmol / L)     135     134-143

    Klorida (mmol / L)     102     96-109

     Hasil     Nilai referensi

    Kalium (mmol / L)     4.5     3.5-6.0

    Magnesium (mmol / L)     0.75     0,65-1,03

    BUN (mmol / L)     5.4     1.8-6.0

    Trigliserida (mmol / L)     1.98     <1.7

    Kolesterol (mmol / L)     4.8     <4.7

    HDL (mmol / L)     1.06     > 1

    LDL (mmol / L)     2.83     <3

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

XIII. INFORMASI LAIN

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

XIV. ANALISA DATA

No Data Penunjang Etiologi Masalah Keperawatan /

Kolaboratif
1 Ds: Dispnea Hambatan Upaya Pola Napas Tidak efektif (D. 0006)
 Do: Napas

- Penggunaan otot bantu

pernafasan
- Takipnea

2 Ds: Dispnea Perubahan Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)

merman alveolus-
Do:
kapiler
- Pco2 menurun 4,43 kPa (4,7-
6,0 kPa)
- Po2 menurun 5,20 kPa (10-13
kPa)
- pH menurun 7,33 (7,35)
- Adanya Ronchi
- Sianosis
- Gelisah
- Pola napas cepat
- Kesadaran menurun

3 Ds: Dispnea Sekresi yang Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

tertahan (D.0001)
Do:

- Ronchi
- Gelisah
- Sianosis
- Pola napas berubah
- Frekuensi napas berubah

XV. PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan Pertukaran Gas (D.0003) b/d Perubahan membran alveolus-kapiler

2. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif (D.0001) b/d Sekresi yang tertahan
3. Pola Napas Tidak efektif (D. 0006) b/d Hambatan Upaya Napas

XVI. ASUHAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No. SDKI SLKI SIKI

1. Gangguan Pertukaran Gas Pertukaran Gas (L.01003) : Terapi Oksigen (1.01026) :
(D.0003) b/d Perubahan
- Tingkat kesadaran
 membran alveolus-kapiler meningkat (5) Observasi:
- Dispnea menurun (5)
- Monitor kecepatan aliran
- Bunyi napas tambahan
oksigen
menurun (5)
- Monitor posisi alat terapi
- Gelisah (5)
oksigen
- Pco2 membaik (5)
- Monitor aliran oksigen
- Po2 membaik (5)
secara periodic dan
- pH arteri membaik (5)
pastikan fraksi yang
- Sianosis membaik (5)
diberikan cukup
- Pola Napas membaik (5)
- Monitor efektifitas terapi
oksigen
- Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
Terapeutik:

- Nersihkan secret pada

mulut, hidung dan trakea,
jika perlu
- Pertahankan kepatenan
jalan napas
- Siapkan dan atur
peralatan pemberian
terapi oksigen
Kolaborasi:

- Kolaborasi penentuan
dosis oksigen

2. Bersihan Jalan Napas Tidak Bersihan Jalan Napas (L.
Efektif (D.0001) b/d Sekresi 01001) :
yang tertahan
- Produksi Sputum menurun
(5)
- Dispnea menurun (5)
- Sianosis menurun (5)
- Gelisah menurun (5)
- Frekuensi Napas membaik
(5)
- Pola Napas membaik (5)
Manajemen Jalan Napas (1.
01011)
Observasi:
- Monitor Pola Napas
- Monitor Bunyi Napas
tambahan
- Monitor Sputum
Terapeutik:
- Pertahankan kepatenan
jalan napas dengan head-
thilt dan chin-lift

3. Pola Napas Tidak efektif (D. Pola Napas (L. 01004):
0006) b/d Hambatan Upaya
- Dispnea menurun (5)
Napas
- Penggunaan otot bantu
napas menurun (5)
- Frekuensi napas membaik
(5)
- Posisikan semi-flower
dan flower
- Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
- Lakukan penghisapan
lender kurang dari 15
detik
- Berikan oksigen, jika
perlu
Edukasi:
- Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
terkontraindikasi
Pemantauan Respirasi (1.
01014):
Observasi:
- Monitor frekuensi, irama,
upaya dan kedalaman
napas
- Monitor pola napas
- Monitor adanya produksi
sputum
- Monitor adanya
sumbatan jalan napas
- Auskultasi bunyi napas
Terapeutik :
- Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
- dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi:
- Jelaskan maksud dan
tujuan pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu